LABORATORIO (2): ANALISIS DE ORINA EN NIÑOS.

La infección del tracto urinario (ITU) se produce en el 5% de los lactantes y niños pequeños con fiebre sin foco. En poblaciones seleccionadas, como las niñas con fiebre > 39C, la prevalencia de la infección del tracto urinario es tan alta como 30%. La detección temprana puede ser importante en este grupo de edad para detectar anomalías del tracto urinario, para evitar los riesgos de sepsis urinaria y posiblemente prevenir las secuelas tardías de cicatrices renales, incluyendo la hipertensión y la insuficiencia renal crónica.

• Gorelick MG. Clinical decision rule to identify febrile Young girls at risk for urinary tract infection. Arch Pediatr Adolesc Med 2000; 154:386-90.

La infección urinaria es un problema clínico común en lactantes y niños pequeños. El cultivo de orina es el estándar de oro para el diagnóstico de infección del tracto urinario, y las muestras se obtienen habitualmente mediante sonda vesical.
Los cultivos de orina positivos para la infección, debido a la contaminación de la muestra, pueden conducir a un tratamiento antibiótico y estudios diagnósticos innecesarios.
Las pruebas diagnósticas de ITU se basan fundamentalmente en el examen de la orina con reactivos o su observación al microscopio.

• Ochoa Sangrador C. Utilidad de los distintos parámetros del perfil urinario en el diagnóstico de infección urinaria. An Pediatr (Barc). 2007; 67(5):450-60.  

Las pruebas rápidas de orina, como la microscopía, para bacterias y glóbulos blancos, y tiras reactivas, se utilizan a menudo en los niños que están enfermos para orientar el diagnóstico precoz y el tratamiento de la infección del tracto urinario.
Existe un dilema para establecer si estas pruebas son suficientemente sensibles, para evitar el cultivo de orina, en niños con resultados negativos de estas pruebas y para comparar la precisión de las tiras reactivas, con los resultados del examen al microscopio.
El estándar de oro para el diagnóstico de infección del tracto urinario es el crecimiento de bacterias patógenas en un cultivo de orina. Sin embargo, el diagnóstico se complica por la contaminación de bacterias fecales que colonizan el área perineal y la uretra distal.  

ANÁLISIS DE ORINA
Consideraciones generales

Las pruebas diagnósticas para ITU u otras patologías, se basan fundamentalmente en el examen de la orina con reactivos o su observación al microscopio.
El método más empleado es la impregnación con orina de una serie de reactivos secos dispuestos a lo largo de una tira, que reaccionan cambiando de color, en función de la existencia o ausencia de distintos componentes: leucocitos (esterasa leucocitaria), nitritos, sangre y proteínas. Tiras reactivas de orina se utilizan a menudo como una alternativa a la microscopía, aunque el rendimiento diagnóstico de las tiras reactivas a diferentes edades no se ha establecido sistemáticamente.

Los nitritos se producen cuando las bacterias reducen los nitratos urinarios a nitritos, en general por enterobacterias (enzima nitrito reductasa).
La esterasa leucocitaria: detecta leucocitos lisados o intactos.
El examen microscópico en determinados lugares, es menos utilizado, porque consume más tiempo y requiere la disponibilidad de instrumental y adiestramiento adecuados; consiste en la identificación de leucocitos o bacterias en la orina. 

Microscopio:

Para examinar los componentes sólidos de la orina, es necesario elaborar el llamado sedimento urinario, centrifugando una porción de la orina extraída para que se formen dos partes separadas (líquida y sólida), descartando el líquido sobrante. Luego se coloca una gota del sedimento en el portaobjetos del microscopio y se examina con una ampliación de 100 a 400 veces para ver el tipo y aspecto de las células del sedimento. La orina normal contiene muy pocos glóbulos rojos y blancos y ninguna o sólo unas pocas bacterias. También se encuentran células exfoliadas de los riñones y el revestimiento de la mucosa de las vías urinarias derivadas, conocidas como epitelios planos y células uroteliales.
Si hay demasiados glóbulos rojos en la orina (valor normal: < 5 células/µl), se denomina  hematuria. La coloración roja de la orina ya orienta a una hematuria.
Se evalúa principalmente el aspecto de los eritrocitos de la hematuria, porque orienta hacia la naturaleza de la enfermedad subyacente. Por lo tanto, los cambios patológicos en los eritrocitos se utilizan principalmente en las enfermedades de los glomérulos renales (enfermedad glomerular). Los glóbulos rojos en la orina de aspecto poco destacado indican en cambio una enfermedad derivada las vías urinarias, tumores o lesiones. De todas maneras, la causa de la hematuria debe ser investigada cuidadosamente.

El aumento en la incidencia de los  leucocitos (valor normal: menos de  5 células/µl) en la orina indica una infección del riñón o del tracto urinario. En este caso, se realiza un análisis microbiológico de orina para determinar el agente patógeno. En el cáncer, también puede ser elevado el número de leucocitos.
En la revisión de Whiting et al. se incluyeron 39 trabajos,  que han evaluado la piuria, la bacteriuria o combinaciones de ambos. En la tabla se presentan los indicadores de validez de los mejores parámetros o combinaciones de parámetros.    

• Whiting P,  et al. Clinical and cost-effectiveness of tests for the diagnosis and evaluation of urinary tract infection (UTI) in children: a systematic review and economic model. Health Technol Assess 2006; 10.

Los resultados de la presencia de piuria eran similares a los observados con la estearasa leucocitaria en la tira reactiva, por lo tanto, su contribución diagnóstica era también limitada. En el escenario del lactante febril, la piuria incrementaría la probabilidad de ITU desde un 5 % hasta un 23,7 % y su ausencia la reduciría hasta un 1,4 %.      
La esterasa leucocitaria es una enzima presente en los glóbulos blancos que están casi siempre presente cuando la orina está infectada. Sin embargo, esta prueba no es específica, ya que la piuria puede estar presente como resultado de otras causas de fiebre o en respuesta a agentes anti-inflamatorios no esteroideos, como el ibuprofeno frecuentemente administrados a  lactantes febriles. La prueba de LE puede ser positivo incluso si los leucocitos han sido lisados y no son visibles en la microscopía. Esta prueba es, por lo tanto sensible pero no específica.
Las tiras reactivas para el diagnostico de ITU, son mas efectivas en niños mayores de 2 años que para los menores.  

• R Mori. Diagnostic performance of urine dipstick testing in children with suspected  UTI: a systematic review of relationship with age and comparison with microscopy. Acta Pædiatrica 2010; 99, :581–584.
• Stamm WE. Measurement of pyuria and its relation to bacteriuria. Am J Med 1983; 75:53–8
• Hoberman A. et al. Pyuria and bacteriuria in urine specimens obtained by catheter from young children with fever. J Pediatr 1994; 124:513–9.

Con respecto a la centrifugación de las muestras de orina, se encontró que las orinas sin centrifugar ofrecían mejores resultados que las centrifugadas. Este hallazgo también se evidenció en otras revisiones sistemáticas previas.    
En los últimos años se ha mencionado en la literatura el estudio de orina no centrifugada,  observada en un hemocitómetro (cubeta de Neubauer) , esto se denominó orina mejorada y un recuento de 10 leucocitos por μl,  tiene una sensibilidad de 91.2% y una especificidad de 96,5% en predecir un urocultivo positivo.  

• Hoberman A, Wald ER, Penchansky L, Reynolds EA, Young S. Enhanced urinalysis as a screening test for urinary tract infection. Pediatrics 1993; 91:1196–9.

Los frotis se consideraron positivos cuando las bacterias fueron vistas en cualquiera de los 10 campos de inmersión en aceite.

• Hoberman A. Is urine culture necessary to rule out urinary tract infection in young febrile children?Pediatric Infectious Disease Journal 1996;15:304-309.

¿Se puede diagnosticar una ITU con el sedimento de orina? 

Debido a que los resultados del cultivo de orina no están disponibles durante al menos 24 horas, hay un interés considerable en las pruebas que puedan predecir los resultados del cultivo de orina, y permitir iniciar el tratamiento presuntivo en la primer consulta.  
Con el sedimento estándar de orina un tercio de las  ITU podrían haber sido no detectadas, a causa de la ausencia de piuria. Cerca del 50 % de los análisis de orina positivos (>5 leucocitos por campo) fueron falsos positivos, los cuales resultan en tratamientos innecesarios.

• Dar -Shong L. Comparison of hemocytometer leukocyte counts and standard urinalyses for predicting urinary tract infections in febrile infants. Pediatric Infectious Disease Journal. 2000;19 (3): 223-227.

El análisis de orina (sedimento) no puede sustituir el cultivo de orina, para diagnosticar la presencia  de una infección del tracto urinario, tiene que ser utilizado en conjunción con el cultivo.   
El análisis de orina se puede realizar en cualquier muestra, incluyendo uno recogido de una bolsa aplicada en el perineo.
Sin embargo, la muestra debe ser fresca (<1hora después de la micción con el mantenimiento a temperatura ambiente o <4 horas después de la micción con refrigeración), para asegurar la sensibilidad y especificidad del análisis de orina.
Los cultivos de las muestras de orina recogidas en una bolsa aplicada en el perineo tiene una inaceptablemente alta tasa de falsos positivos y sólo son válidos cuando muestran  resultados negativos.      

Un cultivo “positivo” resultado de una muestra tomada con bolsa colectora, no puede ser usado para documentar una ITU.

Con una prevalencia de IU del 5% y una alta tasa de resultados falsos positivos (especificidad: ~63%), un resultado de cultivo  'positivo' para la orina recolectada en una bolsa sería un resultado falso-positivo 88 % de las veces.

• AAP-SUBCOMMITTEE ON URINARY TRACT INFECTION. Urinary Tract Infection: Clinical Practice Guideline for the Diagnosis and Management of the Initial UTI in Febrile Infants and Children 2 to 24 Months. Pediatrics; 2011; 128:595–610.

Infección del tracto urinario (ITU) es la causa número uno de infecciones bacterianas severa (IBS) en niños pequeños febriles. Los uropatógenos típicos incluyen Escherichia coli, Klebsiella pneumoniae, y miembros de la Enterobacter, Citrobacter y Pseudomonas. La prevalencia de la IU en niños febriles edades de 2 meses a 2 años  sin una fuente obvia de fiebre es de aproximadamente 5%. Esta prevalencia aumenta al 8% en las niñas de 1-2 años de edad, y se declina a 2% en los niños en este grupo de edad. Es importante tener la tipificación del germen, ya que las infecciones causadas por otros germenes distintos a E. Coli, son consideradas IU atípicas porque tienen mas asociaciones con malformaciones de la via urinaria, y su manejo es diferente. 

• S Friedman. Clinical and laboratory characteristics of non-E coli urinary tract infections. Arch Dis Child; 2006;91;845-846.

UROCULTIVO:

Diagnostico: La definición clásica de infección urinaria es la que considera una recuento de > 100.000 UFC  / ml  en una muestra de orina tomada al acecho. Esta definición se basa en estudios de la década de 1950, en mujeres embarazadas y no embarazadas adultas.
Trabajos actuales muestran que con estas pautas no se diagnosticarían el 50% de pacientes con IU verdaderas (aislamiento de bacterias por punción suprapubica), clasificándose a este grupo de pacientes  como no infectados - (Stamm W -   N Engl J Med 1982; 307:563-8)
El mismo autor, sugiere, que la presencia de síntomas, y  un recuento de colonias de 100  ó más  bacterias/ml  de orina  debería considerarse significativa. Este criterio para infección tendría una sensibilidad del 94%, con una especificidad del 85% y un valor predictivo de 0.88.
Una infección urinaria se puede diagnosticar cuando tan pocos como 10² unidades formadoras de colonias de bacterias por mililitro (UFC / ml) formando se encuentran en un paciente sintomático.  

La bacteriuria asintomática se refiere a más de 10⁵ ufc/ml en un paciente sin quejas consistentes con una infección del tracto urinario (Norden y Kass, 1968. Stamm et al, 1982). Por último, el 'síndrome uretral' es un término que se ha atribuido a los pacientes con la frecuencia urinaria, urgencia, disuria, malestar suprapúbico, dificultades de evacuación, y piuria (glóbulos blancos en la orina), pero en ausencia de patología orgánica (por ejemplo, cultivos de orina negativos) (Maskell, 1974; Maskell, Pead, y Allen, 1979).

La clave para distinguir una ITU verdadera, de una bacteriuria asintomática es la presencia de piuria.  (Pediatrics 2011; 128:595–610).

Aunque mas de un 7% de los niños con ITU, pueden presentarse sin reacción inflamatoria (piuria)

• David D. Rahn.  Urinary Tract Infections: Contemporary Management. Urol Nurs. 2008; 28(5):333-341.

En los niños pequeños, la orina a menudo obtiene mediante un catéter, y 10.000 UFC / ml a menudo ha sido considerado como el punto de corte para la definición de la IU. Sin embargo, en un estudio reciente de niños febriles, Hoberman et al.  señaló que una alta proporción (65%) de los cultivos con recuentos de colonias entre 10.000 y 49000 crecieron microorganismos mixtos o grampositivos sugerente de contaminación.

• ZorC, JJ. Diagnosis and Management of Pediatric Urinary Tract Infections. CLINICAL MICROBIOLOGY REVIEWS, Apr. 2005, p. 417–422.

No existe una prueba rápida de orina lo suficientemente sensible para identificar a todos los niños con infección del tracto urinaria, para omitir un cultivo de orina.  
La detección de bacteriuria por microscopia con tinción de Gram es la mejor prueba y, si está disponible a nivel local e informada rápidamente, es la única prueba que podría hacerse para orientar el tratamiento empírico con antibióticos en niños.
La medición del recuento de glóbulos blancos en la orina mediante el uso de microscopía no es mejor que la  tira reactiva y debería abandonarse. Una tira reactiva debe interpretarse como positiva, si la esterasa leucocitaria, o  los nitritos  son positivos. 

•  Gabrielle J Williams. Absolute and relative accuracy of rapid urine tests for urinary tract infection in children: a meta-analysis. Lancet Infect Dis; 2010; 10: 240–50.

Sistemas automatizados de análisis de orina

Se han recomendado variados umbrales de LEUCOCITOS para el diagnostico presuntivo de infección del tracto urinario (IU) entre lactantes jóvenes.

Estos umbrales no han sido estudiados con nuevos sistemas automatizados de análisis de orina que analizan la orina no centrifugada que podría esta influenciada por la concentración de la orina.

La concentración de la orina debe ser incorporada en la interpretación del análisis de orina microcoscópico automatizado en niños pequeños.

Para el diagnóstico presuntivo de IU se recomienda umbrales de piuria de

3 Gb/campo de gran aumento, en orina diluida y

6 GB/campo de gran aumento en orina concentrada.

DILUIDA: densidad <1015

CONCENTRADA: densidad  ≥ 1015

• Chaudhari P. Urine concentración for identiflying UTI in infnts.  Pediatrics 2016. 138,5:e20162370·         
• Chaudhari P. The Importance of Urine Concentration on the Diagnostic Performance of the Urinalysis for Pediatric Urinary Tract Infection. Ann Emerg Med. 2017 Jul; 70(1):63-71.e8.