Dr. Juan Carlos Iannicelli
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1628 visitas Publicada: 09/21/16

“ECZEMA COXSACKIUM”

FIEBRE, PÁPULAS, VESÍCULAS, LESIONES UNGUEALES….

La enfermedad manos, pies y boca (EMPB) se define clásicamente como un exantema asociado a enterovirus, caracterizada por fiebre; estomatitis de la mucosa oral; y una erupción vesicular que afecta a las manos, los pies, y en ocasiones las nalgas.  

La EMPB clásica consiste en fiebre, erosiones orales de color blanco grisáceo, vesículas ovaladas en las manos, los pies y las nalgas. Niños de edades < 5 años son los más afectados, la transmisión se produce por vía fecal-oral, líquido de la vesícula, o secreciones respiratorias.
Las manifestaciones cutáneas de la EMPB, asociadas al CVA6, pueden ser más extensas y variables, que la EMPB clásica.
Cuatro morfologías distintas caracterizan este exantema:

En marzo de 2012, los Centros para el Control y Prevención de Enfermedades (CDC) informaron de un número creciente de casos 'graves y extensos' de  EMPB atribuido a virus Coxsackie A6 (CVA6).

Durante los últimos 5 años, el CVA6 también ha sido implicado en brotes de EMPB  en Finlandia, Francia, España, India, Taiwán, Japón, Singapur, China, y Boston.

Algunos lo describen como una enfermedad mano-pie-boca atípica. Se presenta como una enfermedad aguda, autolimitada caracterizada por fiebre alta y una erupción papular que se inicia en la cara. Aunque la fiebre disminuye  aproximadamente en 3 días, la erupción empeora y se extiende por todo el cuerpo, con algunas pápulas que evolucionan a lesiones vesículo bullosas. Los bebés con eczema podrían estar predispuestos a la enfermedad severa.   
Aunque otros enterovirus Coxsackie A han sido asociados con la enfermedad mano, pie, boca atípica, la propagación de casos causados por Coxsackie A6, ha sido la más frecuente.
Esta cepa tiene un linaje genético distinto que ahora varía menos del 8% del virus de Coxsackie A6 contemporáneo, de aislamientos obtenidos de diversos países en comparación con la variación de más del 15% de las cepas aisladas antes de 2008.

Esto podría ser un caso grave y atípico de la enfermedad de mano, pie, boca, y que se han reportado en todo el mundo desde el año 2008, y en los EE.UU. desde el año 2011. 

El cuadro atípico mano, pie y boca es causado por un virus Coxsackie A6 y se caracteriza por fiebre alta y erupciones versículo ampollosas en las pantorrillas y dorso de las manos.  En general se encuentra el antecedente de exposición a enfermos con un exantema similar, en los 7-10 días anteriores al comienzo del cuadro.

Cuadro clínico: 

Periodo prodrómico de cuadro catarral con fiebre y faringitis. El examen dermatológico muestra la presencia de lesiones vesiculosas, bullas y erosiones en las palmas de las manos, plantas de los pies, cara, boca y resto del cuerpo (exantema diseminado).  Presenta pequeñas úlceras con eritema alrededor de la mucosa oral y lingual. Las lesiones son pruriginosas, y algunas suelen sobreinfectarse. También se observó una afectación ungueal con tendencia a la descamación y separación (onicomadesis).


En un estudio que recluto 80 casos, los síntomas más frecuentes fueron fiebre (75%) y dolor de garganta/boca (36%). Otros síntomas tales como tos, vómitos, diarrea, o dolor de cabeza se informaron en ≤10 pacientes. Ningún paciente tuvo serias complicaciones sistémicas o neurológicas.
La duración total de la enfermedad (aparición de los síntomas hasta la desaparición del rash y todos los otros síntomas) varió de 3 a 35 días.   
Los lactantes fueron significativamente más propensos a tener ampollas que los niños mayores (38%  vs. 7% de los pacientes de 1-5 años).


Los niños mayores eran más propensos a tener lesiones hemorrágicas o purpúricas;  y cambios en las uñas. No hubo otras diferencias morfológicas significativas entre los grupos de edad. 

Manifestaciones cutáneas retardadas de este exantema incluyen cambios en las uñas y descamación de las palmas y plantas, que por lo general se produjo semanas después de la resolución de la erupción versículo-bullosa.

Cuando las erupciones por virus Coxsackie se concentran en áreas de la dermatitis atópica, se trata de un fenómeno denominado 'eczema coxsackium' y ha sido bien descrita en la literatura, pero, la concentración de las lesiones virales por coxsackie a las áreas de ictiosis fue reportado recientemente.

 

El  eczema coxsackium es una manifestación cutánea poco frecuente de la infección por el virus Coxsackie que pueden confundirse fácilmente con eczema herpético.

Aunque es rara, el eczema coxackium, y otras manifestaciones cutáneas atípicas de infección por virus coxsackie debe incluirse en el diagnóstico diferencial del niño con una erupción vesicular.

Hisopados de una lesión sin techo deben ser enviadas para análisis de PCR viral, mientras tratamiento por sospecha de infección herpes virus es iniciado pendiente de las investigaciones  virales, en el paciente hospitalizado.

DIAGNOSTICO

La PCR detecta la presencia de un enterovirus, aunque PCR puede detectar enterovirus con una sensibilidad de aproximadamente el 90%, no permite la identificación del serotipo. La detección del virus y la diseminación generalizada del exantema permiten establecer el diagnóstico de eczema coxsackium.
La PCR de hisopos de vesículas,  de heces, muestra un virus Coxsackie A6. Este virus no se ha sido implicado como causa del clásico síndrome mano-pie-boca, solo en esta variedad más generalizada y agresiva. La enfermedad resuelve dentro de 10 días del inicio, aunque la Onicomadesis se observó en el seguimiento hasta 5 semanas más tarde.


Otros métodos diagnósticos puede incluir: Inmunofluorescencia (IF), Enzimoinmunoanálisis (EIA)
En la bibliografía se describen varios brotes de esta entidad; en España, Finlandia, China, Taiwán, Singapur, etc.