Dr. Juan Carlos Iannicelli
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350 visitas Publicada: 06/26/13

SÍNDROME DE APNEA OBSTRUCTIVA DEL SUEÑO. (SAOS)

¿UN DIAGNOSTICO TARDIO?



INTRODUCCIÓN:
La palabra griega “apnea” significa “sin respiración”
Epidemiología
Un 12% de niños roncan. De ellos, un 10% son roncadores simples, y un 2% tienen un SAOS.
El niño que no ronca, es improbable que tenga un SAOS. Pueden ser niños de cualquier edad, desde neonatos hasta adolescentes, con una máxima incidencia entre los 2 y los 6 años, debido a la mayor frecuencia de hiperplasia adenoamigdalar en este período.
J.Coromina y E.Estivill. EI niño con síndrome de apnea obstructiva del sueño. Editores Médicos. S.A. 2006 (EDIMSA)
DEFINICIONES:
APNEA
El tiempo de 10 segundos es el necesario para que las apneas puedan tener repercusiones clínicas en los adultos (Guilleminault y cols., 1978), mientras que en los niños 3 segundos pueden ser suficientes (Kriger, 2000), o en el caso de las centrales 20 segundos (American Academy of Sleep Medicine: AASM).
La definición de apnea del adulto no se puede aplicar a los niños, dado su mayor frecuencia respiratoria. En los niños pequeños, cualquier duración de la apnea obstructiva o apneas/hipopneas de una duración de 6 segundos, o la pausa equivalente a  11/2  a  2 respiraciones, es definida como apnea.
Criterios diagnósticos estándares para un adulto son la presencia de somnolencia diurna y de hasta de 5 apneas por hora de sueño; además, las apneas deben tener una duración mínima de 10 segundos. Estos criterios no son válidos para los niños con SAOS, primero, porque no suelen tener somnolencia diurna clara y, segundo, porque, en el niño, a diferencia de lo que ocurre en el adulto, apneas de duración menor a 10 segundos, ya pueden asociarse a desaturaciones de oxígeno importantes; asimismo, los niños pueden presentar sólo episodios de hipoventilación.
Bower CM, Gungor A: Pediatric obstructive sleep apnea syndrome [review]. Otolaryngol Clin North Am 2000, 33: 49–75. 
HIPOPNEA:
La Hipopnea es un trastorno respiratorio que no cumple los criterios definidos para la apnea, pero sin embargo tiene consecuencias fisiopatológicas similares a las de la apnea, como son la desaturación de oxígeno y/o despertares  durante el sueño.

Según la AASM, una Hiponea es:
- Año 2000: “Un evento respiratorio que dura   >=10 segundos   con al  menos un  30 %  de reducción en,  los movimientos tóraco-abdominales,  o en el flujo de aire en comparación con el basal, y con una desaturación de oxígeno de al menos un 4%”.
Según la AASM, las consecuencias fisiopatológicas de las hipopneas son equivalentes a las de las apneas.

ÍNDICE DE APNEA (IA/h):
Es un índice que se obtiene dividiendo el número de episodios apnéicos que se producen durante el sueño registrado por el número de horas de sueño.
ÍNDICE DE APNEA/HIPOPNEA (IAH/h):

Es un índice que se obtiene dividiendo el número de episodios apnéicos más hipopnéicos que se producen durante el registro del sueño por el número de horas de sueño
En los niños, puede diagnosticarse un SAOS cuando el índice de apnea (IA) o el IAH son patológicos.
El  IA es patológico cuando supera un episodio por hora de sueño (IA >1/h);  el IAH es patológico cuando supera los 5 episodios por hora de sueño (IAH>5/h). La American Thoracic Society acepta como criterios de SAOS en niños, un IAH superior a 3.
Witman M. Update on Pediatric Sleep-Disordered Breathing.  Pediatr Clin N Am. 2011, 58: 571–589.
Hay 3 tipos de apnea:

  1. Obstructiva
  2. Central
  3. Mixta

La primera es la más frecuente. Las personas con apnea del sueño dejan de respirar repetidamente durante el sueño, hasta ciento de veces durante la noche.
El síndrome de apnea obstructiva del sueño se ha reconocido, como un desorden frecuente,  y un problema de salud pública. El SAOS, en particular cuando se acompaña de obesidad, se asocia con  disfunción de órganos diana y aumenta la utilización de los servicios de salud.
Está bien definido que el SAOS en niños es una entidad distinta de la condición similar que ocurre en el adulto, en particular a las manifestaciones clínicas, hallazgos polisomnográficos, los criterios diagnósticos, y el manejo terapéutico.
El síndrome de apnea obstructiva del sueño en niños se caracteriza por episodios recurrentes de obstrucción parcial o completa de la vía aérea superior, durante el sueño, lo que resulta en una alteración del intercambio gaseoso normal (hipoxia intermitente, e hipercapnia) y la fragmentación del sueño.
El espectro clínico de obstrucción trastornos respiratorios del sueño incluye SAOS en un extremo del espectro, síndrome de resistencia a las vías respiratorias superiores (tradicionalmente asociada con los patrones de oxigenación en general normales, pero aumento de despertares relacionados con alteraciones respiratorias, es decir, fragmentación del sueño), y ronquidos primaria o habitual en el extremo inferior de este espectro.
Tauman R.  Obstructive Sleep Apnea Syndrome in Children.  Expert Rev Resp Med. 2011; 5 (3):425-440
En la guía original de práctica clínica (MS. Schechter, Ped.2002) se encontró una prevalencia del SAOS de 2% (3 estudios) y una prevalencia de ronquido habitual de 3% a 12% (7 estudios). Pero estas estadísticas son  cuestionables ya que el diagnostico preciso de SAOS es conflictivo.
Schechter MS. Technical Report: Diagnosis and Management of Childhood Obstructive Sleep Apnea Syndrome.Pediatrics 2002; 109 (4) e69.
La adenotonsilectomia es el tratamiento de primera línea, la mayoría cura o mejora de este trastorno. Cada año, 77% de las 530.000 tonsilectomías realizadas en USA, son indicadas por apnea obstructiva del sueño.
Witman M. Update on Pediatric Sleep-Disordered Breathing.  Pediatr Clin N Am. 2011, 58: 571–589.
FISIOPATOLOGÍA
El niño presenta una serie de características anatómicas, fisiológicas y madurativas de la vía aérea superior (VAS) diferente de las del adulto.
La VAS por encima del nivel de la vía aérea cartilaginosa, es un tubo muscular colapsable que por lo general permanece abierto, pero tiene la posibilidad de colapsar, para facilitar las funciones como el habla y la deglución.
Por lo tanto, el control neuromotor de esta área es importante para mantener la permeabilidad de las vías respiratorias. La colapsibilidad la vía aérea superior durante el sueño es modulada por el centro respiratorio.
La faringe simula un modelo de resistor de Starling, de forma que cualquier factor que disminuya el tamaño faríngeo o aumente la compliance faríngea puede favorecer el desarrollo de apneas obstructivas.
SAOS en los niños se define como un 'trastorno de la respiración durante el sueño caracterizado por la obstrucción parcial de la vía aérea superior prolongada y/o obstrucción completa intermitente (apnea obstructiva) que interrumpe la ventilación normal durante el sueño y los patrones normales de sueño,' acompañados por síntomas y/o signos:



Marcus CL. Technical Report. Diagnosis and Management of Childhood Obstructive Sleep Apnea Syndrome. Pediatrics 2012; 130:e714–e755(280 citas bibliográficas).
American Thoracic Society. standards and indications for cardiopulmonary sleep studies in childrenAm J Respir Crit Care Med. 1996; 153(2):866–878.
¿SOLAMENTE OBSTRUCCIÓN MECANICA?
En los niños el SAOS, está relacionado con hipertrofia adenotonsilar. La mayoría de ellos tienen grandes amígdalas/adenoides, y mejoran luego de la cirugia de ambas.
Este síndrome es un proceso dinámico resultante de la combinación de anomalias estructurales y neuromotoras, más que las estructurales solamente.
Es evidente que pacientes con SAOS no se obstruyen durante la vigilia, cuando el tono muscular de la vía aérea es alto.
Un pequeño porcentaje de niños quienes curaron de su SAOS por cirugía, han desarrollado recurrencias durante la adolescencia.
Tasker C. Evidence for persistence of upper airway narrowing during sleep, 12 years after adenotonsillectomy. Arch Dis Child 2002 86: 34–37
Raanan Arens,  et al. Changes in Upper Airway Size during Tidal Breathing in Children with Obstructive Sleep Apnea Syndrome. Am J  Resp  and Crit Care Med. 2005,171, 11: 1298, 
MarcusC L. Upper Airway Dynamic Responses in Children with the Obstructive Sleep Apnea Syndrome . Pediatric Research. 2005, 57:99-107.
El ronquido
El ronquido habitual, es un indicador fiable del aumento de la resistencia de vía aérea superior durante el sueño, es un síntoma frecuente en la infancia, que se informa en el 10% de los niños de 2-8 años de edad.
Existen tres clasificaciones diferentes de obstrucción de la vía aérea, en el espectro de los desordenes respiratorios relacionados  con el sueño.
1- ronquido primario: la condición más benigna en la cual la arquitectura del sueño, la ventilación alveolar, y la oxigenación permanecen normales. En el ronquido primario, el índice de apnea-hipopnea (IAH) por hora de sueño es inferior a 1, no se producen desaturaciones de oxígeno significativas, ni tampoco presentan hipercapnia
2- síndrome de resistencia de la vía aérea superior: existen despertares, eeg con fragmentación del sueño, relacionados con un aumento de la resistencia al flujo durante la inspiración, sin una disminución significativa del flujo  aéreo o desaturación de oxigeno.
3- SAOS: incluye ronquido, despertares, y fragmentación del sueño, solo o con disminución del flujo aéreo y desaturación de oxigeno.
Bower CM, Gungor A: Pediatric obstructive sleep apnea syndrome [review]. Otolaryngol Clin North Am 2000, 33: 49–75.
El ronquido primario generalmente se produce en niños, con una vía aérea y macizo facial superior de ciertas características, que durante el sueño en posición supina, se colapsa el espacio aéreo produciendo el ronquido. En estos niños el cambio de posición para dormir en lateral o decúbito prono, hace que dejen de roncar.
En ellos se recomienda insertar algún objeto en la ropa de dormir, para incomodar que vuelvan a la posición supina durante el sueño.
DIAGNOSTICO
El motivo de consulta de estos niños es, muchas veces el ronquido durante el sueño, o los signos de dificultad respiratoria nocturna: tiraje, a veces universal, respiración bucal con babeo, sumados a un ronquido llamativo. Muchos niños no presentan ninguna sintomatología durante el día.
 


El diagnóstico de SAOS infantil suele establecerse a partir de la historia clínica, la exploración física, el registro de vídeo o audio, la pulsioximetría/capnografía nocturna y el estudio polisomnográfico.
El estudio polisomnográfico es en la actualidad el patrón de oro para confirmar el diagnóstico y evaluar la gravedad del SAOS.
La historia solamente no distingue al SAOS, del roncador primario, y concuerda con el diagnóstico polisomnográfico de SAOS en sólo el 30 -50% de los niños.
Muchos pacientes acusan una marcada disminución de la curva de peso, la que recupera rápidamente luego de la cirugía.
 


 Wilson K. Can Assessment for Obstructive Sleep Apnea Help Predict Postadenotonsillectomy Respiratory Complications? Anesthesiology 2002; 96:313–22.
Por lo tanto, el diagnóstico de SAOS se basa en la polisomnografía, documentando la obstrucción recurrente completa o parcial de las vías respiratorias durante el sueño, la hipoxia e hipercapnia episódica, despertares del sueño, y la fragmentación del sueño.
La polisomnografía es una técnica costosa y aún no fácilmente disponible en todos los centros, por lo que algunos autores consideran que una buena aproximación diagnóstica inicial del SAOS infantil, podría realizarse mediante la sintomatología, y un vídeo doméstico del niño mientras duerme.
Gonzalez Pérez-Yarza E. SAHS en niños y adolescentes. Clínica, diagnóstico y tratamiento. Arch Bronconeumol 2002; 38(Supl 3):34-9.
En una serie de 45 niños con SAOS, el inicio de los síntomas se estableció a una edad promedio de 2 años (RN-9 años) y el promedio del tiempo transcurrido entre el desarrollo de los síntomas significativos y SAOS fue de 3,3 años.
El retraso entre el comienzo de síntomas significativos y la cirugía fue de >1 año en 82% de los pacientes, >2 años en 51% y >4 años en el 31%.
Estos resultados indican que los pacientes con SAOS experimentan una morbilidad prolongada y retraso en el tratamiento. Los médicos, los padres y otros factores, contribuyeron al retardo en el tratamiento.
Warren R. Prologed Morbidity due to delays in the diagnosis and treatment of Obstrutive Sleep Apnea in Children. Clin Pediatr. 2000; 39: 103-108.
La oximetría durante el sueño, tiene un valor positivo predictivo del 97%, con respecto a los resultados de la polisomnografía.
La oximetría podría ser el diagnostico definitivo para SAOS atribuible a hipertrofia adenotonsilar en niños mayores de 12 meses, o podría ser una identificación rápida y barata en niños quienes requieren una polisomnografía para ilustrar el tipo de severidad de su desorden.
Una oximetría negativa no puede ser usada para excluir SAOS. La oximetría nocturna se podría realizar en pacientes que requieren internación, o como una evaluación de “screening” en pacientes seleccionados, realizada en el hogar.
Brouillette RT. Nocturnal pulse oximetry as an abbreviated testing modality for pediatric obstructive sleep apnea. Pediatrics 2000, 105: 405–412
secuelas de SAOS
Déficits cognitivos
La gran mayoría de los estudios mostraron déficits en la cognición o la función neuropsicológica en asociación con síntomas, signos, o en el diagnóstico de los trastornos respiratorios del sueño.
Los estudios demostraron una correlación entre la gravedad de la apnea obstructiva tal como se mide en PSG y el aumento de la morbilidad neuropsicológica.
COMPLICACIONES CARDIOVASCULARES
Un gran número de estudios,  encontró que se producen cambios cardiacos en presencia de SAOS, con un efecto en ambos los ventrículos derecho e izquierdo. SAOS en la infancia también tiene un efecto sobre la presión arterial sistólica y diastólica.
Los cambios gasométricos repetidos (hipoxemia e hipercapnia) producen vasoconstricción pulmonar y sistémica, causa potencial de hipertensión pulmonar y arterial. El posible cor pulmonar y las alteraciones electrocardiográficas consiguientes, se normalizan tras la adenoamigdalectomía.
Además, varios estudios sugieren que SAOS en la infancia puede afectar a la regulación autonómica, la oxigenación cerebral, y el flujo sanguíneo cerebral. Estos estudios sugieren que SAOS infantil pueden poner en peligro la salud cardiovascular a largo plazo
TRATAMIENTO MÉDICO.
FÁRMACOS: ATB, corticoides sistémicos, esteroides nasales, todos tratan de reducir el tejido adenotonsilar inflamado. Los corticoides nasales inhalados (beclometasona) reduce el tamaño de las adenoides y mejora los síntomas de obstrucción nasal en niños comparados con placebo.  Una prueba de manejo médico está indicada en pacientes con síntomas leves y es exitosa en muchos pacientes.
OTROS: Oxigeno por cánula, presión positiva continua en vía aérea, mejora la oxigenación y la arquitectura del sueño, pero no cambia la ventilación en niños con OSAS.
Downey R. Nasal continuous positive airway pressure use in children with obstructive sleep apnea younger than 2 years of age.  Chest 2000, 117: 1608–1612.
Tratamiento quirúrgico
En comparación con una estrategia de espera vigilante, el tratamiento quirúrgico para el síndrome de apnea obstructiva del sueño en los niños en edad escolar no mejoró significativamente la atención o la función ejecutiva, según lo medido por pruebas neuropsicológicas pero redujo  los síntomas y mejoró secundariamente   la conducta, la calidad de vida, y los hallazgos polisomnográficos, lo que proporciona evidencia de los efectos beneficiosos de la adenoamigdalectomía temprana.
Marcus CL.  A randomized trial of adenotonsillectomy for childhood sleep apnea. N Engl J Med 2013; 368: 2366-76.
La PSG se normaliza a las 6 semanas de la cirugía.  Luego de la adenotonsilectomia, se curan todos los pacientes excepto los obesos.
El siguiente estudio (Marcus, 2005) mostró que los niños con SAOS fallan en la respuesta neuromotora a la hipercapnea y a la presión negativa durante el sueño, en contraste con niños normales.
La respuesta de la vía aérea mejora luego de la cirugia, pero no alcanza los niveles normales, a pesar de la normalización de los resultados polisomnograficos. Esto sugiere que, aunque la adenotonsilectomía, resuelve clínicamente los desordenes respiratorios relacionados con el sueño, anormalidades subclinicas en la vía aérea superior persisten.
Teóricamente,  esto pondría a los pacientes en riesgo para la recurrencia de  SAOS en la adultez.
MarcusC L. Upper Airway Dynamic Responses in Children with the Obstructive Sleep Apnea Syndrome . Pediatric Research. 2005, 57:99-107.
COMPLICACIONES POST- QUIRURGICAS
Varios estudios, informan un 21% de incidencia de compromiso respiratorio que requiere intervención médica luego de la adenotonsilectomía. La obstrucción de la vía aérea y la desaturación fueron los dos tipos de complicaciones respiratorias. Se recomienda monitorear a todos los niños con OSAS con un oxímetro, en período inicial postoperatorio.
FACTORES DE RIESGO: La saturación nocturna pre-operatoria (<90%), la edad menor de 2 años, la obesidad y la hipertensión pulmonar; podrían ser considerados factores de riesgo de complicaciones.
Wilson, Kerryn M.D. Can Assessment for Obstructive Sleep Apnea Help Predict Post-adenotonsillectomy Respiratory Complications? Anestesiology. Volume 96(2), February 2002, pp 313-322