Dr. Juan Carlos Iannicelli
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165 visitas Publicada: 12/08/13

VACUNA PERTUSSIS ACELULAR VS. CELULAS ENTERAS

Resurgimiento de la tos ferina.

INTRODUCCIÓN:

Las vacunas pertussis acelulares en la infancia, fueron autorizadas y aplicadas en los EE.UU. en la década de 1990, en un esfuerzo por mejorar el perfil de seguridad de las vacunas de células enteras. Sin embargo, la disminución de la inmunidad de las vacunas acelulares, puede acarrear el reciente resurgimiento de la tos ferina, resaltando la necesidad de considerar nuevas estrategias de prevención.

La incidencia de la tos ferina ha aumentado en los EE.UU. desde la década de 1980, a pesar de las altas tasas de vacunación de los niños, contra la enfermedad. 
La  evidencia actual confirma que esta enfermedad continúa causando muertes en neonatos vulnerables y lactantes con esquemas  de  vacunación  incompletos.    

Un estudio publicado en  abril 2013 en la revista Pediatrics, ha determinado cuánto tiempo dura la inmunidad a la tos ferina, en los niños que recibe su quinta dosis de difteria,  tétanos y tos ferina acelular (DTaP) a la edad de 4 a 6 años. 
En este estudio, se evaluó el riesgo de tos ferina en adolescentes de 10 a 17 años de edad,  durante un brote de tos ferina reciente. Los vacunados contra la tos ferina, con vacunas de células enteras, dadas en la infancia tuvieron más protección,  que los vacunados con pertussis acelular.
Los beneficios de las vacunas pertussis de células enteras, en cuanto a una protección más duradera de la enfermedad, deben ser sopesados contra sus problemas de seguridad.
El diseño de una estrategia óptima para la protección contra la tos ferina es probable que sea compleja.  

El Centro  para el Control y Prevención de Enfermedades (CDC),  identificó un aumento en la incidencia de la tos ferina en los niños de los 6 años después de recibir la quinta dosis de DTaP, lo cual sugiere que inmunidad se había desvanecido.

La incidencia de la tos ferina en niños y niñas de 7 a 10 años en determinadas regiones de EE.UU.  aumentó más de seis veces entre 2007 y 2010. Estudios recientes, sugieren que la protección  del esquema DTaP, comienza a disminuir después de la vacunación, lo que ayuda a explicar la creciente incidencia de la tos ferina en niños y niñas de 7 a 10 años, que anteriormente tenían un bajo riesgo de enfermedad, presumiblemente debido a que estaban inmunizados con vacunas a células enteras, en lugar de la vacuna contra la tos ferina acelular, actualmente en uso

Debido a que, aún no están disponibles nuevas vacunas, es importante mantener las altas tasas de inmunización con las vacunas existentes para proteger a las poblaciones vulnerables.

La tos ferina es una enfermedad respiratoria altamente contagiosa causada por la bacteria patógena Bordetella pertussis. Las tasas de tos ferina en los Estados Unidos han ido en aumento y llegaron a un pico de 42.000 casos en 2012.
Varias explicaciones se han propuesto para este fenómeno, que incluyen: la mejora de la vigilancia, la disminución de la inmunidad, la evolución bacteriana, y el uso de vacunas  menos efectivas.
Aunque el resurgimiento tos ferina no se comprende completamente, se sugiere que la actual vacuna acelular (aP) contra la tos ferina, no previenen la colonización y la transmisión.   
Las vacunas acelulares y de células enteras  inducen respuestas humorales significativas y tienen una excelente eficacia inicial.
Sin embargo, no hay una correlación directa o absoluta, identificada entre los anticuerpos, la inmunidad protectora, y los efectores de la inmunidad a largo plazo, los cuales son probablemente, diferentes de los asociados a la protección a corto plazo.   
La infección por B. Pertussis, y las vacunas de células enteras, inducen fuertes respuestas inmune celulares, pero una respuesta celular relativamente disminuida, a las vacunas acelulares podrían llevar al aumento de la susceptibilidad a la infección, ya que los anticuerpos disminuyen o retrasan el aclaramiento de bacterias si se produce la infección.

Para probar esta hipótesis se realizó un estudio en animales Warfel (PNAS), fueron vacunados babuinos (primates) lactantes a los 2, 4 y 6 meses de edad con aP,  o vacuna de células enteras (wP) y luego “infectados con B Pertussis” a los 7 meses.
En animales vacunados con wP, la colonización inicial fue similar al de los animales vacunados con aP, pero la infección después de 18d mejora significativamente más rápido, que los animales no vacunados previamente o vacunados  con aP.    

Animales vacunados con aP y luego infectados, en contacto con otros no vacunados, mostraron que los animales sanos no vacunados previamente, se infectaron por transmisión de sus compañeros de jaula vacunados-aP.

En consonancia con esta idea, varios estudios observacionales recientes, concluyeron que los niños sensibilizados con vacuna aP, tenían un riesgo, dos a cinco veces mayor de diagnóstico de tos ferina, en comparación con los niños con sensibilizados con wP.
Los resultados en primates no humanos muestran, que los animales vacunados con wP  eliminaron la infección, dos veces más rápido  que los animales vacunados con  aP.    
Sin embargo, ninguna vacuna era capaz de prevenir la colonización, como la inmunidad de una infección previa.

La vacunación con células enteras indujo un aclaramiento de la infección, más rápido en comparación con los animales no vacunados previamente o vacunados con aP.

Actualmente contamos con una población infantil que se vacunó con aP, la cual muestra una caída de la inmunidad temprana, por lo tanto existe una gran población de adolescentes y adultos susceptibles que actúan como transmisores, siendo una fuente de contagio para los grupos etareos mas vulnerables, que son los menores de 3-4 meses que no han recibido vacunas pertussis, y tampoco tienen anticuerpos maternos que los protejan en esa etapa.

¿Cuánto dura la inmunidad conferida por: la enfermedad, la vacuna wP y la aP?

Las estimaciones actuales de la duración de inmunidad  de la infección natural, oscilan entre 7 a 20 años.

Las estimaciones de la duración de la inmunidad adquirida después de la vacunación por wP, tiene un rango de 4 a 12 años.

Además del estudio mencionado anteriormente Pediatrics (2013) que mostro la diferencia entre  ambas vacunas en una población de adolescentes.

Otros estudios muestran que, mientras que en los niños de 18m a 4a de edad, la tasa de incidencia de la tos ferina fue mayor en los vacunados con la vacuna aP que en los vacunados con células enteras, pero no hubo diferencia en la tasa de incidencia en niños menores de 18 meses de edad. Esto puede sugerir una mayor duración de la inmunidad protectora adquirida por la vacunación de células enteras que por la vacunación aP.


Estudios de cohortes y de casos y controles recientes, concluyeron que 5 años después de la quinta dosis aP, los niños tienen 4 a 15 veces más probabilidades de contraer la tos ferina, en comparación con el primer año post-vacuna,  reflejando una disminución de la inmunidad aP.

Nuevas estrategias.

Dirigidas a los neonatos y  lactantes menores, que no están protegidos por la vacunación, ni por anticuerpos maternos pasivos.

Las estrategias recomendadas actualmente son:

1- aplicación de la vacuna por parte de las autoridades de salud en un grupo definido de riesgo – adolescente., 
2- vacunación de individuos  en  contacto  con menores de 12 meses y mujeres antes del embarazo o,
3- en el posparto inmediato, madre y convivientes del RN, (Estrategia capullo). 

La estrategia capullo para tos ferina consiste en vacunar con Tdap: mujeres, sus parejas y otros contactos cercanos de los niños pequeños. Se ha recomendado por el Comité Asesor sobre Prácticas de Inmunización en los EE.UU. y muchas otras autoridades de salud en diferentes países, como una potencial estrategia útil para disminuir el impacto de la enfermedad. Si se implementa correctamente, la estrategia capullo se ha estimado que reduce en un 70% los casos de tos ferina en los niños pequeños.

Otras estrategias más novedosas, en estudio:

Se ha desarrollado una novedosa vacuna de administración intranasal, con  características favorables, en modelos animales - una vacuna viva atenuada con tres toxinas desactivadas o eliminadas genéticamente.

La respuesta inmune, de las vacunas vivas atenuadas podría reflejar más estrechamente la inmunidad resultante de la infección natural, incluyendo el desarrollo de la inmunidad de la mucosa mediada por IgA.

Incluso la infección natural, sin embargo, no confiere inmunidad de por vida. Una inmunidad duradera y  la capacidad de interrumpir la transmisión, no sólo para proteger contra la enfermedad grave o sintomática, deben ser objetivos del desarrollo y la evaluación de nuevas vacunas.

Aunque los ensayos clínicos recientes han demostrado los beneficios potenciales de la vacunación en recién nacidos con vacunas monovalentes o pertussis acelulares combinadas, ninguna vacuna todavía está aprobada para este grupo de edad.

En el estudio de Ulloa-Gutiérrez (2009), se describen los resultados de un ensayo clínico prospectivo en el que se administró la inmunización neonatal con la vacuna contra la tos ferina acelular  entre 2 y 5 días de vida. La vacuna demostró ser segura, bien tolerada e inmunogénica, sin embargo, se observaron disminución de la respuestas de anticuerpos, predominantemente para Haemophilus influenzae tipo b.

Hallazgos recientes han demostrado el sistema inmunitario neonatal no es inmaduro sino más bien adaptado específicamente para la vida postnatal temprana.  

Recientes ensayos de vacunas pertussis acelular neonatal y  neumocócica conjugadas han demostrado que, una dosis al nacimiento de la tos ferina acelular y / o vacuna neumocócica, en muestras de dimensiones limitadas, son bien toleradas e inmunogénicas, pero que han identificado interferencias de la vacuna como un tema fundamental a investigar.

La inmunización neonatal puede ser unas estrategias preventivas bien toleradas y efectivas contra patógenos tempranos. La investigación para comprender mejor cómo se provocan respuestas a las vacunas neonatales e identificar formulaciones óptimas; puede ampliar las enfermedades prevenibles por vacunación neonatal, a la tos ferina, el rotavirus y, posiblemente, la gripe, reduciendo aún más la carga de morbilidad en este grupo vulnerable. Obstáculos para la vacunación neonatal incluyen problemas de seguridad, la demostración de eficacia de la vacuna tanto inmunológica como clínica, y la aceptación del público.   

Estudios en animales y humanos han proporcionado  una prueba más del potencial de la inmunización neonatal con la vacuna aP. La inmunización con la vacuna aP en ratones neonatos (de 1 semana de edad)  provoca  una respuesta tan fuerte, como en ratones mas grandes (3 semanas de edad).

Un estudio (Ped. 2003) en humanos sugiere que en la actualidad podría ser posible inducir protección temprana contra la tos ferina, ya que el 10% de los lactantes vacunados al nacer alcanzó un incremento de 4 veces en los niveles de anti Pertussis Toxina (anti-PT IgG) y una rápida y significativa inducción de anticuerpos, se observó después con la segunda dosis, en aquellos niños vacunados al nacer.

Es bien conocido que el sistema inmune es parcialmente inmaduro al nacer, resultando en una deficiencia de la inmunidad celular y humoral, la función de las células T esta disminuida, incluyendo  la  citotoxicidad mediadas por células T, y otras funciones más. Sin embargo,  las inmunizaciones neonatales generalmente no llevan a una rápida respuesta de anticuerpos, pero puede resultar en una eficiente memoria inmunológica, la cual actúa como base a futuras respuestas.

CONCLUSIÓN
A pesar de grandes progresos en la reducción de la morbilidad y lamortalidad infantil por la  tos ferina a través de la inmunización infantil universal, la enfermedad de la tos ferina en los niños  demasiado pequeños para estar completamente vacunado sigue siendo un problema de salud pública en todo el mundo.

Nuevas estrategias de vacunación están siendo consideradas para mejorar el control de la tos ferina en los primeros meses de vida. Problemas logísticos considerables, los altos costos y un impacto aún desconocido desafían estas estrategias de vacunación. Las opciones alternativas, además de adolescente o la inmunización de adultos incluyen la inmunización materna y neonatal.