Dr. Juan Carlos Iannicelli
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1080 visitas Publicada: 08/16/13

DIAGNOSTICO Y MANEJO DE LA OTITIS MEDIA AGUDA.

Una enfermedad que cura sola.

“El arte de la medicina consiste en entretener al paciente mientras la naturaleza cura la enfermedad”.  Voltaire (1694-1778) Filósofo y escritor francés.

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La otitis media aguda (OMA) es la infección bacteriana más común durante la infancia temprana.
Los agentes antimicrobianos han sido el principal tratamiento para esta infección desde la década de 1950, cuando los primeros estudios demostraron que la terapia antimicrobiana mejora el cuadro clínico. Sin embargo, no hay consenso sobre el tratamiento óptimo de la otitis media aguda.

Debido a que el tratamiento de la otitis media aguda es una de las principales razones para el uso de agentes antimicrobianos en el ámbito ambulatorio, los expertos han llamado a utilizar juiciosamente a estos agentes.

PRIMER PASO: UN CORRECTO DIAGNOSTICO.

DIAGNOSTICO:

Los signos y síntomas de la otitis media aguda son muy cambiantes y ningún síntoma es un predictor fiable de  OMA. La mitad de los niños no tienen fiebre, la otalgia es difícil de evaluar en niños menores, el resto de los síntomas son inespecíficos y algunos se suman a la enfermedad viral, que antecede en la gran mayoría a las OMA.
Por lo tanto ante la sospecha de otitis hay que realizar una correcta otoscopia.

Tener en cuenta: buena luz en otoscopio, limpiar el cerumen del conducto, inmovilizar correctamente al paciente.

Los signos más fiables de la OMA (otoscopia) son alteraciones en la movilidad (otoscopia neumática), opacidad y abombamiento de la membrana timpánica (MT), burbujas, o nivel hidro-aereo.  Estos serian los signos de efusión. Efusión es cualquier tipo de fluido en la caja del oído medio, pus, moco, sangre, liquido mucoide etc.

La presencia de una efusión en el oído medio (OME), es fundamental para el desarrollo de la OMA,  la falta de un derrame hace que el diagnóstico de OMA imposible.

Si a los signos de efusión se le suman signos de inflamación entonces estamos en presencia de una OMA.

Y los signos de inflamación son, al menos uno de:

  1. Otalgia, tironeamiento o fricción desacostumbrada de la oreja.
  2. Marcado enrojecimiento de la MT
  3. Llamativo abombamiento o MT “hinchada”.  

Patogenia: La disfunción de la Trompa de Eustaquio resulta  en disminución de la ventilación, esto produce la reabsorción del oxigeno por el revestimiento de la mucosa en un sistema semicerrado como es el oído medio, creando una presión negativa dentro de la caja del tímpano, la presión negativa del oído medio invierte el flujo normal de secreciones, y el moco refluye de la nasofaringe por la trompa  al oído medio, así la flora bacteriana de la nasofaringe, entra en el oído medio normalmente estéril.

La hiperemia aislada sin otros signos (abombamiento, opacidad, coloración azul o amarilla)  tiene   valor relativo, especialmente si el niño llora. Puede significar simplemente miringitis (inflamación de la membrana timpánica), que frecuentemente acompaña a un proceso catarral vírico, sin derrame o efusión, asociado en oído medio. La miringitis puede ser una fase inicial de la OMA, por lo que el niño que la presente debe ser seguido evolutivamente, o puede observarse en la fase de resolución de una OMA.

La forma ampollar (miringitis bullosa) es una forma de presentación de OMA, con la misma etiología, donde la membrana se presenta como una gran bulla.

Hasta hace poco tiempo se consideró a la miringitis bullosa, como una entidad casi patognomónica de la infección por Mycoplasma pneumoniae, pero este hecho ha quedado desvirtuado.

Segundo paso: manejo de  LA OMA

Varias guías para el manejo de la OMA recomiendan un período de observación (esperar y ver) antes de implementar la terapia antimicrobiana, ya que la mayoría de las OMA se curan sin ATB. Los esfuerzos están destinados a separar el grupo que se medica inmediatamente, de aquel que se espera y controla.

Estas recomendaciones se basan en gran medida en meta-análisis que concluyeron que el número necesario a tratar (NNT) es de entre 7-17 niños con OMA, para que uno se cure y tenga mejoría.  En otras palabras solo 1 de 7-17 tratados con ATB, se beneficia del tratamiento, el resto se puede curar espontáneamente.

NORMATIVAS PARA EL MANEJO DE OMA (AAP)

VIDEOS DE OTOSCOPIA NEUMATICA:
http://www.youtube.com/watch?v=eD5gLRHkmIs
http://www.youtube.com/watch?v=Ug5_W202TpM

*SINDROME CONJUNTIVITIS-OTITIS: Para confirmar la asociación de Conjuntivitis – OMA y la presencia de Haemophilus, se realizo un estudio, en niños de 6-36 meses, quienes presentaban OMA y conjuntivitis purulenta, el cultivo del exudado conjuntival produjo Haemophilus influenzae, en el 89%, seguido de Streptococcus pneumoniae en un 10%,  y  Moraxella catarrhalis en un 5%. En conclusión se confirmó que este síndrome es causado por Hi, en un enorme porcentaje de los casos. La importancia radica en que, ante su presencia, se sospecha una etiología bacteriana especifica.

Edouard B. Epidemiologic Study of Conjunctivitis-Otitis Syndrome. Pediatric Infectious Disease Journal: August 2005, 24, 8: 731-732.

Otros estudios (Nava B - 2005) complementan estos datos, mostrando que los Hi, involucrados en este síndrome presentaban una producción de β-lactamasas en un 29% de los casos. Por lo tanto parece razonable que ante su presencia, la elección del ATB sea AMX-Clavulanico, como tratamiento inicial para cubrir al Hi resistente. 

Como una regla general  los menores de 2 años deberían ser medicados con ATB, porque ellos tienen más riesgo de complicaciones, y de enfermarse con gérmenes resistentes.
Y los mayores de 2 años no deberían inicialmente se medicados con ATB, salvo que el episodio sea grave, o tenga el antecedente de otitis recurrentes. En estos se espera, con medicamentos analgésicos, y en el caso de mala evolución se agrega el ATB.
De esta manera se curaran aproximadamente un 70% de los casos, sin tratamiento antimicrobiano.

VIDEO de OTOSCOPIA (OMA-OME):
http://www.youtube.com/watch?v=jVWhOnY14uw

ALGUNAS CONSIDERACIONES:

Elección del antibiótico: una vez que se ha tomado la decisión de medicar, hay que elegir que ATB usamos y su dosificación.

Hay  que tener en cuenta que el tratamiento de la OMA es siempre empírico, es decir no tenemos ni bacteriología, ni antibiograma, por lo tanto la elección del antibiótico debe basarse en el patrón epidemiológico de los gérmenes más frecuentes, la posibilidad de resistencia antibiótica de la comunidad  y los factores de riesgo de resistencia.

Epidemiológicamente sabemos que la OMA es causada en más de un 80-90%  por, Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae y Moraxella catarhalis.

El Haemophilus, es el no tipificable (HiNT) y no produce enfermedad invasiva como el tipo B, en cuanto a la resistencia se comporta exactamente igual que los tipificables.

El Neumococo en nuestro medio, tiene actualmente una resistencia del 5% (varia por región, y es dependiente del uso de ATB en la comunidad)  por lo tanto no es necesario considerar un aumento de la dosis, como en el caso de zonas de mayor resistencia (80-90 mg/k/d AMX), es decir podemos usar la Amoxicilina a 50 mg/k/d.

En el caso de mala respuesta al tratamiento, no mejoría o empeoramiento luego de 48-72 hs de ATB, se debe pensar en un tratamiento de segunda línea, como el uso de un β-lactámico agregado a la AMX, y se podría aumentar la dosis de AMX a 80-90 mg/k/d, con eso cubrimos la resistencia del neumococo, y la resistencia de la Moraxella y el Haemophilus resistente, con el Ac. Clavulánico.

Nos quedaría fuera del espectro el Stafilococo, que es infrecuente, como causa de OMA. (opción: TMS)

Riesgo de Resistencia:

Por último la otra posibilidad de que los gérmenes en juego sean resistentes a los ATB de primera línea, son: el uso previo de ATB dentro de los últimos 30 días del episodio, por lo tanto hay que considerar la AMX-CLAVULANICO, a 80-90 mg/k/d de AMX.

Otro factor importante de resistencia es la concurrencia a guardería, ya que se considera que la mitad de los niños que asisten a ella, están medicados con ATB y son portadores de gérmenes resistentes, los cuales se transmiten en forma horizontal al resto de los niños.

No está recomendado, e incluso contraindicado, el uso de antihistamínicos  o  corticoides en el tratamiento de la OMA.

Para determinar si los antihistamínicos y corticosteroides mejoran los resultados inmediatos o a largo plazo de la  OMA, se realizo un estudio (Chonmaitree -2005), en el cual se concluye que 5 días de tratamiento con antihistamínicos o corticosteroides, además de ATB, no mejoraron los resultados de OMA. Se debe evitar el uso de antihistamínicos durante un episodio agudo de la OM, ya que el fármaco puede prolongar la duración de la efusión en el oído medio.

El cumplimiento de estas normativas, puede resultar beneficioso en dos aspectos significativos, el primero sería la disminución en el uso de ATB, los que generan cepas resistentes, que se transmiten en forma horizontal, el riesgo de infecciones graves por gérmenes resistentes como en estos casos se ha descripto en niños con ATB-profilaxis.

El segundo logro es que disminuimos la resistencia ATB en la comunidad, ya que a partir de la transmisión horizontal, los convivientes adquieren gérmenes resistentes, y así aumenta la resistencia ATB global.

“La incertidumbre es una posición incómoda. Pero la certeza es una posición absurda”. Voltaire.