Dr. Juan Carlos Iannicelli
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271 visitas Publicada: 05/13/13

ANOMALIAS RENALES PRENATALES/ MANEJO POST-NATAL

¿Cuando estudiarla? ¿Que estudios son los recomendados?

Anomalías renales prenatales / Manejo post-natal

Introducción:

El uso de la ecografía prenatal ha aumentado considerablemente en los últimos 20 años. En 1980, la ecografía prenatal se realizó en el 33% de los embarazos, en cambio en 1987, se realizó en el 78% de los embarazos.
Hay una variedad de anormalidades renales que pueden ser detectadas en ecografía prenatal. La anormalidad renal más común es la hidronefrosis (también conocida como dilatación pélvica renal) con una incidencia estimada entre 0,5 y 1%.
Sin embargo, la tasa de anomalías prenatales detectadas por ultrasonido, varía con el momento de la gestación en que se obtienen las imágenes fetales.
Los recién nacidos, con diagnóstico de hidronefrosis antenatal (HNA) usualmente son estudiados con ecografía, cistouretrografía miccional (CUGM) y radiorrenograma diurético.
La ecografía renal y vesical habitualmente se considera el método de estudio inicial que debe guiar la secuencia de diagnóstico por imágenes.
La mayoría de las anomalías detectadas intraútero son dilataciones leves de la vía urinaria limitadas a la pelvis, con significado clínico dudoso y de baja morbilidad.
Si este grupo de RN debe estudiarse sistemáticamente con CUGM es un tema controvertido.

La Hidronefrosis Antenatal (HAN) es una de las anomalías congénitas más comunes, que ocurren en 1-5de todos los embarazos. A partir del descubrimiento de estas anomalias, se concluyó que, la causa más frecuente de enfermedad renal  crónica en la infancia, son las malformaciones congénitas del riñón en la mayoría de los casos (22% uropatía obstructiva y 18 % aplasia, hipoplasia o displasia renal), como informa: North American Pediatric Renal Trials and Collaborative Studies  (NAPRTCS).

 

La profilaxis antibiótica continua (PAC) ha sido empíricamente recomendada para los recién nacidos que tienen HAN,  en un intento de reducir la tasa de infecciones del tracto urinario (ITU) asociadas, durante los primeros 2 años de vida.

La detección prenatal de la dilatación de la pelvis renal, sigue siendo un área nueva y muy debatida, sin pautas internacionales para el manejo y el seguimiento de los bebés, situación que se traduce en diversa prácticas en todo el mundo. Además, se ha sugerido que muchas de las directrices actuales pueden dar lugar a un exceso de tratamiento de bebés normales.

Existe incertidumbre en cuanto a los siguientes temas:

 

1- DILATACION PELVIS RENAL  

Definición
La definición más aceptada, es la medida del diámetro antero-posterior (DAP) de la pelvis renal, considerando como normal < 5 mm, en la ecografía fetal.

Clasificación

Las dos clasificaciones utilizadas por los especialistas perinatales y radiólogos son:

El diámetro antero posterior (DAP) y la propuesta por la Sociedad de Urología Fetal (SFU).

La mayoría de los estudios utilizan la DAP, pero los valores normales para la DAP no están universalmente acordados.

Dilatación Antero Posterior de pelvis renal en la ecografía antenatal.

 

    

Si bien el mayor diametro se asocia con mas riesgo de anomalias renales, el riesgo de RVU fue similar para cualquier grado de DAP.

   SOCIEDAD DE UROLOGIA FETAL

 

  

La Hidronefrosis severa, se ve con frecuencia en la obstrucción de la unión uretero-pélvica, mientras que, la Hidronefrosis leve se asocia con el reflujo vesicoureteral.

 

2- PROFILAXIS ANTIBIOTICA

La observación, es una opción de tratamiento conservador en los lactantes con: hidronefrosis sin reflujo, megaureter primario sin reflujo y ureterocele diagnosticados después de nacer tras la detección prenatal de hidronefrosis. 

La profilaxis antibiótica puede ser un régimen  razonable en estas circunstancias para prevenir la IU en esta población, que supuestamente está expuesta a un mayor riesgo.

Sin embargo, los estudios que analizan la eficacia de los antibióticos profilácticos, son escasos en este contexto. Para cada condición, las políticas de prevención parecen extremadamente variables, y las tasas de infección del tracto urinario varían ampliamente con tasas comparables reportadas entre pacientes seguidos con y sin antibióticos.

En general, la profilaxis antibiótica parece innecesaria en los pacientes con hidronefrosis  aislada de bajo grado. Los pacientes con hidronefrosis de alto grado sin reflujo parecen presentar un mayor riesgo de ITU, con el riesgo de aumentar aún más en los pacientes con dilatación ureteral asociado (hidroureteronefrosis), independientemente de la presencia de un ureterocele.

Los datos disponibles sugieren que los niños, están más expuestos al riesgo de infección urinaria durante los primeros 6 meses de vida, sobre todo si se someten a un cateterismo, durante los exámenes de diagnóstico diferencial.

Por lo tanto, la profilaxis antibiótica puede ser prudente durante los primeros 6-12 meses de vida, en pacientes con alto grado de hidronefrosis y hidroureteronefrosis con o sin ureterocele, y especialmente antes de completar el estudio diagnóstico.  

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La profilaxis continua con antibióticos (PAC) se recomienda para prevenir las infecciones del tracto urinario (ITU) en los recién nacidos con hidronefrosis prenatal (HN). Sin embargo, hay una escasez de evidencia de alto nivel, que sostengas esta práctica. El objetivo de este estudio fue realizar una evaluación sistemática para determinar el valor de la PAC en la reducción de la tasa de IU en esta población de pacientes.

Las tasas agrupadas de IU en los pacientes con bajo grado HN fueron similares independientemente del estado de la profilaxis antibiótica: 2,2% en profilaxis  vs.   2,8% sin profilaxis.

En los niños con alto grado HN, los  que recibieron PAC tuvieron una menor tasa de infección del tracto urinario en comparación con aquellos que no recibieron CAP (14,6vs. a 28,9%;   p < .01). El número estimado necesario a tratar para prevenir una infección del tracto urinario en pacientes con alto grado de HAN fue de 7. Indica que, la PAC debería ser administrada a 7 RN con una HAN severa, para evitar 1 episodio de ITU.

Teniendo en cuenta los datos de esta revisión, el efecto de RVU, el sexo, y la circuncisión en la UTI, no pueden ser determinados.

3- Investigaciones  Postnatales.

La evaluación postnatal de un RN, con anomalías renales detectadas antes del parto, siempre debe comenzar con un examen físico.
 
La ecografía neonatal es el estudio inicial aceptado universalmente, y es el estudio que con sus resultados va a condicionar otros más complejos. Lo que se discute, es el mejor momento de la realización de la ecografía (edad post-natal).
 
La evaluación radiológica de todos los recién nacidos con anomalías renales prenatales, comienza con un ultrasonido renal posnatal. Los resultados de la ecografía postnatal dictarán las evaluaciones posteriores. Muchos estudios recomiendan que la ecografía postnatal  renal se realice poco después de nacer (48hs.) y si es normal, repetir a las 4-6 semanas de vida. Esto permite la detección temprana de anormalidades severas. Y en caso de ser normal, se sugiere repetir a las 4-6 semanas ya que los recién nacidos tienen relativa oliguria inmediatamente después del nacimiento, lo que podría dar lugar a un sonograma inapropiadamente normal (falso negativo).

Otros autores evaluaron el momento en que debería realizarse óptimamente el estudio, y llegan a las siguientes conclusiones:
El grado de hidronefrosis varió entre exploraciones realizadas en las primeras 48 horas y a los 7 a 10 días de vida, en la mayoría de los recién nacidos. 
La ecografía inicial, comúnmente subestima el grado de hidronefrosis, pero esta diferencia no fue clínicamente significativa en el seguimiento posterior.

Se recomienda ecografía postnatal inicial de 7 a 10 días de la vida, como rutina en niños con hidronefrosis prenatal,  pero  en algunos casos, puede ser apropiado realizarlos más precozmente.

La realización de la CUGM de rutina, está muy discutida, ya que este estudio dependerá de la medida ecografica inicial del DAP, y por otro lado, los RVU que se encuentran son de grado leve, en general involucionan sin complicaciones.
Para estimar el riesgo potencial del no screening del RVU en una población, se analizó el grupo de pacientes que no se sometieron a CUGM. Basado en  los datos de la población estudiada, se estimó que el 28% de estos pacientes también tienen RVU, y que el 1,6% tendrá una infección urinaria.
Una vez más, esta estimación asume que la profilaxis antibiótica no es un factor en la reducción de la incidencia de ITU febril.

Los lactantes con ANH, hasta 15 mm tienen una baja incidencia de infecciones urinarias, y de cirugía, junto con una baja incidencia y curso benigno del RVU subyacente. Por lo tanto, el seguimiento posnatal invasivo no está justificado y la cistouretrografía miccional no se debe realizar de rutina,  sólo en los casos de dilatación ureteral.

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Igualmente es importante en el cuidado de estos niños, el seguimiento continuo en los primeros años de vida debido a la posibilidad de errores diagnósticos y la naturaleza cambiante de la la fisiología del tracto urinario, específicamente en la unión pieloureteral.

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ALGORITMO DE ESTUDIO - SEGUN M. BECKER