Dr. Juan Carlos Iannicelli
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1283 visitas Publicada: 12/29/15

ANTIEMETICOS EN GASTROENTERITIS AGUDA EN NIÑOS.

Uso de ondansetron oral.

La gastroenteritis aguda es una enfermedad común de la infancia que da cuenta de más de 1,5 millones de consultas ambulatorias en los Estados Unidos cada año y el 13% de las hospitalizaciones en niños menores de 5 años.

En los niños menores de 5 años, la gastroenteritis aguda se produce de 1 a 2 veces al año y condiciona de 2 a 3 millones de visitas al médico y 220.000 hospitalizaciones por año.

La diarrea y la deshidratación son causas comunes de muerte en los países en desarrollo.
La prevención de la deshidratación es la piedra angular del tratamiento de gastroenteritis en niños. Los niños, con mínima o ninguna deshidratación, deben ser alentados a seguir su dieta habitual además de beber suficientes líquidos. El vómito dificulta la ingesta de líquidos, e interfiere con la prevención de la deshidratación durante la gastroenteritis aguda.

El vómito es un síntoma común en los niños con gastroenteritis, sobre todo la de origen viral, pero su tratamiento sigue siendo controvertido.


La gastroenteritis aguda representa millones de muertes cada año en los niños pequeños, sobre todo en las comunidades en desarrollo. En los países desarrollados es una razón común para  concurrir a los consultorios de práctica general, o de emergencia, y para el ingreso en el hospital. La deshidratación, que puede estar asociada con trastornos electrolíticos y acidosis metabólica, es la complicación más frecuente y peligrosa. 
El manejo óptimo con los líquidos orales o intravenosos reduce al mínimo el riesgo de deshidratación y sus resultados adversos.
No se recomienda el uso rutinario de antibióticos, agentes antidiarreicos y antieméticos ya que  puede causar daño. La prevención es la clave para controlar la gastroenteritis, y recientemente la vacunas contra el rotavirus altamente eficaz, tendrá un efecto importante en la salud pública.

DEFINICIÓN

La gastroenteritis aguda se define generalmente como una disminución de la consistencia de las heces (suelto o líquido) y / o un aumento en la frecuencia de las evacuaciones (típicamente > 3 en 24 horas), con o sin fiebre o vómitos; sin embargo, un cambio en la consistencia de las heces en comparación anterior consistencia de las heces es más indicativo de la diarrea que el número de heces, particularmente en los primeros meses de vida. La diarrea aguda dura normalmente < 7 días y no > 14 días.
La incidencia de la diarrea varía de 0,5 a 2 episodios por niño por año en niños Europa. La gastroenteritis es una de las principales razones para la hospitalización en < 5 años de edad. El rotavirus es el agente más frecuente; sin embargo, el norovirus se está convirtiendo en la principal causa de GEA, en los países con alta cobertura de la vacuna contra el rotavirus.
El agente bacteriano más común son Campylobacter o Salmonella, según el país. Las infecciones intestinales son una causa importante de infecciones nosocomiales.

En el Reino Unido la gastroenteritis atribuible a virus o bacterias, ocurre a un ritmo de 1,2 infecciones por persona por año y es más común en el otoño e invierno.

El vómito es una manifestación común de gastroenteritis aguda en niños y adolescentes. Cuando no se trata puede ser un obstáculo para la terapia de rehidratación oral, que es la piedra angular en el tratamiento de la gastroenteritis aguda. El tratamiento de los vómitos en los niños puede ser problemático y el uso de antieméticos sigue siendo un tema controvertido. Ha habido preocupaciones sobre los niveles aparentemente inadmisibles de efectos secundarios como sedación y reacciones extrapiramidales, que se asocian con algunos de la generación anterior de antieméticos.

Aunque el mecanismo exacto de la emesis no se conoce, se ha propuesto que la causa de la emesis en la gastroenteritis aguda se produce debido al daño viral o por bacterias, a la mucosa intestinal. Esto conduce a la liberación de serotonina por las células enterocromafines del intestino, que se unen a los receptores 5-HT3 en el intestino para provocar una respuesta emética.

 

¿Cuál es el antiemético más recomendable en la gastroenteritis aguda en niños?
Los efectos de los antieméticos, dexametasona, dimenhidrinato, granisetrón y metoclopramida  se han estudiado utilizando un enfoque meta-analítico. Estos análisis indican que no hay evidencia para apoyar el uso de la dexametasona o la metoclopramida y sólo hay evidencia limitada de que granisetrón o dimenhidrinato para frenar los vómitos.

Sin embargo un estudio randomizado a doble ciego, publicado después de los meta-análisis anteriores, confirmó que en comparación con el placebo, el dimenhidrinato oral (Dramamine®) no afectó la frecuencia de los vómitos en los niños de 1 a 12 años de edad con la edad.
 

Todos los antagonistas 5-HT3 son antieméticos, utilizados en la prevención y tratamiento de náuseas y vómitos. Ellos son particularmente eficaces en el control de las náuseas y los vómitos producidos por la quimioterapia del cáncer y se consideran el estándar de oro para este propósito.
Cuando se administra por vía oral, se absorbe rápidamente por el tracto gastrointestinal,  alcanzando las concentraciones plasmáticas máximas después de sólo 1 h a 2 h. La vida media de eliminación terminal del ondansetrón es aproximadamente 2 - 4 h.

El ondansetrón es seguro y eficaz en la prevención de náuseas y vómitos por quimioterapia y la radiación inducida, así como vómitos en pacientes postoperatorios. Cuando se utiliza para la gastroenteritis en lactantes y niños, el efecto secundario más común es la diarrea, que suele ser bastante leve y autolimitada.
En un meta-análisis publicado en 2008, dos estudios evaluaron la metoclopramida como tratamiento para los vómitos asociados con la gastroenteritis en 96 niños hospitalizados. Un estudio encontró que la metoclopramida era más eficaz que el placebo para reducir los síntomas de las náuseas y los vómitos. No se informaron eventos adversos. El segundo estudio encontró que la metoclopramida no redujo los episodios eméticos en relación con placebo. Y se reportaron efectos adversos en pacientes que recibieron metoclopramida, incluyendo somnolencia, tos, y temblor

En otro estudio (Freedman – NEJM 2006), donde se evaluó la eficacia del ondansetron para evitar los vómitos en niños con gastroenteritis, asistidos en departamentos de emergencia, se vio que una sola dosis de ondansetrón, mejora el éxito de rehidratación oral en niños deshidratados con gastroenteritis. La dosis oral fue bien tolerada y resultó en una reducción de más del 50%, en los niños que vomitan durante la rehidratación oral, y en los tratados con líquidos intravenosos. 

Una dosis oral única de ondansetrón, dada antes de comenzar la rehidratación oral  a los niños.
Los fallos de la RO fueron significativamente menores en los niños que recibieron ondansetron comparados con los que recibieron placebo (31% vs 62%; P < .001). Aproximadamente la mitad de los niños que recibieron ondansetron necesitaron hidratación intravenosa, comparado con los que recibieron placebo. El consumo de la solución rehidratante fue significativamente mayor en el grupo de ondansetron (645 ml vs. 554 ml). Ellos mostraron mayor rehidratación, menor número de episodios de vómitos, y mayor satisfacción de los padres.

Si bien los comprimidos de 8mg, de ondansetron, no son económicos (10 comp. aproximadamente 600 -700 $) al ser efectivo con una sola dosis, su uso en una sala de emergencia sería muy útil, en niños con vómitos persistentes que dificultan o impiden la rehidratación oral, condicionando la hospitalización para una hidratación intravenosa.

Una dosificación razonable, por vía oral seria basada en el peso de los lactantes y niños, sería la siguiente.

DANTENK 8 mg comprimidos.
CETRON 8 mg
Ondansetrón. Antagonista selectivo de los receptores 5-HT3. 

 

Sólo la Sociedad Pediátrica Canadiense, ha recomendado el tratamiento con ondansetrón oral, en una dosis única, se considera en los niños de 6 meses a 12 años de edad con vómitos relacionados con gastroenteritis aguda, y que tienen leve a moderada deshidratación, o que han fracasado la terapia de rehidratación oral.

La sociedad Europea de gastroenterologia, hepatologia y nutrición Infantil (ESPGHAN) en sus guias sobre manejo de la gastroenteritis en niños, del año 2014, menciona:  'Ondansetrón, a las dosis utilizadas en los estudios disponibles y administrados por vía oral o intravenosa, puede ser eficaz en niños con vómitos relacionados con gastroenteritis'.