Dr. Juan Carlos Iannicelli
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366 visitas Publicada: 07/29/15

ENFERMEDADES AUTOINMUNES EN ENFERMOS CELIACOS

AFECTACIÓN DE FAMILIARES - RELACIÓN CON LA DIETA.

Una gran cuantía de literatura  describe tanto la asociación de trastornos de autoinmunes (AI) con la enfermedad celiaca (EC), y a la inversa una prevalencia mayor de lo esperado de  EC (generalmente formas clínicamente silentes) en pacientes con enfermedades AI reconocidos.
La EC tiene muchas características en común con enfermedades AI, aunque no encaja en el concepto actual de la autoinmunidad, donde: (1) el agente desencadenante no se conoce; (2) la enfermedad se perpetua a sí misma; y (3) con la aparición de los síntomas con la destrucción irreversible del órgano blanco es la premisa.
En contraste, en  la EC, un agente extrínseco conocido (gluten) es de fundamental importancia para la patogénesis y su exclusión conduce a la recuperación de las lesiones intestinales.

La  EC se caracteriza por una respuesta inmune mediada por la ingesta de gluten, lo que resulta en atrofia de las vellosidades intestinales. La EC afecta aproximadamente al 1% de la población occidental. Informes previos sugirieron una tasa de concordancia en gemelos monocigóticos de aproximadamente el 75%, el desarrollo de la EC es estipulado por una base genética, la cual podría  condicionar su asociación con enfermedades AI.

Por lo tanto, se recomienda el cribado para EC en los individuos con ciertas enfermedades, como la diabetes mellitus tipo I (DMT1) y  tiroiditis autoinmune. Los niños con esta enfermedad tienen un mayor riesgo de enfermedad celíaca, con una prevalencia de enfermedad celíaca confirmada por biopsia, que va de 1 a 11% (estudios suecos: 3-5%). Esto constituye 5 a 10 veces un mayor riesgo para enfermedad celíaca, que la población normal, y puede explicarse en parte por los HLA compartidos (acrónimo inglés de Human leukocyte antigen) en la enfermedad celíaca y la diabetes tipo 1. Más del 60% de los locus EC-asociados, fuera de la región HLA identificados por los estudios de asociación genómica, se comparten al menos con otra enfermedad autoinmune.
La prevalencia de los trastornos autoinmunes se incrementa en pacientes con EC, y se piensa que sus familiares de primer grado también tienen un alto riesgo de trastornos autoinmunes.   

Actualmente se sabe que, los familiares de primer grado de individuos con EC  tienen un mayor riesgo de sufrir este trastorno, pero se sabe poco acerca de su riesgo para otras enfermedades autoinmunes.

Los resultados de un estudio realizado en población americana, apoyan la hipótesis de que existe una mayor incidencia de enfermedades autoinmunes en familiares  con respecto a la población general. En el conjunto de pacientes con EC, el 13,2% tenía al menos una enfermedad autoinmune. En los familiares de primer grado de los casos de EC, el 4,6% de las personas tenía al menos una enfermedad autoinmune. Los individuos con EC son más propensos a reportar una enfermedad autoinmune que sus familiares de primer grado, pero ellos tienen mayor riesgo que la población normal. Puede ser que las personas con EC sean más susceptibles a enfermedades autoinmunes debido a un factor genético compartido (s).

ENFERMEDADES AUTOINMUNES ASOCIADAS EN PACIENTES CON EC:

Se intentó determinar en pacientes celiacos, el riesgo de enfermedades autoinmunes y evaluar el efecto de la dieta libre de gluten. De un grupo de 924 pacientes pediátricos celiacos, casi un 20% había desarrollado una enfermedad autoinmune desde el nacimiento hasta la visita de inclusión (209 enfermedades autoinmunes). En 95 pacientes, el diagnóstico de la enfermedad autoinmune se hizo más de 6 meses antes del diagnóstico de EC. En 38 pacientes se realizaron los diagnósticos de enfermedades autoinmunes y de EC, dentro del mismo período de 6 meses. El resto de los pacientes (45) desarrollaron su primera enfermedad autoinmune más de 6 meses después del diagnóstico de EC.
El riesgo acumulado de enfermedad autoinmune posterior al diagnóstico de EC, independientemente del cumplimiento o la interrupción de la dieta libre de gluten, era 2-3% a los 5 años,  y 6-7% a los 10 años.

¿El momento de introducción del gluten y la dieta libre de gluten impacta en el desarrollo de enfermedades autoinmunes?

Numerosas investigaciones se han realizado para saber si el gluten es el disparador de las enfermedades autoinmunes asociadas a la EC, si existe una relación entre la edad de introducción, la duración de su ingesta, y la autoinmunidad asociada. También es de particular interés conocer si la retirada del gluten afecta la prevalencia de estas enfermedades o si no tiene ningún impacto en su desarrollo.    
El efecto de una dieta libre de gluten, en el desarrollo de enfermedades autoinmunes es aún objeto de debate. Por lo tanto, se insinúa la hipótesis de que la ingestión de gluten desempeña un papel central en la modificación de la respuesta inmunológica temprano en la vida (Norris et al. 2005).

En autoinmunidad hay una participación genética clara, con una fuerte asociación entre estas enfermedades y algunos alelos HLA, pero la autoinmunidad no es simplemente controlada genéticamente y los factores ambientales son esenciales. 
Por ejemplo, en animales de experimentación para diabetes tipo 1, simples modificaciones en la 'limpieza' de las condiciones de vivienda, cambia drásticamente la incidencia de la enfermedad.
Más puntualmente, en el contexto de un entorno clínico, la tasa de concordancia de enfermedades autoinmunes en gemelos monocigóticos (genéticamente idénticos) es menor del 50%.

De ahí que el factor (s) ambiental es esencial en la inducción de la autoinmunidad. Por lo tanto la identificación de disparadores 'ambientales', y cómo podrían promover la autoinmunidad es de suma importancia si se desea comprender, prevenir, y, finalmente, definir estrategias para tratar estas enfermedades. El tracto gastrointestinal, con su gran superficie de contacto con el mundo exterior, representa la puerta de entrada para el encuentro potencial de disparadores 'ambientales' de la autoinmunidad. Algunas enfermedades gastrointestinales están asociados con autoinmunidad pero la EC tiene dos características importantes que la ponen por encima del resto: la asociación más fuerte con HLA y un desencadenante bien definido: el gluten.     
La EC en sí misma es una enfermedad autoinmune 'espuria', ya que induce una reacción en contra de uno mismo (anticuerpos contra la transglutaminasa tisular), pero esta auto agresión se resuelve con la retirada del gluten y por lo tanto estrictamente hablando no califica como una enfermedad autoinmune.

¿GENETICA O MEDIO AMBIENTE?

Se ha estimado que la contribución del HLA al desarrollo de EC entre hermanos es un 36% de aumento de riesgo, y es resultado de una gran proporción de factores no identificados, sumados a los factores ambientales conocidos.    
Algunos autores sugieren que; un gen o genes no ligados al locus HLA, también deben participar y es probable que sean determinantes más fuertes de susceptibilidad a la enfermedad que el locus HLA. El locus no-HLA, parece que se hereda como un rasgo autosómico recesivo.     

La carga genética en la enfermedad celíaca que, hasta ahora se ha deducido de series de casos, o EC referida a pares de gemelos, cuando ella se evalúa mediante la estimación de la tasa de concordancia de la enfermedad entre los pares de gemelos en un estudio basado en una gran población, se encuentra que hay evidencia sustancial para un fuerte componente genético en la enfermedad celíaca, pero que es debido sólo en parte, a la región HLA.

¿La exposición temprana al gluten puede modificar la respuesta inmunológica?

Ventura et al. (2002) fueron los primeros en proponer que la carga de gluten podría estar involucrada en la patogénesis de la enfermedad autoinmune en la enfermedad celíaca. Por lo tanto, una dieta libre de gluten se ha propuesto para prevenir el desarrollo de enfermedad autoinmune en sujetos celiacos.

Sategna Guidetti et al. (2001) informó de que la retirada del gluten no protegía contra el desarrollo de enfermedad autoinmune en adultos. Resultados similares en adultos y los niños fueron publicadas posteriormente (Viljamaa et al. 2005). Un estudio francés  mostró que la adhesión estricta a una dieta libre de gluten se asoció con un menor riesgo de enfermedad autoinmune posterior, pero no da una protección total (Cosnes et al. 2008).

La duración de la exposición al gluten, como factor de AI permanece controvertida, aunque la mayoría de los estudios acuerdan en que la duración de la dieta no correlaciona con la aparición de enfermedades AI. No pasa lo mismo con respecto a la dieta libre de gluten, que no parece proteger contra la aparición de las enfermedades AI. Contrariamente a lo que ocurre con casi todos los canceres asociados a EC.

Enfermedades autoinmunes en parientes (1° grado) de enfermos celiacos.
Para conocer la incidencia de enfermedades AI en familiares de pacientes con EC, se identificaron individuos con enfermedad celíaca mediante la búsqueda de biopsias duodenales y yeyunales, desde 1969 hasta el 2008, en 28 departamentos de patología en Suecia. La enfermedad celíaca fue identificada sobre la base de informes de biopsia de atrofia de las vellosidades.
Las personas con enfermedad celíaca fueron apareados con 5 controles (personas sin enfermedad celíaca) para sexo, edad, zona, y año calendario (total, 144.522 controles).
 En estos grupos se estudiaron enfermedades autoinmunes no celiaca (enfermedad de Crohn, diabetes mellitus tipo 1, hipotiroidismo, hipertiroidismo, psoriasis, artritis reumatoide, sarcoidosis, lupus eritematoso sistémico, o colitis ulcerosa).   
Los autores encontraron un mayor riesgo de enfermedad autoinmune no celíaca en familiares de primer grado y cónyuges celíacos. Este riesgo probablemente representa una mezcla de, mecanismos genéticos y factores medio ambientales.    
Los investigadores sugieren que el componente medio ambiental, podría reflejar un perfil de microbioma compartida, entre cónyuges que consumen los mismos alimentos.