OBSTRUCCION CONGENITA DEL CONDUCTO NASOLAGRIMAL

INTRODUCCIÓN:

La obstrucción congénita del conducto nasolagrimal (OCN) es un problema común en los primeros años de vida, y una de las principales causas de epifora en los lactantes, con una incidencia estimada que varía ampliamente (1,2% a 30%), dependiendo de los criterios diagnósticos utilizados.
Se cree que es el resultado de un retraso en la maduración del sistema de flujo de salida nasolagrimal y, en particular, un fracaso de su proceso de canalización, más comúnmente en su extremo inferior. Puede ser unilateral o bilateral.

• Mataftsi A, et al. Fifteen-minute consultation: congenital nasolacrimal duct obstruction. Arch Dis Child Educ Pract Ed 2014; 99:42–47.

EMBRIOLOGÍA - El aparato lagrimal aparece en la tercera a quinta semana de la vida embrionaria. El aparato nasolagrimal forma gradualmente un  cordón de epitelio, que se extiende desde los párpados a la nariz. La canalización de la cuerda comienza en el punto lagrimal en el párpado durante el tercer mes de vida intrauterina, y se extiende hacia la nariz. La canalización incompleta puede dar lugar a la obstrucción del conducto nasolagrimal

EPIDEMIOLOGÍA -  La obstrucción del conducto nasolagrimal (OCN) es la causa más común de lagrimeo persistente y secreción ocular en niños, ocurriendo en hasta el 20 %  de todos los recién nacidos normales, y causa síntomas hasta en un 6 % de los niños durante el primer año de vida.

• Evelyn A Paysse. Nasolacrimal duct obstruction (dacryostenosis) in children.  UpToDate 2014.

Cuadro clínico

El lagrimeo o epifora, debido al  fracaso en el drenaje de las lágrimas, que generalmente aparece en las primeras 2-4 semanas de vida,  junto a otro signo principal es la secreción mucosa, son los principales indicadores de este proceso.
La secreción puede ser constante o intermitente, y puede estar asociada con enrojecimiento de la piel y excoriación alrededor del ojo, así como la adherencia de los párpados y las pestañas del niño,  al despertar.  Episodios frecuentes de conjuntivitis, con secreción mucopurulenta y ojos rojos, a menudo complican esta condición.
Si se produce una infección más grave, puede haber blefaritis bacteriana crónica o recurrente o dacriocistitis, es decir, secreción mucopurulenta del ojo, con enrojecimiento y calor en la piel sobre el saco lagrimal. Estos últimos pueden, si no se controla, conducir a una celulitis orbitaria.
Una variante rara de OCN,  que representa tan sólo el 0,1% de los casos, y es considerado por algunos como una complicación, es el desarrollo de un mucocele o dacriocistocele.
Es la formación de un trayecto dilatado del saco lagrimal/conducto, como consecuencia de obstrucción proximal y distal simultánea.
En el examen, se encuentra un menisco lagrimal aumentado y la formación de costras y pegoteo de las pestañas.
La evaluación de los meniscos lagrimales,  son  usados  para  determinar  cualitativamente  el volumen lagrimal. Ellos ocupan el espacio formado entre la superficie bulbar anterior y las márgenes palpebrales superior e inferior.  

Puede observarse también un saco lagrimal dilatado, y regurgitación de material mucopurulento en la compresión del saco lagrimal. La patogénesis está ligada a la obstrucción completa del conducto lagrimal,  en la parte inferior, dado por la impermeabilidad de la válvula de Hasner y  en la parte superior, por un mecanismo fallido en la válvula de Rosenmüller. Su presentación típica es una masa azulada, quística y  firme debajo del canto medial. 

• Horenstein M et al.  Dacryocystocele. Rev Arg de Ultrasonido. 2010; 9, 1: 3-5.

causas de epifora – diagnosticos diferenciales.

PARPADO
â–¸Anomalías, malposición.  
â–¸Entropión(hacia dentro a su vez de la párpado con pestañas frotando sobre la córnea)
â–¸Epiblefaron (pliegue horizontal de la piel del párpado superior o inferior, que puede
   asociarse  con las pestañas frotando sobre la córnea)
â–¸Lesión pequeña de molusco (causando conjuntivitis crónica)
â–¸Vesículas (blefaroconjuntivis herpes simple)
â–¸Signo de la S (caída de la cara lateral de la párpado superior),  lo que significa aumento
   de laglándula lagrimal, como en la dacrioadenitis.

La dacrioadenitis es la inflamación de la glándula lacrimal, de la porción externa (temporal) del párpado superior. Es una infección poco frecuente y suele estar relacionada con enfermedades sistémicas como S. Sjögren, sarcoidosis o tumor. Produce una ptosis mecánica y una deformidad del párpado superior en 'S tumbada'. La etiología en los niños es viral (virus de la parotiditis, del sarampión o virus Epstein-Barr).  
Córnea
â–¸Tamaño (aumento en el glaucoma congénito)
â–¸Claridad (opacidad generalizada en el glaucoma congénito, localizada en la queratitis)
â–¸Colorante (uso de fluoresceína gotas y luz de cobalto azul para visualizar las abrasiones corneales)

Conjuntivitis  
â–¸Historia:   ausencia de lagrimeo/descarga, entre los episodios de ojos rojos y parpados pegoteados.
â–¸Considerar virus herpes simple, molusco contagioso, clamidia.
â–¸Pueden asociarse a una descarga nasal (Clara o mucopurulenta)
â–¸Conjuntivitis alérgica (poco frecuente) si está presente otra enfermedad atópica.

• Kapadia MK,  et al.  Evaluation and management of congenital nasolacrimal duct obstruction. Otolaryngol Clin North Am2006; 39:959–77.

MANEJO DE OCN

• Explicar la etiología, y tranquilizar a los padres, ellos se preocupan por la evolución prolongada del cuadro.
• Informar sobre los signos de complicaciones (conjuntivitis bacteriana, dacriocistitis, celulitis orbitaria).
• Instruya correcta técnica de higiene de los párpados y masaje conducto nasolagrimal.
• Limpiar los párpados y pestañas con agua hervida y enfriada (de adentro hacia afuera).   
• Masajear con el índice o el dedo meñique o hisopo de algodón, 2-3 veces al día.  Se puede aplicar vaselina  para facilitar el deslizamiento sobre la piel sin irritar.

Masaje conducto nasolagrimal: movimiento firme hacia abajo y hacia arriba en la dirección de las flechas gruesas, a lo largo del saco y el conducto nasolagrimal. El masaje hacia abajo aumenta la presión en el conducto y facilita la rotura de membranas remanente, mientras que masaje hacia arriba permite el vaciado de material mucoso acumulada que sirve como sustrato para las infecciones. (Técnica descripta por Crigler en 1923)

uso de ATB  topicos.  

signos de  infección.

• Conjuntivitis (ojos, los ojos irritables pegajosos rojos). Se pueden utilizar antibióticos tópicos, tales como gotas con cloranfenicol o colirio de tobramicina,
• La dacriocistitis (secreción mucopurulenta, enrojecimiento y calor en la piel sobre el saco lagrimal). Es esencial para administrar antibióticos sistémicos.
• En raras ocasiones, cuando ocurre una celulitis orbitaria, por la expansión de una dacriocistitis aguda, hay necesidad de hospitalización y antibióticos por vía intravenosa.

cuando derivar:

¿CUÁNDO se DEBE DERIVAR?

El momento ideal para el manejo quirúrgico, sigue siendo un tema importante de controversia.
Algunos estudios sugieren que la intervención tardía es un factor de riesgo para el fracaso. Otros, sin embargo, han demostrado que, la mayor tasa de fracaso en los niños mayores no está asociada a la edad avanzada, sino que parece ser resultado de la acumulación en este grupo, de los casos más graves que no han resuelto de forma espontánea.
La resolución espontánea o resolución después de tratamiento conservador tiene una tasa muy alta durante el primer año de vida.
Más del 65% de los casos OCN resuelve con tratamiento conservador durante los primeros 6 meses de vida y más del 80%durante los primeros 12 meses, mientras que los niños con edades comprendidas entre los 6 y 10 meses, más del 50% de los ojos, con OCN resolverá dentro de los seis meses con el tratamiento no quirúrgico.

• Repka MX. et al. Primary treatment of nasolacrimal duct obstruction with probing in children younger than 4 years. Ophthalmology 2008; 115:577–84.e3.
• Kakizaki H, et al. The rate of symptomatic improvement of congenital nasolacrimal duct obstruction in japanese infants treated with conservative management during the 1st year of age. Clin Ophthalmol 2008; 2:291–4.

En los pacientes mayores de 1 año, la obstrucción persistente usualmente requiere desobstrucción por sondaje, aunque el momento óptimo para esto, sigue siendo controvertido.

• Takahashi Y, et al. Management of congenital nasolacrimal duct obstruction. Acta Ophthalmol 2010; 88:506–13.

Tanto el sondaje en consultorio y la observación inmediata, y adoptar una conducta expectante (con masaje y colirio ATB cuando sea necesario – conjuntivitis), son los enfoques de tratamiento razonables para los niños de 6 a <10 meses con obstrucción bilateral del conducto nasolagrimal. La implementación de tratamiento conservador hasta los 6 meses,  evitaría un procedimiento de sondeo en el 37% - 74% de los niños, sin embargo, el sondeo de los casos de OCN persistente tendría que realizarse, por lo general bajo anestesia general, debido a las dificultades que supone en la contención de los lactantes mayores de forma segura en la oficina.

• Lee K. A Comparison of Treatment Approaches for Bilateral Congenital Nasolacrimal Duct Obstruction. Am J Ophthalmol 2013; 156:1045–1050.

Como parte de un ensayo de tratamiento aleatorio de dos enfoques para el tratamiento de OCN, se evaluó la frecuencia con que la condición se resuelve con el tratamiento no quirúrgico, en niños con síntomas presentes  a los 6 a <10 meses de edad, el rango de edad en la que el conducto nasolagrimal sondeo en un consultorio médico se considera factible.

Se encontró que durante el período de 6 meses de observación con el masaje del saco lagrimal y antibióticos tópicos utilizados según sea necesario, aproximadamente el 50% de los ojos fueron reportados por los padres como asintomáticos a los 3 meses y alrededor del 67% de los ojos estaban libres de signos de OCN, en una evaluación clínica a los 6 meses.

• Pediatric Eye Disease Investigator Group. Resolution of congenital nasolacrimal duct obstruction with nonsurgical management. Arch Ophthalmol 2012;130(6):730–734