Dr. Juan Carlos Iannicelli
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830 visitas Publicada: 08/02/14

NIÑA CON DOLOR TORÁCICO.

Niña de 12 años de edad, con dolor sordo, de 4 meses de evolución.

Una niña de 12 años de edad, sufría un dolor sordo, crónico, en la parte inferior izquierda del tórax, de 4 meses de evolución.
Ella no tenía antecedentes de trauma o actividad muscular excesiva. El examen físico no  mostró nada concluyente. No se observaron anomalías físicas ni fiebre.
Durante la evaluación inicial de lesiones, la niña informó que estaba teniendo problemas para dormir, tenía dolor difuso moderado en la región inferior de su caja torácica izquierda (costillas 8-12 y cerca de la unión del cartílago costal) con dolor en el mismo nivel en la espalda, y estaba más cómoda en una posición encorvada. La evaluación también reveló que la compresión (anterior-posterior y lateral), y maniobra de Valsalvafueron positivas, reproduciendo el dolor. No se observó hinchazón, deformidad, o equimosis.   
Durante los 4 meses después de la aparición del dolor, la niña se sometió a múltiples pruebas de imagen. Las radiografías, tratamiento quiropráctico, y el examen por médico de medicina deportiva todos fueron negativos. Una gammagrafía ósea  no mostró alteraciones.    

DIAGNOSTICO:

SINDROME DE LA COSTILLA Deslizante.

El síndrome de la costilla deslizante fue descrito por primera vez por Cyriax en 1919. Señaló que el extremo anterior de una costilla podría estar dislocado en el margen costal anterior, produciendo un tipo característico de dolor lancinante y  bastante incapacitante.

En el  síndrome de la costilla deslizante, la costilla en forma intermitente se desliza fuera de lugar causando un estiramiento de los ligamentos que sostienen las costillas en la parte anterior  y  posteriorSin músculos para mantener  las costillas en su lugar, los ligamentos laxos permiten movimientos costales extensos que pueden causar un mayor estiramiento ligamentario, esto se manifiesta como episodios periódicos de dolor severo y crónico en el pecho y / o de espalda. Las costillas sueltas también pueden pellizcar los nervios intercostales, causando severos dolores en todo el tórax que irradian hasta la espalda.
 El Síndrome de la costilla deslizante es causado por la debilidad de los ligamentos esternocostal (costilla-esternón), costocondral (costilla-cartílago) y/o costovertebrales / costotransverso (costo-vertebral) que permiten zonas de hipermovilidad de las costillas.
Esto proporciona gran aumento de la movilidad y una mayor susceptibilidad al traumatismo.
A diferencia de las costillas 1 a 7 que se conectan directamente con el esternón, la octava, novena y décima costillas están unidas anteriormente entre sí por una  franja  cartilaginosa en niños, y una banda fibrosa en adultos. Muy a menudo, la décima costilla se ve afectada debido a esta conexión laxa. La condición suele ser unilateral, pero puede ser bilateral.

La  8a y 10acostillas no se fijan al esternón directamente, sino la una a la otra a través de un tejido fibroso, lo que permite amplia movilidad, pero a costa de una susceptibilidad al trauma. La insuficiencia o la ruptura de las uniones fibrosas, causado por un traumatismo directo, o indirecto, debido a la elevación, pueden permitir que la punta del cartílago costal se doblen hacia arriba y así presionar en los nervios intercostales.

El dolor puede durar varios meses, y se agrava en las situaciones que provocan el movimiento hacia arriba por la fuerza de los cartílagos costales, como paseos a caballo, sino que también se ve agravada por la flexión del tronco, levantar objetos pesados e incluso estiramiento o toser. El dolor puede simular cólicos biliares o renales.

El Síndrome de la costilla deslizante, es una causa mecánica del dolor del abdomen superior o inferior del pecho, en niños y adultos. Este trastorno puede dar cuenta de 1% a 5% de todas las causas de consulta por dolor torácico, en la atención primaria. A pesar de esta alta prevalencia, este síndrome sigue siendo con frecuencia no diagnosticado, y los pacientes a menudo están expuestos a las investigaciones extensas e innecesarias para síntomas poco claros.

La prueba diagnóstica principal es la maniobra de enganche o del gancho (Hooking manoeuvre), que produce la elevación de los cartílagos costales inferiores y  reproduce los síntomas,  dando una sensación de chasquido.

Una radiografía de tórax no tiene ningún valor, excepto para descartar otros diagnósticos. El tratamiento es la analgesia y en ocasiones infiltración anestésica local, o en situaciones de extrema resección quirúrgica del cartílago afectado.

Discusión

A pesar de que este síndrome es reconocido más frecuentemente en los adultos, el síndrome de la costilla deslizante es una causa relativamente infrecuente, pero reconocida de dolor recurrente de tórax inferior, o abdominal superior en la adolescencia.
Este trastorno parece ser menos común en los niños pequeños, debido a la flexibilidad de su tórax. La mayoría de los pacientes con el síndrome de la costilla deslizante, se presentan con quejas de dolor intermitente localizado debajo de las costillas o en la parte superior del abdomen. El dolor también puede ser reportado como irradiado desde el área  condrocostal, al tórax o a la espalda.
Puede haber una historia de trauma menor o significativo en el pecho, pero este antecedente puede no ser registrado. El dolor puede ser agudo, intenso, que dura varios minutos, pero el rango de intensidad del dolor varía de ser una molestia menor, a moderadamente grave, lo que interfiere con las actividades. Los pacientes a veces describen un movimiento de 'deslizamiento' de las costillas o una 'sensación de explosión.'
Puede simular muchos tipos de dolor visceral, lo que lleva a pedir muchas pruebas radiológicas de laboratorio innecesarias.

TRATAMIENTO:

Existen 3 métodos de tratamiento para este síndrome. Si el dolor es sólo una molestia menor, un enfoque conservador consiste en  tranquilizar, y se recomienda el uso de bolsas de hielo y / o medicamentos para el dolor, para obtener alivio de los síntomas, y  reducción temporal de las actividades físicas.
Para los casos moderadamente graves, el  bloqueo de los intercostales con agentes anestésicos locales y esteroides puede proporcionar un alivio temporal.
Si el tratamiento conservador falla, o para aquellos casos que interfieren con las actividades normales, la resección del extremo anterior de la costilla y cartílago costal se puede realizar, con buena proporción de  éxito. Los nervios intercostales deben ser preservados para prevenir el riesgo de dolor neuropático.  
 
DIAGNOSTICO DIFERENCIAL:

El síndrome de Tietze.

Esto es debido a un dolor de una unión costocondral abultada, que el niño localiza con precisión. Las segunda y terceras uniones son las más comúnmente afectadas, pero las costillas inferiores pueden ser también afectadas en los niños. El área afectada es sensible y se inflama, pero no aumenta la temperatura. Se desconoce su causa, pero puede estar relacionado con un trauma, una historia de tos violenta o una infección del tracto respiratorio superior. Investigaciones (incluyendo marcadores inflamatorios en sangre) tienden a ser normal, pero es importante descartar la artritis séptica, osteomielitis o malignidad (aunque en estos casos, el niño estará bien). Las radiografías de tórax y gammagrafía ósea suelen ser normales,
Aunque una tomografía computarizada del tórax puede mostrar la osteocondritis de la costilla. Por lo general,  se puede diagnosticar  solamente con el examen clínico. Tiende a tener un curso autolimitado, por lo general resolver en pocas semanas o meses. El tratamiento es la medicación anti-inflamatoria o en ocasiones un bloqueo intercostal si el dolor es intenso.

Costocondritis.

La costocondritis puede afectar a niños y adultos. Un estudio sobre consultas por dolor torácico, en una clínica para pacientes ambulatorios adolescentes, encontró que el 31 % de los adolescentes tenía causas musculoesqueléticas, y la costocondritis representó el 14 % de los pacientes adolescentes con dolor en el pecho.
Esto difiere de síndrome de Tietze en que a menudo es en múltiples sitios y no hay protuberancia. El dolor por lo general implica las áreas costocondral o costoesternal, del segundo al quinto cartílagos costales. Su etiología es desconocida pero puede ser viral o un trauma relacionado. La condición es autolimitada, pero puede durar muchos meses. El tratamiento es el reposo y los medicamentos anti-inflamatorios no esteroideos.

El reconocimiento de esta entidad, y su diagnostico que depende de una maniobra semiológica muy simple, evitara estudios complementarios innecesarios, o tratamientos contraproducentes.