DIETA LIBRE DE GLUTEN: NO PARA TODOS LOS NIÑOS

En años recientes, se ha vuelto evidente que el gluten contiene propiedades inmunitarias que pueden contribuir al desarrollo de EC, para lo cual es necesaria una predisposición genética. 

Un evento patogénico clave en la enfermedad celiaca, es el destinado contra los fragmentos de gluten. Estos fragmentos antigénicos son capaces de activar a las células inmunes en el intestino, reclutar células T infltrantes e iniciar eventos de señalización proinflamatoria que, con el tiempo, provocan la remodelación profunda de los tejidos intestinales.

• Koning, F. Efectos adversos del gluten de trigo. Ann Nutr Metab 2015; 67 (suppl 2):5–6. 

Una dieta libre de gluten para la mayoría de los niños sanos en realidad puede ser menos saludable, pero para los niños que han sido diagnosticados con la enfermedad celíaca, una dieta libre de gluten es definitiva y el tratamiento es para toda la vida. 

La popularidad de las dietas sin gluten sigue creciendo a medida que la gente se vuelca cada vez más a estas dietas como una forma de manejar diversos síntomas de trastornos gastrointestinales, que pueden ir desde dolores de cabeza a erupciones cutáneas, problemas de conducta y dificultades psicológicas. Los datos del NPD Group Dieting Monitor, que rastrea regularmente las dietas y cuestiones relacionadas con la nutrición, muestran un aumento constante en el porcentaje de adultos estadounidenses que dicen que están reduciendo o tratando de evitar el gluten en sus dietas.

A partir de 2012, el 30% de los adultos estadounidenses > 50 años, y el 26% de los adultos de 18 a 49 años, afirmaron reducir o evitar el gluten completamente.

PORQUE LAS DIETAS SIN GLUTEN NO DEBEN SER CONSUMIDAS POR NIÑOS “SANOS”

Tales dietas, no se pueden ofrecer a todos los niños, ya que pueden ser menos saludables para los niños sanos (no celiacos/ no sensibles al gluten) a causa de la reducción de beneficios nutricionales y al aumento de azucar y grasas en su contenido, si no son bien monitoreadas. Junto con la falta de suplementos de vitaminas y minerales en la mayoría de los alimentos sin gluten, las dietas sin gluten también suelen ser más caras para las familias, al tener que reemplazar estas carencias.
Recientemente, se han publicado trabajos donde se refieren los riesgos en personas que cumplen  una dieta libre de gluten. 
Las personas que comen una dieta libre de gluten pueden estar en riesgo de una mayor exposición de tóxicidad al arsénico y  al mercurio que pueden conducir a enfermedades cardiovasculares, cáncer y efectos neurológicos, según un informe publicado en la revista Epidemiology (2017).
Los productos sin gluten contienen a menudo harina de arroz como sustituto del trigo. Se sabe que el arroz bioacumula ciertos metales tóxicos, incluyendo el arsénico y el mercurio de los fertilizantes, el suelo o el agua, pero se sabe poco sobre los efectos en la salud de las dietas altas en contenido de arroz. 

• Catherine M. Bulka. The unintendes consequences of a Gluten-Free Diet. Epidemiology: February 24, 2017 - Volume Publish a head of print. 
• http://journals.lww.com/epidem/Citation/publishahead/The_Unintended_Consequences_of_a_Gluten_Free_Diet_.98893.aspx 

ALGUNOS MITOS CON RESPECTO AL GLUTEN

1- Mito: EL GLUTEN ES TÓXICO.

Evidencia: No hay datos que apoyen la teoría de una propiedad tóxica intrínseca del gluten para adultos y niños sanos y asintomáticos, y ciertos estudios han demostrado específicamente una falta de efecto tóxico. El gluten, es uno de los muchos componentes proteicos del trigo y para la mayoría de las personas, las proteínas del gluten pasan a través del tracto gastrointestinal sin producir ninguna enfermedad. El gluten contribuye a la elasticidad de los panes y el “gluten vital”, un aditivo que contiene casi toda la proteína del gluten y muy poco carbohidrato, se agrega ampliamente a las mezclas del pan para realzar esta característica.

• Horiguchi N. Effect of wheat gluten hydrolysate on the immune system in healthy human subjects. Biosci Biotechnol Biochem 2005; 69: 2445-9.  

2- Mito: Una dieta sin gluten  es apropiada para los familiares de primer grado de un individuo con EC, o para los bebés en riesgo de desarrollar EC.

Evidencia: Intencionalmente o por conveniencia, muchos familiares de primer grado pueden iniciar una dieta sin gluten, después del diagnóstico de EC en un pariente de 1° grado. 

Las tasas agrupadas de EC entre parientes de primer grado en un metaanálisis reciente fueron de aproximadamente 7,5%. 

• Singh P. Risk of celiac disease in the first- and second-degree relatives of patients with celiac disease: a systematic review and meta-analysis. Am J Gastroenterol 2015; 110:1539-48.

'Riesgo genetico': para los niños con haplotipos de HLA de mayor riesgo, como los homocigotos para HLA DQ2, el 26% tiene evidencia de EC a los 5 años de edad. Se recomienda la vigilancia para EC para parientes de primer grado de un individuo identificado con EC en donde el transporte de un gen de riesgo no ha sido excluido.

3- Mito: EC es la única indicación para una dieta libre de gluten.

Evidencia: Hay múltiples indicaciones para la exclusión de gluten en la dieta: Enfermedad celiaca - Sensibilidad del gluten / trigo no celiaca - Alergia al trigo.   

• Norelle R. Reilly.  The Gluten-Free Diet: Recognizing Fact, Fiction, and Fad. J Pediatrics.  2016, 175 :206–210.

Potenciales inconvenientes con las dietas sin gluten

En ~10% (73/7000) de los participantes en un grupo de estudio, que consumian una dieta libre de gluten, tenían mayores concentraciones de arsénico en la orina, y de mercurio en sangre, que los que no lo hicieron. Los niveles de arsénico fueron casi dos veces más altos para las personas que comen una dieta libre de gluten, y los niveles de mercurio fueron 70% más altos. Los autores opinan que, 'Estos resultados indican que podría haber consecuencias no deseadas de comer una dieta libre de gluten'. 'Pero hasta que realicemos mas estudios para determinar si hay consecuencias sanitarias correspondientes, que podrían estar relacionadas con mayores niveles de exposición al arsénico y al mercurio por comer sin gluten, se necesita más investigación antes de poder determinar si esta dieta representa un riesgo significativo para la salud . '

El envenenamiento crónico por arsénico puede presentarse con signos y síntomas inespecificos (Fatiga progresiva, diarrea acuosa, palpitaciones, sequedad de boca, falta de apetito, perdida del gusto, insomnio, deterioro de la concentración y memoria a corto plazo). Se debe sospechar en personas de alto riesgo basándose en su estado de salud, ocupación, dieta y estilo de vida.

• Catherine M. Bulka. The Unintended Consequences of a Gluten-Free Diet.  Epidemiology: February 24, 2017 - Volume Publish Ahead of Print.
• Rana M. Hasanato. Unusual presentation of arsenic poisoning in a case of celiac disease. Ann Saudi Med 2015; 35(2): 165-167. 

• John Snyder. Pediatrics Gluten. Gluten-free diet: Not for all children. Contemporary Pediatrics. June 2016.

DEFINICIÓN E INDICACIONES PARA UNA DIETA LIBRE DE GLUTEN

El gluten es un complejo de proteínas insolubles en agua que se encuentran en el trigo, el centeno, la cebada y los granos de raza cruzada como el trigo y el centeno (triticale). Las gluteninas, proporcionan la masa con las características de elasticidad, de forma, y de la textura masticable.  

Un producto libre de gluten, como define la Administración de Alimentos y Medicamentos de los Estados Unidos (FDA), es un alimento que es inherentemente libre de gluten, o que no contiene ningún ingrediente que es: 

• Un grano que contiene gluten, como el trigo espelta; (aparentemente es similar al trigo, pero su nombre oficial es Triticum spelta, y es considerada como el origen de todas las variedades de trigo actuales) 
• Derivado de un grano en el cual el gluten no ha sido removido como la harina de trigo;  
• Derivados de un producto en el que se ha eliminado el gluten pero que permanecen en el producto más de 20 partes por millón (ppm) de gluten.

Indicaciones para considerar una dieta libre de gluten en un niño incluyen, lo más importante, el diagnóstico de la enfermedad celíaca para el cual una dieta sin gluten es un tratamiento definitivo. Junto con la enfermedad celíaca, las otras 2 condiciones principales para las cuales una dieta libre de gluten debe ser considerada son la alergia al trigo y la sensibilidad al gluten.

• Frits Koning. Adverse Effects of Wheat Gluten.  Ann Nutr Metab 2015;67(suppl 2):8–14.

Debido a que los síntomas de todas estas afecciones son similares, y pueden incluir diarrea crónica, pérdida de peso y distensión abdominal, es crítico un enfoque diagnóstico adecuado.
Enfermedades por exposición al gluten: las más conocidas están mediadas por el sistema inmune adaptativo: enfermedad celíaca (EC) y la alergia al trigo (AT). 
En ambas condiciones la reacción al gluten está mediada por la activación de células T en la mucosa gastrointestinal.
Sin embargo, la  AT es una reacción mediada por IgE, que provoca la liberación de mediadores químicos, tales como histamina, desde los basófilos y mastocitos.

• Carlo Catassi.  Gluten Sensitivity.  Ann Nutr Metab 2015;67(suppl 2):16–26.
• Luca Elli. Diagnosis of gluten related disorders: Celiac disease, wheat allergy and non-celiac gluten sensitivity. World J Gastroenterol 2015 June 21; 21(23): 7110-7119. 

• John Snyder. Pediatrics Gluten. Gluten-free diet: Not for all children. Contemporary Pediatrics. June 2016.

La necesidad de asegurar que los niños con una dieta libre de gluten, reciben suficientes nutrientes se pone de relieve por los estudios que muestran que estos niños pueden estar recibiendo escasas cantidades de vitaminas y minerales importantes, así como fibra dietética. 
Junto con la falta de fortificación de nutrientes en los productos libres de gluten, muchos de estos productos también han aumentado la grasa saturada y el contenido de azúcar, lo que puede conducir a obesidad, resistencia a la insulina de reciente aparición, y síndrome metabólico.

• Ohlund K. Dietary short comings in children on a gluten-free diet. J Hum Nutr Diet. 2010;23(3):294-300.
• National Institutes of Health Consensus Development Conference Statement on Celiac Disease, June 28-30, 2004. Gastroenterology. 2005;128(4):S1-S9.