Dr. Juan Carlos Iannicelli
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1761 visitas Publicada: 02/04/16

INFECCIÓN DEL TRACTO URINARIO EN NIÑOS.

ACTUALIZACIÓN 2016

INFECCIÓN DEL TRACTO URINARIO EN NIÑOS. ACTUALIZACIÓN 2016

A la edad de 6 años, el 2% de los varones y el 8% de las niñas habrán experimentado una infección del tracto urinario (ITU). La mayoría de las infecciones se producen durante los primeros 2 años de vida, con mayor frecuencia en varones durante los primeros 6 meses, y las niñas a partir de entonces. Las recurrencias se obervan entre un 12-25%. En un 20-30% de los niños con una primer ITU febril, el reflujo vesicoureteral (RVU) se encuentra, en la mitad de ellos (10-15%) con dilatación grado III-V. Con la Escherichia coli como patógeno predominante.

El reservorio de bacterias causantes de la ITU, es la flora bacteriana autóctona del intestino, la zona periuretral, y el espacio prepucial en los varones no circuncidados. Desde estos depósitos, las bacterias ascienden al tracto urinario hasta la vejiga, o los riñones.(IU baja o alta)

Por lo tanto es necesario diferenciar al grupo que presenta riesgo de complicaciones, del resto con bajo riesgo.

Ya en 2005, Blumenthal escribía: “Después de una única infección del tracto urinario, el riesgo de que un niño desarrolle insuficiencia renal crónica es insignificante, probablemente menos de uno en un millón. ¿Por qué, miles de niños son sometidos a investigaciones desagradables y radiación innecesaria para determinar si tienen reflujo vesicoureteral?

En  niños con infecciones del tracto urinario (ITU) a menudo se presentan considerables preguntas:
¿Es esto una simple infección de la vejiga o involucra a los riñones?
¿Cuáles son las posibilidades de ITU recurrentes?
¿Habrá secuelas permanentes de esta infección?

GENERALIDADES:

La infección del tracto urinario (ITU) es la infección bacteriana grave, más común en los niños pequeños. En aproximadamente el 10% a 15% de los casos, la ITU conduce a la cicatrización renal permanente. La cicatrización importante conduce a una reducción en la función renal y se ha asociado con hipertensión, preeclampsia, y la etapa final de la enfermedad renal; décadas más tarde.

La incidencia exacta de la enfermedad renal en etapa terminal, atribuible a la cicatrización renal secundaria a infecciones urinarias durante la infancia sigue siendo incierta, pero no sería frecuente.

El RVU es el hallazgo urológico más común en los niños, está presente en aproximadamente el 1% de los recién nacidos, y en el 30 a 45% de los niños con una IU. Grados leves de reflujo tienen una buena oportunidad de resolución espontánea con la edad, en más del 80% de los niños. Incluso los casos de reflujo de alto grado pueden resolver. Un estudio prospectivo con 115 lactantes con RVU grados III-V mostró que el RVU se resolvión espontáneamente en el 26% dentro de los 3 años del diagnostico.

La importancia del reflujo primario no obstructivo es dudosa desde que:

  1. La cicatriz renal aparece sin reflujo, y puede estar ausente en   pacientes con reflujo severo.
  2. El reflujo sin infección no parece ser la causa de la cicatrización o disminución del crecimiento renal o la tasa de filtración.
  3. El reflujo tiende a resolverse espontáneamente.
  4. La reparación del reflujo no disminuye la incidencia de IU recurrentes, y no previene la formación de nuevas escaras o progresión de las previas.

En una revisión sistemática (1950-2009), fueron revisados 325 trabajos, 33 cumplieron con los criterios de inclusión.
Se encontró que: la incidencia global de recurrencia ITU al año, a partir de 6 estudios, fue del 8%. La incidencia de recurrencias febriles por año, a partir de 3 estudios, fue del 6%.
La prevalencia global de cicatrices renales, en 14 estudios, fue del 18%; restringiendo el análisis a los estudios en los que no se utilizaron muestras con bolsa, o estudios que incluyeron sólo los niños febriles, no alteró los resultados significativamente.

Teniendo en cuenta estos datos, tendríamos que analizar los roles de los distintos elementos   que participan en esta tergiversada entidad.

1- rol del RVU.

2- factores de riesgo de daño renal y recurrencias.

3- utilidad de los estudios por imágenes.

4- profilaxis ATB.

5- cirugía del RVU.

RVU Y riesgo de IU Recurrente y/o Escara renal

La verdadera prevalencia del RVU es incierta. Y las tasas de incidencia de 2.1%, a menudo citadas se basan en estimaciones. Debido a la naturaleza invasiva de imágenes de RVU y la carga de radiación involucrada, ya no es éticamente viable evaluar la prevalencia de RVU en niños sanos.
La combinación de ITU y RVUcomúnmente se cree , que predispone al niño a pielonefritis, daño renal y más tarde en la vida, a la enfermedad renal o hipertensión, en etapa terminal. Este paradigma ha llevado a la búsqueda activa, seguimiento y tratamiento del RVU, y también la prevención de la IU recurrente en los niños.

La causalidad del RVU en la enfermedad renal terminal,  es controversial, sin embargo no se sabe si se puede prevenir la cicatrización renal o enfermedad renal terminal mediante el tratamiento de RVU.
El RVU puede ser un factor de riesgo de daño renal en presencia de UTI, por el transporte activo de microbios desde la vejiga urinaria al riñón, pero un vínculo causal entre: solo RVU y cicatrización renal, no se ha establecido.

Tanto la presencia y grado de RVU se asociaron significativamente con cicatrices renales. La prevalencia de daño renal fue 2.6 veces mayor entre los niños con RVU que entre los niños sin RVU. Cicatrización renal fue  2,1 veces más probable en niños con RVU grados III-V,  que entre los niños con RVU grados I y II (53% vs 25%; P 0,001)

El RVU puede potenciar PNA, facilitando el acceso de bacterias al riñón. Es difícil llegar a conclusiones definitivas sobre las vías causales que conducen a la PNA o cicatrización renal. Es posible que la asociación observada entre RVU y cicatrices renales se atribuya a factores de confusión. Se ha argumentado, por ejemplo, que parte de la asociación entre RVU y cicatrización renal, puede ser explicado por las mayores tasas de displasia renal congénita en niños con RVU, ellas podrían ser confundidas con escaras renales adquiridas, y no serían atribuibles a la IU.

A pesar de los esfuerzos por dilucidar los mecanismos y factores de riesgo asociados con daño renal permanente, post-pielonefritis, los factores de riesgo para el reflujo asociados a cicatrices renales permanecen mal definidos.
Varios factores han sido identificados, incluyendo la edad de presentación, el género, la demora del tratamiento, los índices inflamatorios como la cuenta total de leucocitos y la concentración de PCR, la presencia de RVU, la virulencia bacteriana e infecciones recurrentes.
La presencia de reflujo vesicoureteral fue el único factor de riesgo independiente para la formación de cicatrices renales después de pielonefritis aguda en lactantes. La prevalencia de cicatrices renales se correlacionó significativamente con el grado de reflujo, como muestra el cuadro.

Las cicatrices renales después de la primera pielonefritis son en la mayoría de los casos no asociados con anomalías de las vías urinarias (60% cugm normal), son causadas por la propia infección. Sin embargo, las anomalías estructurales pueden predisponer a las infecciones recurrentes, las cuales pueden determinar nuevas escaras renales.

El tratamiento de los niños con RVU, no ha ido acompañado de la reducción esperada en la incidencia de enfermedad renal terminal atribuible a nefropatía por reflujo.
La incidencia de enfermedad renal crónica (ERC) por nefropatía por reflujo ha sido solo del 8% de todos los niños con ERC, son más los niños sin RVU que llegan a esta etapa, aunque del grupo con RVU muchos podrían tener malformaciones renales congénitas, no diagnosticadas, tales no serian secundarias a PNA, ni evitables. Se necesita un ensayo aleatorio con un grupo control sin tratamiento, para evaluar adecuadamente la creencia médica que los antibióticos a largo plazo y la cirugía mejoran la historia natural del reflujo vesicoureteral.  

CARACTERISTICAS DEL RVU:

Grmek y Fettich, demostraron que el RVU ocurre intermitentemente. Ellos realizaron un seguimiento con cisto-uretrografía con radionucleótidos (CRC), en un grupo de niños quienes fueron diagnosticados como: Sin RVU o RVU grado I.  Ellos fueron estudiados luego de su primera IU.
En 31 niños quienes no tuvieron RVU en el examen inicial, en 52%  se encontró  RVU  en la repetición del estudio, incluyendo grado I (29%), grado II (16%), y grado III (7%).
En 275 niños con reflujo grado I en el estudio inicial, 61% tuvieron RVU en el segundo estudio, incluyendo grado I (41%), grado II (17%), y grado III (3%).
Conclusión: En la ausencia de infección urinaria recurrente, el tratamiento de los niños con RVU Grado I identificado por CRC, puede ser el mismo que en los niños sin reflujo.
Un único estudio del grado de RVU realizado en niños con IU puede sobrestimar o subestimar el grado de RVU.

RIESGO DE DAÑO RENAL en relacion a EDAD y al tratamiento precoz.

No está claramente definida la patogénesis de la formación del Daño renal permanente (DRP) o Escara, asociado a ITU. Cualquier niño con ITU tiene riesgo de desarrollar DRP, riesgo que aumenta con la existencia de nuevos episodios de ITU, la presencia de reflujo vesicoureteral (RVU) severo y el retraso en el inicio de la terapia antibiótica (actualmente cuestionado).  

Edad y riesgo de escara renal

Aunque algunas normas o recomendaciones mencionan a los menores de 1 año, como una población de mayor riesgo de sufrir escara renal  luego de una PNA
(SAP-2015:En el primer episodio de IU con buena respuesta al tratamiento y ecografía renal y vesical confiable normal, se realizará CUGM solo a los niños menores de 1 año. Justificando por…los menores de un año eran pacientes más vulnerables a desarrollar escaras pielonefríticas”); muchos trabajos científicos niegan esta afirmación.

Pecile y col-2009, con el objetivo de definir la asociación entre la edad y la aparición de pielonefritis aguda y cicatrices renales; estudiaron 316 niños (190: < 1 año, 99: 1-4 años; 27: 5-14 años).
Se evaluó la frecuencia de cicatrices con DMSA a los 6 meses de su 1° IU; si el DMSA inicial (5° día - indicador de PNA) fue anormal.
Los autores confirman que los lactantes (<1año) con una IU febril tienen un riesgo menor de localización de infección renal parenquimatosa y cicatrices renales, en comparación con niños de 1 a 14 años de edad.

Investigadores chilenos, con 337 niños evaluados, demuestran que los menores de 1 año luego de su 1° ITU no tienen más riesgo de daño renal permanente, comparado con otros grupos de edad. (Cuadro)

El riñón joven ha sido considerado más vulnerable a las agresiones, por lo que se ha postulado que los niños menores tendrían un riesgo mayor de desarrollar daño renal después de una ITU. La infección inicial, cuando ocurre durante la infancia, podría estar asociada con una lesión renal más pronunciada debida a la morfología papilar única a esta edad. Diversos autores no han podido confirmar que niños más pequeños tengan un mayor riesgo de desarrollar secuelas renales después de una pielonefritis aguda, sino por el contrario, se ha observado que niños mayores de un año tienen una frecuencia mayor de cicatrices renales que los menores de un año.

Los investigadores concluyen  que todo niño con ITU, independiente de su género, corre riesgo de desarrollar daño renal permanente, riesgo que se ve incrementado con la presencia de RVU, infecciones recurrentes y mayor edad.

Cuando se evaluaron, edad de presentación, sexo, infecciones recurrentes, fiebre alta, retraso del tratamiento, la presencia de RVU, y los índices de laboratorio de inflamación tales como recuento de leucocitos totales y la concentración de PCR.  

La presencia de RVU fue el único factor de riesgo independiente para la formación de cicatrices renales después de pielonefritis aguda en lactantes. La prevalencia de cicatrices renales se correlacionó significativamente con el grado de reflujo. CUGM es necesario en los bebés después del primer episodio de pielonefritis aguda se confirma en la DMSA.

El tratamiento temprano de la pielonefritis ha sido sugerido para limitar la extensión del daño renal posterior, aunque este efecto no se ha demostrado en ensayos clínicos prospectivos y sigue siendo controvertido.
Cicatrización renal es conocida por desarrollarse en el sitio de los cambios renales focales en el reno-gammagrafía de fase aguda,  y estos cambios  pueden prolongarse, hasta desaparecer, incluso 5 meses después del desarrollo de pielonefritis aguda.

Algunos trabajos indican que el tratamiento precoz, no evita la formación de escara.

D. Doganis-2007. “El tratamiento temprano y adecuado de la infección del tracto urinario, especialmente durante las primeras 24 horas después del inicio de los síntomas, disminuye la probabilidad de afectación renal durante la fase aguda de la infección, pero no previene la formación de cicatrices”.

I. Hewitt; P. Zucchetta - 2008.  “El tratamiento precoz de la pielonefritis aguda en lactantes y niños de corta edad no tiene ningún efecto significativo sobre la incidencia de la cicatrización renal posterior. Además, no hubo diferencia significativa en la tasa de cicatrización después de la pielonefritis aguda cuando los bebés y los niños pequeños se compararon con niños mayores”.

Estos conceptos, sostienen una espera cautelosa del diagnostico de ITU (Urocultivo +), sin necesidad de medicar con el análisis de orina común.

¿Cuáles SERÍAN LOS ESTUDIOS ADECUADOS ANTE UNA 1° ITU?

El rol principal de los procedimientos de diagnóstico por imágenes es identificar los niños con riesgo de desarrollar daño renal o progresión de daño renal preexistente.

El ultrasonido sigue siendo ampliamente recomendado como un procedimiento no invasivo seguro, sin embargo, el uso generalizado de la atención prenatal de Estados Unidos (Ecografía antenatal) ha hecho que esta modalidad raramente detecte anomalías, que resulte en un cambio del manejo, y aparece de un valor limitado después de una primera ITU febril, es decir si ya se sabe  las condiciones renales antenatalmente, la ecografía después de una 1° IU no modifican la conducta en gran medida.

La ecografía puede mostrar anomalías, en los RVU de grado IV-V (hidronefrosis), como se muestra en el grafico.

CUGM:

En el pasado, una cistouretrografía miccional, se recomienda de rutina para niños de entre 2 meses y 2 años de edad, que tenía una infección urinaria febril, pero esto es la práctica ya no se recomienda. Los niños ecografía renal y vesical para identificar anormalidades renales significativas y RVU grado IV o V. Una cistouretrografía miccional (CUGM) no está indicada con una primera ITU febril cuando la ecografía renal es normal.

La mayoría de los niños después de una primera infección urinaria, muestran una cistouretrografia miccional(CUGM) normal en más de un 61%, y si sumamos los RVU grado I-II, ambos grupos llegan a más de un 83%
Si se considera que en los reflujos de bajo grado, el riesgo de escara es mucho menor, una estrategia sería no realizar CUGM en la 1° ITU, si la misma no es considerada como atípica (cuadro grave, mala respuesta al tratamiento 48hs, germen No E. coli, masa abdominal palpable, etc.), con alerta a familiares para signos y síntomas de IU.      

 

Una CUGM es el método óptimo para el diagnóstico de RVU (para evaluar el grado de RVU y la anatomía de la uretra masculina). Hay varios inconvenientes a la realización de una CUGM incluyendo gasto, exposición a la radiación, el riesgo de causar una IU, e incomodidad para el niño.

Un cambio reciente en la práctica, es que la profilaxis con antibióticos ya no se recomienda para niños con grado I a III RVU porque el número necesario(cantidad de tratados para evitar un episodio) como medida profiláctica por un año para prevenir una infección del tracto urinario es probablemente >10. Por lo tanto, estudiar de rutina de los lactantes con CUGM después de la primera infección urinaria ya no se propone al menos que la ecografía renal sea sugestiva de anomalías renales u obstrucción, o RVU de alto grado (dilataciones); un niño con una estructura ecografica normal del riñón, no está en riesgo significativo de desarrollar enfermedad renal crónica a causa de infecciones urinarias.
Una CUGM suele estar indicada para los niños < 2 años de edad con un segundo episodio bien documentado UTI.
Aunque una CUGM suele posponerse hasta que el niño termina el tratamiento antibiótico, no hay evidencia de que esta demora sea necesaria. 

Es controvertido si la profilaxis con antibióticos está indicada para una CUGM. En el trabajo de Ryu (2008), se demuestra que los antibióticos pre-CUGM, no tuvieron ningún efecto en la prevención de UTI post-CUGM.

En las últimas décadas es notable la reducción de estudios invasivos, luego de la primera infección urinaria en niños, el grafico muestra un estudio realizado en Australia, donde se observa que en los niños menores de 4 años la solicitud de CUGM a partir de los 2000, ha disminuido sensiblemente. Esto ocurre en  todos los países desarrollados. No sucede lo mismo con la ecografía renal, que no altera su frecuencia a través de los años.

Una centellografía renal (scan con DMSA) se puede utilizar para diagnosticar la pielonefritis aguda (cuando se realiza durante la enfermedad aguda) e identificar las cicatrices renales (cuando se realiza meses después de la enfermedad aguda).

Este método requiere la exposición a radiación y no es probable que altere el manejo; por lo tanto, un DMSA es principalmente útil cuando el diagnóstico de infección urinaria aguda o recurrente está en duda.

Aunque se sugiere que la identificación de RVU puede ser importante, el RVU no es ni necesario ni suficiente para el desarrollo de cicatrices renales. De hecho, la literatura muestra claramente que la mayor parte de las PNA y cicatrices renales ocurren en niños sin RVU. Debido a que el RVU no es el único factor de riesgo de cicatrices renales, un enfoque único en el RVU, como ha sido la estrategia dominante durante décadas, es poco probable que resulte en grandes reducciones de los tipos de cicatrices renales.

Recurrencias de infección Urinaria y riesgo de escara.

Las ITU recurrentes desarrollan en aproximadamente el 75% de los niños cuya primera infección ocurre antes de la edad de 1 año, y en aproximadamente el 40% de las niñas y el 30% de los niños que presentan después de esta edad

Según las guias NICE  (NATIONAL INSTITUTE FOR HEALTH AND CARE EXCELLENCE)

IU recurrente incluye:

2 o más episodios de IU Alta (PNA) ó
1 episodio de IU Alta + 1 o más episodios IU Baja (cistitis) ó
3 o más episodios IU Baja.
La infección alta se relaciona con riesgo de daño renal permanente, al contrario la cistitis no produce afectación renal, la distinción entre ambas en niños muy pequeños, es sumamente difícil.
En la práctica en niños pequeños, todas se consideran como IU alta para su manejo dado su gravedad.

Existe una asociación entre la disfunción de la vejiga (vaciamiento disfuncional, intestinal o vesical)*, ITU, RVU y daño renal. El tratamiento moderno del RVU grave no confiere un beneficio  clínico importante en los niños. Está claro que no todos los niños con la PNA y cicatrices renales permanentes tienen RVU y no todos los niños con RVU (especialmente de alto grado) desarrollarán PNA y / o cicatrices renales. No todos los niños con RVU experimentan los mismos efectos en la tasa de UTI recurrencia y la nueva formación de cicatrices, con o sin profilaxis    antibiótica.

Pocos estudios han examinado los resultados a largo plazo de los niños con disfunción vesical e intestinal (DVI). Por otra parte, se sabe poco sobre la interacción entre DVI y el RVU. Se evaluaron las secuelas de DVI en niños con y sin RVU. Se encontró que los niños con DVI y RVU se encuentran en mayor riesgo de desarrollar infecciones recurrentes del tracto urinario que los niños con RVU aislado, o  con DVI aislada. Estos resultados tienen implicaciones importantes para la detección y el tratamiento del RVU.

Las inyecciones endoscópicas para reparar el RVU, requieren mayor evaluación de los resultados a largo plazo, y la intervención quirúrgica temprana parece ser un desafío. La práctica actual se centra en la realización de investigaciones menos invasivas de diagnóstico por imagen en los niños seleccionados, con más de un enfoque basado en el riesgo.

Para no tratar todos los casos de IU de la misma manera, su atención  sería más adecuada mediante la determinación sobre una base caso por caso basado en el riesgo del niño para repetir más infecciones y daño renal potencial, en relación con la probabilidad de resolución espontánea RVU. Los niños con más factores de riesgo deben seguirse más de cerca.

RVU y DVI (disfunción vesical/intestinal)*son factores de riesgo para la IU recurrente, especialmente cuando aparecen en combinación. Estrategias para prevenir la infección del tracto urinario recurrentes incluyen la profilaxis antimicrobiana y tratamiento de DVI.

*http://www.pediatriapractica.com.ar/note.php?id=126.

¿PROFILAXIS ATB?

Los resultados del ensayo RIVUR se han publicado recientemente, y demuestran que la profilaxis con antibióticos reducen la recurrencia de infección urinaria en un 50%.
La profilaxis no impidió la producción de cicatrices renales durante los 2 años de seguimiento. Se realizó DMSA al inicio, y se encontró que la incidencia de daño renal durante el seguimiento (DMSA) fue similar en los grupos: con profilaxis, o con placebo (12% y 10%).
Y la resistencia bacteriana fue significativamente mayor en el grupo de profilaxis (63 % vs. 19 %).

Los beneficios del tratamiento fueron mayores en los niños con ITU febril y en aquellos con disfunción vesical / intestinal (DVI).

Los resultados de los análisis de subgrupos del ensayo RIVUR con un número razonable de  sujetos mostraron que el efecto de la profilaxis no fue significativa en los niños con RVU grado III-IV y en ausencia de DVI. Por lo tanto, parece que en este grupo de estudio la profilaxis fue beneficiosa para una población de pacientes diferentes, compuesto por niñas (91%) con RVU de bajo grado y DVI.

Conceptos actuales sobre la profilaxis, basados en la evidencia.

Sin embargo, los niños pequeños con dilatación de RVU, especialmente las niñas, pueden ser el único grupo aún demostrado de beneficiarse con la profilaxis (resultado del estudio RIVUR). Cuando se prescribe la profilaxis, es importante para evaluar su uso regular. La creciente prevalencia de bacterias resistentes, probablemente  obligan a ser más restrictivas en el uso de la profilaxis con antibióticos en el futuro. Ello También hace que sea esencial tener en cuenta otras opciones y medidas para reducir el riesgo de recurrencia de la IU en niños susceptibles, tales como la corrección quirúrgica del RVU, el entrenamiento en el funcionamiento de la vejiga y del intestino (DVI), o la circuncisión en los bebés varones con dilatación de RVU.