ESOFAGITIS EOSINÓFILA

Durante las últimas décadas, la práctica clínica ha mostrado un rápido incremento de pacientes con Esofagitis Eosinofílica, en quienes inicialmente se pensaba que tenían reflujo gastroesofágico (RGE), pero ellos no respondían al tratamiento médico o quirúrgico. Estudios posteriores demostraron que estos pacientes tenían una “nueva” enfermedad llamada esofagitis eosinófila (EE).
Ella fue descripta por primera vez en 1978 y se la consideraba infrecuente. Durante los últimos años, sin embargo, esta condición fue reconocida con más frecuencia primero en niños y luego en adultos, y ahora la EE es reconocida frecuentemente como una causa de disfagia e impactación de alimentos.  

• Landres RT, Kuster GG, Strum WB. Eosinophilic esophagitis in a patient with vigorous achalasia. Gastroenterology 1978; 74:1298–1301.

La esofagitis eosinofílica es una enfermedad emergente en todo el mundo, según lo documentado por las recientes series de casos de Suiza, Australia, Italia, España, Japón, Inglaterra y Estados Unidos.  La esofagitis eosinofílica imita la enfermedad por reflujo gastroesofágico y puede resultar en un estrechamiento y estenosis del esófago.

• Noel Richard J. Eosinophilic Esophagitis. NEJM 2004 351; 9: 940-41.

Esta enfermedad se diferencia de la esofagitis por reflujo, sobre la base de la magnitud de la eosinofilia de la mucosa y la falta de respuesta a los antiácidos.

• Fox VL, Nurko S, Furuta GT. Eosinophilic esophagitis: it’s not just kid’s stuff. Gastrointest Endosc 2002; 56:260-70.

Durante los últimos 10 años, la  EE  se ha convertido en una de las enfermedades más discutidas entre los gastroenterólogos pediátricos y alergólogos en los Estados Unidos. La EE es una enfermedad de los niños y adultos que se caracterizan por una infiltración eosinofílica aislada y severa del esófago, que no responde a bloqueantes  ácidos, pero en su lugar responde  a la eliminación de alérgenos dietéticos.
Antes de 1995, los pacientes con síntomas de reflujo gastroesofágico o disfagia, que adicionalmente tenían evidencia histológica de eosinófilos esofágicos fueron casi siempre diagnosticados como enfermedad de reflujo gastroesofágico. Desde 1995, los gastroenterólogos pediátricos han reconocido que los pacientes que se presentan con los síntomas de la RGE, y un gran número de eosinófilos esofágicos, más comúnmente tienen EE como un trastorno alternativo.

• Liacouras Chris A. Eosinophilic Esophagitis: A 10-Year Experience in 381 Children. Clinical Gastroenterology and Hepatology 2005;3:1198–1206
• Winter HS, Madara JL, Stafford RJ, et al. Intraepithelial eosinophils: a new diagnostic criterion for reflux esophagitis. Gastroenterology 1982; 83:818– 823.

En los años 2000 a 2003, la incidencia anual de la esofagitis eosinofílica, en la población pediátrica de un condado de EEUU (Hamilton) fue de aproximadamente 1 por 10.000, con una prevalencia de  aproximadamente 1/2.300 niños, al final de 2003.

• Kugathasan S. et al. Epidemiologic and clinical characteristics of children with newly diagnosed inflammatory bowel disease in Wisconsin: a statewide population-based study. J Pediatr 2003; 143:525-31.

La patogénesis de la EE se considera mediada por mecanismo inmune, en respuesta a los estímulos antigénicos, ya sea de alimentos o alergias medioambientales, una respuesta  inflamatoria Th2 se activa y factores tales como la interleuquina 4 (IL-4), IL-5 e IL-13 estimula la eotaxina-3, una quimiocina potente, con atracción de eosinófilos a la mucosa esofágica.
Cuando se activan, los eosinófilos causan daño tisular local y reclutan otras células efectoras, tales como los mastocitos y fibroblastos, que desempeñan un papel en la remodelación de esófago.   

• Aceves SS, et al. Esophageal remodeling in pediatric eosinophilic esophagitis. J Allergy Clin Immunol 2007; 119:206–212.

Trabajos recientes han identificado posibles locus de susceptibilidad genética en pacientes con EE.

• Rothenberg ME, et al. Common variants at 5q22 associate with pediatric eosinophilic esophagitis. Nat Genet 2010; 42:289–291.

PRESENTACIÓN CLÍNICA

Los síntomas de la EE incluyen dolor abdominal, vómitos, náuseas, pérdida de peso, retraso del crecimiento, aversión a la comida, irritabilidad, regurgitación, disfagia e impactación alimentaria. Los bebés, niños pequeños y niños, por lo general se presentan con síntomas idénticos a los del RGE, con variada presentación según la franja etaria.
Los  bebés y niños pequeños suelen presentar trastornos de la alimentación. Los niños mayores tienden a presentarse con dolor abdominal y vómitos.

En una serie de 30 niños, el 81%, eran hombres. La mediana de edad al momento de presentación para el diagnóstico de los 21 niños fue de 7 años (rango 1-16), pero la edad media al inicio de los síntomas fue de 4 años (rango 0 -16), lo que indica la cronicidad de los síntomas antes de la evaluación definitiva.  El inicio de los síntomas mostró dos picos: 38% en el primer 1 año, y el 38% entre 10 y 14 años. El comienzo fue relativamente poco frecuente entre 1 y 10 años, y fue de nuevo poco común después de la edad de 14 años, sólo el 5%.  
Cabe destacar que el 62% de los niños tenía antecedentes de enfermedad respiratoria recurrente crónica, como asma, neumonías por aspiración, y las enfermedades respiratorias superiores recurrentes.Del mismo modo, una historia de alergia positiva, fue recogida en el momento de su presentación en el 62% de los niños, o en un familiar de primer grado.  

• Orenstein Susan R. The Spectrum of Pediatric Eosinophilic Esophagitis Beyond Infancy: A Clinical Series of 30 Children. Am J Gastroenterol 2000; 95:1422–1430.

En otro estudio, que incorporo 381 niños con EE (Liacouras, Chris - 2005) la edad de diagnostico inicial, fue en la mayoría de los pacientes de 5 a 10 años, seguido por el grupo de 10 a 15 años.

• Liacouras Chris A. Eosinophilic Esophagitis: A 10-Year Experience in 381 Children. Clinical Gastroenterology and Hepatology 2005; 3:1198–1206.

La esofagitis eosinofílica es un diagnóstico clínicopatológico porque los síntomas, hallazgos endoscópicos e histológicos no son específicos, todo el cuadro clínico debe considerarse con el fin de hacer el diagnóstico.
EXAMEN FÍSICO. Los niños con EE frecuentemente tienen exámenes normales, pero pueden tener sensibilidad en el epigastrio o hallazgos consistentes con rinitis alérgica, asma o eczema incluyendo ojeras alérgicas, sibilancias, o lesiones cutáneas eccematosas.
El hallazgo de eosinofilia en la biopsia de esófago, por sí misma no  establece un diagnóstico de esofagitis eosinofílica.
Los criterios diagnósticos actuales requieren tres componentes para el diagnóstico de esofagitis eosinofílica: síntomas clínicos de disfunción esofágica; un máximo de recuento de eosinófilos en esófago, de al menos 15 eosinófilos / HPF, y la exclusión de otras posibles causas de eosinofilia esofágica. 

• Dellon, Evan S.  Eosinophilic esophagitis: diagnostic tests and criteria.  Curr Opin Gastroenterol. 2012, 28:382–388.

Los síntomas de la EE varían según la edad del paciente. En niños, los síntomas pueden ser un tanto inespecíficos e incluyen intolerancia alimentaria o rechazo a la alimentación, crecimiento deficiente, dolor abdominal, náuseas, vómitos o regurgitación. En los adolescentes y adultos, la disfagia es el sello de la EE. La frecuencia de disfagia, varía según el diseño del estudio y la población, pero las tasas pueden variar de 25 a 100%.
Por ejemplo, la negativa  a la  alimentación de o la intolerancia,  es un síntoma común de la EE, en los niños que son tal vez demasiado joven para relatar la sensación de la disfagia.  

• Furuta G.T. Eosinophilic Esophagitis in Children and Adults: A Systematic Review and Consensus Recommendations for Diagnosis and Treatment. Gastroenterology. 2007; 133:1342–1363.

DIAGNOSTICO: el diagnostico de EE se basa en la demostración de una infiltración aislada eosinofílica de la mucosa con ≥15 eosinófilos por campo de gran aumento, y remisión de la enfermedad con corticoides o dieta de exclusión.

• Abdulrahman Al-Hussaini. Eosinophilic Esophagitis in a Developing Country: Is It Different from Developed Countries? Gastroenterology Research and Practice. Volume 2013, Article ID 526037,7pages.

Una asociación entre la EE y la enfermedad celiaca (EC), ha sido sugerida en la literatura.
La incidencia de enfermedades autoinmunes del tracto gastrointestinal está en aumento. Aunque no ha sido identificada, una asociación genética entre la EC y la EE.  El riesgo estimado de cada una de ellas aumenta 50 a 75 veces en los pacientes pediátricos diagnosticados con una de ellas.   

• Stewart, Michael J. The association between celiac disease and eosinophilic esophagitis in children and adults. BMC Gastroenterology. 2013,13:96.

En la endoscopia, se han identificado una serie de anomalías de la mucosa, incluyendo fruncimiento longitudinal, friabilidad, edema, cizallamiento longitudinal, manchas blancas levantadas, exudados blanquecinos, 'mucosa en papel crêpe', calibre esofágico  estrecho, felinización y anillos transitorios o fijos.
Aunque ninguna de las características se puede clasificar como patognomónica de EE, en el contexto clínico adecuado, la presencia de más de 1 de estos resultados sugiere fuertemente el diagnóstico de EE.
Dos tercios de los pacientes tienen  hallazgos macroscópicos  y un tercio tienen apariencia normal, pero hallazgos histológicos diagnósticos para EE. Esta es una enfermedad en parches y un mayor número de biopsias mejora la posibilidad diagnostica. Ya que el RGE puede también causar una eosinofilia leve de la mucosa, en el esófago distal,  pero la afectación proximal es más característica de la EE.
Aunque hay un aumento de los eosinófilos en la mucosa, no hay correlación con eosinofilia periférica.  

La historia natural de este trastorno no está clara. La resolución parece ocurrir en algunos pacientes después de la dieta de eliminación o de la terapia con esteroides, pero hay una cierta incidencia de recaídas en los pacientes susceptibles, y algunos niños parecen ser más difícil de  responder a la terapia. La historia natural de la hipersensibilidad alimentaria mediada por IgE, en general, es de resolverse con el tiempo, pero por lo general requiere de 1- 4 años para hacerlo.

CONCLUSIÓN
La EE ha surgido rápidamente como una de las principales causas de la disfagia, impactación de alimentos, y síntomas del tracto gastrointestinal superior, tanto en niños como en adultos.
Los pediatras son el primer nivel de atención, en identificar los síntomas y derivar a los especialistas adecuados para facilitar el diagnóstico. La colaboración entre el gastroenterólogo, alergólogo, nutricionista y pediatra, son esenciales para identificar a los niños con EE temprana y proporcionar una atención óptima.