Dr. Juan Carlos Iannicelli
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226 visitas Publicada: 08/05/14

ENFERMEDAD CELIACA - PREVALENCIA Y CAMBIOS EN LA ALIMENTACIÓN

¿Se puede prevenir o disminuir?

INTRODUCCIÓN:

La enfermedad celíaca (EC) es una de las enfermedades crónicas más comunes en la infancia, que afecta a ~ 1% de la población, a pesar de que ha sido reportado una variación sustancial en la prevalencia.   

La enfermedad celíaca está aumentando en varios países y se ha convertido en un problema de salud pública. Se ha sugerido que la alimentación infantil afecta el desarrollo de la enfermedad celíaca y / o la expresión clínica.

Sin embargo, las estrategias de alimentación complementarias basadas en evidencias son limitadas.

Requisitos previos para el desarrollo de la enfermedad celíaca son la predisposición genética (alelos HLA-DQ2 o DQ8 ) y la exposición alimentaria al gluten de trigo o prolaminas relacionadas.

La enfermedad celíaca o enteropatía sensible al gluten, es una condición en la que proteínas ingeridas de gluten de trigo o cereales relacionados, centeno y cebada no se toleran.
La EC, como la diabetes tipo I, la artritis reumatoide y la esclerosis múltiple, tiene una naturaleza crónica, cuando determinados alelos HLA están representados en estos los pacientes. Comúnmente estos trastornos son multifactoriales; genes HLA y otros genes, junto con los factores ambientales, están implicados en el desarrollo de la enfermedad.
La expresión de la EC es estrictamente dependiente de la exposición alimentaria al gluten y proteínas de los cereales similares. Los pacientes entran en remisión completa cuando se tratan con una dieta libre de gluten, y vuelven a recaer cuando gluten es reintroducido en la dieta.
La EC, es en este sentido única entre las enfermedades inflamatorias crónicas, genéticamente determinadas, ya que se conoce el factor ambiental  que la dispara.

Debido a que los síntomas leves son comunes, la mayoría de las personas con enfermedad celíaca permanecen sin diagnosticar. La enfermedad celíaca se asocia con morbilidad y aumento de la mortalidad, cuando no se trata. En la actualidad, el único tratamiento eficaz es una dieta estricta, libre de gluten.

Suecia experimentó una 'epidemia' de la enfermedad celíaca (1984-1996) en niños 2 años edad. Un aumento de 4 veces en la incidencia de EC, clínicamente detectable, seguida de una disminución comparable una década más tarde.
De 1985 a 1987, la tasa de incidencia anual en niños menores de 2 años de edad se cuadruplicó a 200-240 casos por cada 100 000 personas-año, seguido por un fuerte descenso al nivel anterior de 50 a 60 casos por cada 100 000 personas-año, en 1995 .
Este patrón de epidemia es bastante único para una enfermedad crónica de patogénesis inmunológica, lo que sugiere que la prevención podría ser posible.
Las conclusiones formuladas en el estudio de Ivarsson, apuntan al menos en parte, a un cambio y a una interacción entre los tres factores dentro del terreno de la alimentación de los lactantes, es decir la lactancia materna presente o no, en el momento de la introducción del gluten, edad de introducción del gluten, y cantidad de gluten ingerido.
Estos cambios en la incidencia coinciden con los cambios en las prácticas de alimentación del lactante y sugieren que la cantidad y el momento de la introducción del gluten (tal vez en conjunto con la duración de la lactancia) son importantes para la precipitación de la enfermedad en los niños.
Sin embargo, si la alimentación infantil afecta a la aparición de la enfermedad, o su presentación y/o la edad en la aparición de síntomas clínicos, sigue siendo desconocida.

Durante la epidemia sueca de la enfermedad celíaca en niños < 2 años, la incidencia aumentó 3 veces, a niveles que eran más altas que las reportadas previamente en cualquier país, seguido de un brusco descenso del nivel anterior.
Utilizando un enfoque  ecológico, se encontró que el aumento de la incidencia, fue precedida por un aumento en la cantidad de gluten consumido, debido al aplazamiento de la introducción del gluten en la dieta, y sin ningún cambio en los hábitos de lactancia materna. La introducción del gluten tardíamente (niños de mayor edad), trajo como consecuencia una mayor ingesta de cantidad de gluten por parte de estos niños. Los niños más grandes comen cantidades myores.
La disminución posterior de la incidencia fue precedida por varios años de, un promedio de duración más prolongada de la lactancia materna y coincidió con una disminución en la cantidad de gluten consumido.

Relación entre la alimentación y la EC:

La mayoría de los pacientes con enfermedad celíaca portan el antígeno leucocitario humano    HLA-DQ2 o HLA-DQ8. Estos alelos también confieren un mayor riesgo de diabetes tipo 1; por lo tanto, las personas con diabetes tipo 1 y sus familiares de primer grado tienen un mayor riesgo de enfermedad celíaca.

Sin embargo, solo algunos individuos genéticamente susceptibles desarrollan la enfermedad celíaca, pese a que prácticamente todos los individuos en las poblaciones que consumen trigo están expuestos al gluten. Esto sugiere que otros factores juegan un rol en el riesgo de desarrollar la enfermedad.
Muchos investigadores han dirigido su interés a la forma de alimentación; considerando la lactancia materna, la introducción del gluten, en cuanto edad del comienzo de los semisólidos y la cantidad ingerida.
En un reciente estudio se investigó y comparó la prevalencia de EC, incluyendo casos clínicos y otros detectados por screening, en dos cohortes de  niños suecos de 12 años de edad, nacidos en años diferentes (1993 Y 1997).
 

  
Un grupo nacido durante la “epidemia de EC – cohorte epidemia” y otro grupo nacido fuera de ese periodo, cohorte  post-epidémica.
La prevalencia del grupo epidemia fue de 29/1000, y en el grupo post-epidemia de 22/1000, se observó un riesgo significativamente menor de enfermedad celíaca en los niños nacidos después de la epidemia de la enfermedad celíaca (1997) comparado con los nacidos durante la epidemia (1993)  P= .01

Estudios anteriores han indicado que la alimentación infantil afecta a la presentación y / o edad en la aparición clínica de la enfermedad. En línea con estos resultados, se encontró un aumento de la edad media de diagnóstico, entre los casos clínicamente detectados nacidos después de las epidemias en comparación con los nacidos antes.
El principio y el final de la epidemia sueca de la enfermedad celíaca fueron precedidos por cambios en las recomendaciones infantiles de alimentación (más específicamente, con respecto a la edad para la introducción de los alimentos complementarios que contienen gluten).
En 1982, la recomendación fue cambiada por el aplazamiento de la introducción a los 4-6 meses de edad, y en 1996 la recomendación fue revisada de nuevo, ahora recomendando que el gluten se pueda introducir desde los 4 meses de edad.      
La edad en la introducción del gluten podría ser importante porque influye en el número de lactantes amamantados todavía en ese momento y/o puede haber un intervalo de edad determinado que proporciona una 'ventana oportuna' con respecto al desarrollo de la tolerancia oral. Esta ventana se ha sugerido que ocurre entre 4 y 6 meses de edad; Sin embargo, la evidencia sobre la edad más favorable para introducir el gluten es todavía poco concluyente.

Aunque la edad entre los 4 y los 6 meses es preferible para la introducción del gluten, en contraste con la evitación de gluten hasta los 12 meses de edad, se encuentra en investigación en un estudio de intervención prospectivo.

A los 36 meses de seguimiento, los resultados sugieren que el retraso de la introducción del gluten retrasa la aparición de la enfermedad celíaca, pero no impide el desarrollo de la enfermedad.

La intrincada interacción entre la lactancia y la introducción del gluten (cantidad y tiempo) ha sido tema de varios estudios. La mayoría de la información sugiere que la lactancia al tiempo de la introducción del gluten reduce el riesgo de desarrollar EC.   
Los estudios existentes se han basado en información recolectada de forma retrospectiva.
Un efecto protector significativo sobre la incidencia de la enfermedad celíaca fue sugerido por la duración de la lactancia materna (lactancia materna parcial, así como la lactancia materna exclusiva). Los datos no apoyan una influencia de la edad de la primera exposición al gluten en la dieta sobre la incidencia de la enfermedad celíaca. Sin embargo, la edad de la primera exposición al gluten parecía afectar la edad de inicio de los síntomas.

Algunos autores como Ivarsson autor de innumerables trabajos sobre el tema, plantea: ….que la introducción gradual de alimentos que contienen gluten en la dieta de los niños mientras están todavía siendo alimentado con leche materna reduce el riesgo de la enfermedad celíaca en la niñez temprana y probablemente también durante el período subsecuente de la infancia.
Se examinaron 2 variables relacionadas con la lactancia materna: (1) la duración de la lactancia materna (incluyendo lactancia parcial), y (2) si el niño estaba todavía amamantando cuando se expone primero al gluten.   

Norris et al realizaron un estudio observacional prospectivo de 10 años (1994-2004) en Denver, EE.UU., donde participaron 1.560 niños con riesgo mayor de EC;  y 51 desarrollado EC
Los 51 niños diagnosticados de EC fueron amamantados  8,3 meses promedio, en comparación con los otros niños que fueron amamantados 6,7 meses. No se encontraron diferencias significativas entre los grupos.      
Numerosos estudios muestran resultados contradictorios con respecto a la lactancia materna y su efecto protector para la enfermedad celiaca.
En resumen, la mayoría de los estudios apunta hacia un efecto protector de la lactancia contra la EC, pero no está claro si este efecto protector es persistente o sólo representa un retraso en el diagnóstico de EC.
Uno de los mecanismos que potencialmente explican una relación inversa entre la lactancia y la EC, es que continuar la lactancia podría reducir la cantidad de gluten administrado. Los anticuerpos IgA de la leche humana, podrían también disminuir la respuesta inmune contra el gluten.

En una reciente revisión bibliográfica (2012) se muestran resultados que apoyan hallazgos previos publicados, que la lactancia materna parece ofrecer una protección contra el desarrollo de la EC en los lactantes predispuestos.

Conclusiones y futuras investigaciones

La lactancia materna parece ofrecer una protección contra el desarrollo de la EC en los lactantes predispuestos. La lactancia materna en el momento de la introducción del gluten y la duración total de la lactancia materna, parecen ser las dos variables más significativas en la reducción del riesgo. El momento de la introducción del gluten también puede ser un factor en el desarrollo deEC.
Si los alimentos posiblemente alergénico deben ser introducidos durante una ventana crítica temprano o no; es un tema para futuras investigaciones.

La introducción de gluten a la edad de 5-6 meses no aumentó el riesgo de EC en el estudio de Ivarsson et al.


Cuando se uso la edad de 5-6 meses como referencia la hora de estimar los cocientes de riesgo para EC futura, Welander et al. demostró que no había diferencia en el riesgo de EC en los niños de 3-4 meses o 7-8 meses en cuanto a la introducción del gluten.

Otros estudios confirman la falta de una asociación entre el momento de la introducción del gluten y EC posteriormente.

Dos grandes estudios suecos han fallado en demostrar alguna asociación entre el tiempo de la introducción del gluten en la dieta y el riesgo para EC.
Introducir gluten a la edad de cinco a seis meses no incrementó el riesgo para EC en el estudio de Ivarsson y colaboradores.

El único estudio que mostró una asociación entre la edad al tiempo de la introducción del gluten y la EC es el que realizaron Norris y colaboradores. Al utilizar la edad de 4 a 6 meses como la categoría de referencia para la introducción del gluten, los lactantes que lo consumieron a la edad de 1 a 3 meses tuvieron un riesgo 23 veces incrementado para EC; y aquellos que consumieron gluten después de la edad de 6 meses tuvieron un riesgo cuatro veces incrementado para EC.
Sin embargo, debe enfatizarse que el número de niños que desarrollaron EC, de aquellos expuestos a gluten antes de los cuatro meses de edad fue pequeño (3 niños desarrollaron EC en esta categoría, de forma opuesta a lo esperado  “0.13 niños”)  

El promedio del consumo de gluten en una población pediátrica en Los Países Bajos fue de alrededor de 1g a los 6 meses de edad, con un aumento rápido a 6 g/día a la edad de 8 meses y permanencia en ese nivel hasta los 12 meses de edad. De esta forma parece probable que la cantidad de gluten tiene una influencia sobre el riesgo para EC.

En un estudio sueco (Ivarsson; Am J Clin Nutr 2002), los niños con EC consumieron más frecuentemente grandes cantidades diarias de gluten (en oposición a cantidades “pequeñas/medias”), dos semanas  después de su introducción en la dieta en comparación con controles pareados por edad y sexo. Pero esta asociación sólo se observó en los lactantes diagnosticados antes de los dos años de edad.

El estudio de Catassi – Gut 1993; muestra que la ingestión crónica de pequeñas cantidades de gluten causa daño dependiente de la dosis, a la mucosa del intestino delgado en niños con enfermedad celíaca.  Es sabido que la cantidad de gluten en la dieta se correlaciona con el daño en la mucosa, y por ello especulamos que grandes cantidades de gluten en la dieta temprana, sin leche materna podría detonar más síntomas en niños con EC y así, el diagnóstico de EC. También hemos demostrado que los adultos con EC podrían tolerar más de 50 mg/día de gluten sin daño de la mucosa.

Es posible que alcanzar de forma rápida una ingesta diaria comparativamente grande de gluten después de iniciar la alimentación complementaria pueda incrementar el riesgo de EC. Por tal motivo retrasar la incorporación del gluten, podría contradecirse con este concepto, ya que a mayor edad, mayor es la cantidad de gluten que ingieren.
Ivarsson sugiere que la introducción gradual de gluten en pequeñas cantidades durante el amamantamiento es favorable para disminuir el riesgo de EC.

Cuando los autores se refieren a disminuir el riesgo o protección, significa  retrasar la presentación clínica de la enfermedad, no se sabe si la lactancia confiere protección duradera para el desarrollo de EC.
Akobeng, 2006  menciona: “La lactancia materna puede ofrecer protección contra el desarrollo de la EC. Lactancia materna durante la introducción del gluten en la dieta, y el aumento de la duración de la lactancia materna se asoció con un menor riesgo de desarrollar EC. Sin embargo, no está claro a partir de los estudios, si la alimentación de pecho retrasa la aparición de los síntomas o proporciona una protección permanente contra la enfermedad. Se requieren estudios prospectivos de cohortes a largo plazo para investigar más a fondo la relación entre la lactancia materna y EC.