Dr. Juan Carlos Iannicelli
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124 visitas Publicada: 05/29/13

ESPECTRO DE LAS ENFERMEDADES RELACIONADAS CON EL GLUTEN

Enfermedad Celiaca - Alergia al trigo - Sensibilidad al Gluten

 

ESPECTRO DE LAS ENFERMEDADES RELACIONADAS CON EL GLUTEN

Enfermedad Celiaca - Alergia al trigo - Sensibilidad al Gluten

Hace poco tiempo atrás, la enfermedad celíaca era considera extremadamente rara fuera de Europa y, por lo tanto, fue casi totalmente ignorada por los profesionales de la salud. En sólo 10 años, los acontecimientos,  han hecho que la enfermedad celiaca pase, de la 'oscuridad' a la fama en todo el mundo.


Ahora estamos observando otro fenómeno interesante, que está generando una gran confusión entre comunidad médica.
Un porcentaje importante de la población general sufre de sensibilidad al trigo (ST),  y no consume trigo en su dieta, ya que su ingesta le produce diversos transtornos. 
El número de personas que adoptan, una dieta libre de gluten (DLG) es mucho más alto que el número de pacientes con enfermedad celíaca, consumiendo un mercado global de productos sin gluten de $2,5 mil millones (EE.UU.) en ventas globales en 2010.
Esta tendencia  apoya la idea de que, junto con la enfermedad celíaca, otras condiciones relacionadas con la ingestión de gluten se han convertido en problemas de salud.
El gluten es el complejo principal de la proteína estructural de trigo, con proteínas como equivalentes tóxicos encontrados en otros cereales, incluyendo centeno y cebada.


Con el fin de alcanzar un consenso sobre la nueva nomenclatura y clasificación de los trastornos relacionados con el gluten, un panel de 15 expertos se reunió en Londres en febrero de 2011. Cada experto se le asignó un tema específico, y se logró consenso en definiciones específicas y en la nomenclatura.

Sobre la base de la discusión y la evidencia actual  de la literatura, el panel genera una serie de definiciones y crea las clasificaciones y los algoritmos que se muestran a continuación.

En esta revisión se resume el conocimiento actual sobre las tres formas de reacciones principales.

Enfermedades por exposición al gluten: las más conocidas   están mediadas por el sistema inmune adaptativo: enfermedad celíaca (EC) y la alergia al trigo (AT).
En ambas condiciones  la reacción al gluten está mediada por la activación de células T en la mucosa gastrointestinal.
Sin embargo, la  AT es una reacción mediada por  IgE, que provoca la liberación de mediadores químicos, tales como histamina, desde los basófilos y mastocitos.
En contraste, CD es un trastorno autoinmune, como lo demuestra los auto-anticuerpos serológicos específicos, más notablemente anti-transglutaminasa tisular sérica (tTG) y los anticuerpos anti-endomisio (EMA).
Además de EC y AT, hay casos de reacciones al gluten, en que no están involucrados mecanismos  alérgicos ni autoinmune. Estos se definen generalmente como  sensibilidad al gluten (SG).
Algunas personas  sufren problemas, al comer productos que contienen gluten y muestran mejoría cuando se siguen una dieta sin gluten, ellos puede tener SG en lugar de CD.
Pacientes con sensibilidad al gluten, no toleran alimentos con  gluten y desarrollan una reacción adversa al ingerirlo, en contraste con el celiaco, no conduce a daño en la mucosa del intestino delgado.        


Reacciones alérgicas - (inicio: minutos u horas después de la ingesta de glutén)

ALERGIA AL TRIGO: 

Diagnóstico:  pruebas de punción cutánea (Skin prick tests) y ensayos in vitro de IgE antigliadina, son de primer nivel de diagnóstico para  AT.
Sin embargo, el valor predictivo positivo de estas pruebas es inferior al 75%, particularmente en los adultos debido a la reactividad cruzada con polen de gramíneas.

Además, muchos reactivos comerciales para las pruebas cutáneas tienen una sensibilidad baja, ya que son una mezcla de agua y sal, solubles en proteínas de trigo que carecen de los alérgenos de la fracción insoluble de gliadina.
En muchos casos, una prueba de provocación oral es necesaria para el diagnóstico definitivo de alergia alimentaria.
La alergia al trigo generalmente se desarrolla durante la infancia temprana o primeros años de vida y es menos frecuente en adolescentes y adultos. La mayoría de los niños con alergia al trigo también tiene otras alergias alimentarias.
Las manifestaciones gastrointestinales de alergia al trigo y la EC, pueden ser indistinguibles entre sí. A diferencia de la EC, la alergia al trigo no causa daño permanente gastrointestinal o de otro órgano una vez que la reacción aguda se ha resuelto. Los síntomas pueden ser prevenidos con la evitación estricta de trigo y tratado con antihistamínicos y corticosteroides.
Una de las principales razones para distinguir entre EC y alergia al trigo es que esta última suele superarse entre las edades de 3 y 5 años, mientras que EC es de por vida.

Reacciones autoinmunes (inicio: semanas o años después de la exposición al gluten) 

ENFERMEDAD CELÍACA:          

EC es una enteropatía autoinmune, desencadenada por la ingestión de gluten en individuos susceptibles. El inicio de los síntomas es gradual y se caracteriza por un retraso de tiempo de meses o años después de la introducción del gluten.
Sin embargo, en los pacientes en tratamiento a largo plazo con una dieta sin gluten, la ingestión de gluten en ocasiones puede causar síntomas inmediatos, como vómitos y dolor abdominal.

DERMATITIS HERPETIFORME

La dermatitis herpetiforme (DH) es una manifestación de la piel de la EC, con  presentación de ampollas cutáneas erupción y depósitos de IgA patognomónico
Epidemiología: DH ocurre  comúnmente en individuos de origen europeo. La prevalencia es de aproximadamente una de cada 10.000 personas en el Reino Unido y es el mismo en los EE.UU. en la población blanca de origen europeo.
DH rara vez ocurre en los asiáticos o africanos. DH puede presentarse a cualquier edad, pero es rara en los extremos de la vida, con una edad media de presentación a los 40 años.

ATAXIA  POR GLUTEN

Ataxia  por Gluten (GA) se definió originalmente como otra forma ataxia idiopática esporádica con marcadores serológicos positivos para la sensibilización gluten.
Como EC,   es una enfermedad autoinmune, caracterizada por daños en el cerebelo que resulta en ataxia.
AG suele ser de comienzo insidioso con una edad media de inicio de 53 años.  En raras ocasiones, la ataxia puede ser rápidamente progresiva.

NO AUTOINMUNE- NO ALERGICA (inicio: horas o días después de la exposición al gluten)

SENSIBILIDAD AL GLUTEN    

El aumento del consumo de  alimentos sin gluten, en los EE.UU.  sostenido por personas que afirman una necesidad médica para llevar a cabo una dieta sin gluten, plantea interrogantes acerca de posible reacciones por gluten, alternativas a la enfermedad celiaca y a la alergia al trigo.
Cada vez, es más claro que, además de EC  y AT, hay casos de reacciones al gluten, en los que ni mecanismos alérgicos, ni autoinmune puede ser identificado.
Estos son generalmente definidos como alteración no-celíaca, o sensibilidad al glutén (SG). Algunas personas que sufren de malestar al comer productos que lo contiene,  seguido de una mejoría cuando se sigue una dieta sin gluten, muestran que puede tener SG en lugar de EC .
SG es una condición distinta de CD y no es acompañado por la presencia  de autoanticuerpos, anti-tTG u otras comorbilidades autoinmunes.
Se propone como definición de SG aquellos casos de reacción al gluten, en la que ambos mecanismos alérgicos y autoinmunes se han descartado (diagnóstico por criterios de exclusión).
Más específicamente, se trata de casos negativos con ensayos de inmuno-alergia al trigo, o serología negativa para EC (anti-EMA y / o anti tTG (-); donde la deficiencia de IgA se ha descartado; con histopatología duodenal normal).
Pero con la posible presencia de biomarcadores de gluten, AGA(+), y con síntomas clínicos que pueden solaparse con síntomas de EC o AT, sumado a que los pacientes muestran una resolución de los síntomas cuando se inicia en una dieta sin gluten, implementada en forma ciega, para evitar un posible efecto placebo de la intervención dietética.
Los síntomas en SG pueden parecerse a los asociados con CD pero con una  prevalencia de síntomas extraintestinales, como los cambios de comportamiento, dolores óseos o articulares, calambres  musculares, entumecimiento de piernas, pérdida de peso y fatiga crónica.
Entre 5.896 pacientes, los criterios para la SG se cumplieron en 347 (6%) de los pacientes atendidos.              
Sus síntomas incluían dolor abdominal (68%), eczema y / o erupción cutánea (40%), dolor de cabeza (35%), confusión mental  (34%), fatiga (33%), diarrea (33%), depresión (22%), anemia (20%); entumecimiento en las piernas, los brazos o los dedos 20%, y dolor en las articulaciones (11%).


¿Por qué es importante conocer la diferencia entre EC, alergia al trigo, y la sensibilidad al gluten?
Aunque EC, alergia al trigo, y la sensibilidad al gluten se tratan de forma similar, con la eliminación de trigo y / o gluten de la dieta, es importante para los pacientes y profesionales de la salud, diferenciar entre estos trastornos por las razones siguientes:
Deficiencias nutricionales: los pacientes con EC tienen riesgo de malabsorción de alimentos en el tracto GI, causando déficits nutricionales.   
Desarrollo de otras enfermedades autoinmunes con la EC, las cuales no suelen revertir con la dieta libre de Gluten.    

Riesgo aumentado de enfermedades malignas. La EC tiene  mas asociación con canceres en la vida adulta.

Tasas de mortalidad elevadas. Los enfermos con EC tienen 2-4 veces más mortalidad que la población normal, debido a los canceres.
Riesgo de familiares con la misma condición. Los familiares de primer y segundo grado de pacientes con EC, tienen mucho más riesgo de desarrollar la misma.

Conclusiones
Comienza a ser evidente que las reacciones al gluten no se limitan a EC, ahora, se comienza a apreciar la existencia de un espectro de trastornos relacionados  con el gluten.
La alta frecuencia y una amplia gama de reacciones adversas al gluten, sugieren la pregunta de, por qué esta proteína de la dieta es tóxica para muchas personas en el mundo.