Dr. Juan Carlos Iannicelli
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16581 visitas Publicada: 07/17/14

BRONQUIOLITIS - USO DE SOLUCION SALINA HIPERTONICA

La bronquiolitis viral aguda es la infección de las vías respiratorias inferiores más frecuente en el primer año de vida, aproximadamente el 1% de los niños sanos son hospitalizados con esta infección cada año.

La bronquiolitis es causada por la infección con los virus estacionales, como el virus sincitial respiratorio (RSV). Es la principal causa de hospitalización infantil  y se ha asociado con el aumento de las tasas de morbilidad y costo en los últimos decenios.

Actualmente no existe un tratamiento eficaz, y el tratamiento estándar sigue siendo la atención de apoyo.

Entre las medidas que se han implementado como tratamiento de sostén, hasta que el cuadro involucione, se mencionan numerosos fármacos entre los que se encuentran:

1- Broncodilatadores.

2- Corticoides.

3- Adrenalina nebulizada.

4- Solución salina hipertónica al 3% - 5% - ó  0.9% (normal), sola  o con β2

5- Broncodilatadores + Corticoides.

El uso de diversos fármacos, se ajustan a la “cultura médica” de cada región, así vemos que fármacos con igual efecto son usados con una frecuencia muy diferente de acuerdo al país o región en la que se estudie el  evento.

Los broncodilatadores se utilizan con frecuencia en el tratamiento de la bronquiolitis. En el Reino Unido, bromuro de ipratropio se utiliza con frecuencia, mientras que en los EE.UU. el salbutamol (albuterol) se utiliza más a menudo. Las revisiones sistemáticas han demostrado que sólo hay un modesto beneficio de broncodilatadores en las puntuaciones clínicas a corto plazo.

El significado de este efecto no es claro, ya que los estudios especialmente las revisiones sistemáticas utilizan diferentes agentes y diferentes medidas para evaluar el resultado.

Muchos servicios eligen  hacer una prueba con un broncodilatador y, si no hay respuesta positiva, se interrumpe. Como algunos bebés pueden presentarse con sibilancias inicialmente y ellos pueden tener asma, esto parece un enfoque razonable.

La evidencia en relación con el uso de broncodilatadores en la bronquiolitis no es concluyente, la mayoría de los estudios sugieren que no tienen ningún beneficio y pueden ser perjudiciales, si bien algunos estudios han encontrado alguna mejoría clínica. Una revisión sistemática de ensayos controlados aleatorios que comparaban los broncodilatadores en la bronquiolitis con placebo concluyó que los broncodilatadores producen una mejoría a corto plazo modesta en las puntuaciones clínicas pero no una reducción de la tasa o la duración de la hospitalización.

Un meta-análisis más reciente, realizado por Cochrane (2010) sobre broncodilatadores para el tratamiento de los niños con bronquiolitis no muestra ningún efecto, sobre la saturación de oxígeno para pacientes hospitalizados o ambulatorios.
Los broncodilatadores no reducen la tasa de ingreso en el hospital después de un tratamiento ambulatorio, no acortan la duración de la hospitalización, o acortan el tiempo de resolución de la enfermedad en los estudios de origen. Ellos producen pequeñas mejoras a corto plazo, en los scores clínicos de niños tratados como pacientes ambulatorios. Sin embargo, este beneficio a corto plazo debe ser sopesado frente a los costos y los efectos adversos de estos agentes.

La solución salina nebulizada, a diferentes concentraciones, se ha usado para el manejo de la bronquiolitis. Se han realizado estudios comparándola con los broncodilatadores, la epinefrina nebulizada, o sola.
El edema de las vías respiratorias (acumulación anormal de líquido) y la obstrucción por moco, puede causar obstrucción, sibilancias y dificultad para respirar en estos pacientes.
La solución salina hipertónica nebulizada puede ser un tratamiento beneficioso para el manejo de la bronquiolitis aguda, ya que puede mejorar la higiene de las vías respiratorias.

  

La comprensión actual de la fisiopatología de la bronquiolitis viral proviene de los estudios de autopsia y de modelos animales. La infección viral del epitelio bronquial normalmente es acompañada por un infiltrado mononuclear y edema submucoso.
Esto es seguido por la necrosis de células epiteliales, desprendimientos celulares, y taponamiento de la pequeña vía aérea
Se presume un aclaramiento mucociliar  disminuido. Recientemente, se ha propuesto que la deshidratación de las vías respiratorias superficie líquida es parte de la fisiopatología de la bronquiolitis viral.
A la luz de los nuevos conocimientos sobre la fisiología de la superficie de la vía respiratoria, esta hipótesis explicaría la utilidad clínica aparente de la solución salina hipertónica. En otras palabras, la solución salina hipertónica puede rehidratar el líquido de la superficie de las vías respiratorias y restaurar la función ciliar normal.

COMO ACTUARÌA LA SOLUCIÓN SALINA HIPERTONICA.

Múltiples estudios evaluaron la solución salina hipertónica nebulizada, como una terapia para la bronquiolitis viral en los niños pequeños. Sin embargo, los estudios disponibles combinaron solución salina hipertónica con alguna clase de broncodilatador, por la creencia de que la solución salina hipertónica puede causar broncoespasmo.

Solución salina 3% sin broncodilatadores.

En el estudio de Ralston - 2010, se evaluó el uso de una solución salina al 3%, sin broncodilatadores adyuvantes para los pacientes hospitalizados con bronquiolitis, se constató una baja tasa de eventos adversos, la mayoría de ellos fueron leves y fueron descritos como tos. Ensayos clínicos adicionales de solución salina 3% en la bronquiolitis deben evaluar su eficacia en ausencia de broncodilatadores adyuvantes.

Varios estudios informaron sobre el uso de solución salina nebulizada al 3%, para los niños con bronquiolitis,  la mayoría informa  beneficios sustanciales de la terapia.

Solución salina 3% vs 0.9% + salbutamol

En un reciente estudio, doble ciego randomizado, con solución salina al 3% nebulizada vs. una al 0,9%, muestra que la primera, no es superior en los lactantes con bronquiolitis aguda clínicamente diagnosticada. Ambas usadas conjuntamente con salbutamol.

Epinefrina vs. Solución salina nebulizada

Un nuevo estudio comparó la adrenalina inhalada vs. la solución salina nebulizada, en conclusión, el trabajo mostró que para los niños hospitalizados con bronquiolitis aguda, la adrenalina racémica inhalada no fue superior al suero salino inhalado con respecto a la duración de la estancia hospitalaria, el uso de un tratamiento de apoyo, o la puntuación clínica.

Solución salina 5%, 3%, 0.9% + epinefrina

Se realizó una prueba doble ciego incluyendo niños <18 meses atendidos en un centro de atención  de emergencia urbano. Un total de 165 pacientes fueron aleatorizados para recibir solución salina nebulizada al 5%, 3% o 0,9% (normal), con adrenalina nebulizada cada 4 horas.
Los autores llegaron a la conclusión de que, los pacientes respondieron mejor a la nebulización con solución salina hipertónica al 5%, la que es segura, y puede ser superior al tratamiento actual para el tratamiento ambulatorio en niños con bronquiolitis.  

Corticoides

En la actualidad (2012) hay más de 17 ensayos que incluyen a más de 2.500 participantes, entre ellos un estudio multicéntrico grande de 600 niños, que demuestran que ni los esteroides inhalados, ni sistémicos reducen significativamente la duración de la internación o la gravedad de los síntomas.  

Las pruebas actuales no apoyan, que el uso de los glucocorticoides sistémicos o inhalados, tenga un efecto clínicamente relevante sobre las hospitalizaciones, o sobre la duración de la internación. La dexametasona y la epinefrina combinadas pueden disminuir los ingresos de los pacientes ambulatorios, pero los resultados son exploratorios y los datos de seguridad son limitados. Las investigaciones futuras deben evaluar adicionalmente la eficacia, los daños y la aplicabilidad del tratamiento combinado.

Algunos trabajos más viejos han mostrado algún beneficio de los corticoides en la bronquiolitis.
“Los niños que se ven en el servicio de urgencias, con bronquiolitis moderada a severa obtienen un beneficio clínico importante y la disminución del riesgo de hospitalización por la estabilización con dexametasona oral, 4 horas después de la administración.”

Combinación de epinefrina y dexametasona en bronquiolitis.

Plint, (2009) et al. demuestran que el tratamiento de la bronquiolitis viral con dexametasona oral y inhalación con epinefrina es segura y efectiva en los jóvenes los niños y ayuda a los niños con bronquiolitis a recuperarse más rápido. En este estudio, los niños pasaron por lo menos 4 horas en el servicio de urgencias, y se evaluó la necesidad de hospitalización después de este período.

Los participantes asignados a uno de cuatro grupos de tratamientos:

Los dos tratamientos nebulizados (epinefrina o placebo), administrados c/30 minutos - 3 ml de epinefrina genérica en una solución 1:1000 o un volumen equivalente de solución salina. Y 1.0 mg de dexametasona por Kg.

En este ensayo aleatorio y controlado sobre el tratamiento de la bronquiolitis aguda en lactantes, se encontró una sinergia inesperada, entre la adrenalina y la dexametasona. La terapia combinada con epinefrina y dexametasona, en comparación con el placebo, pareció reducir la tasa de ingreso hospitalario a los 7 días después de la inscripción en el estudio en 9 puntos porcentuales.

Las intervenciones de apoyo siguen siendo el pilar del tratamiento, pero no hay evidencia suficiente, para la administración de epinefrina nebulizada en combinación con dexametasona oral o mezclada con solución salina hipertónica nebulizada al 3%.

Ambas estrategias utilizan un agente de acción corta (epinefrina usualmente nebulizado) para disminuir los síntomas agudos en combinación con un agente potencialmente modificador de la enfermedad – dexametasona, para reducir el riesgo de hospitalización o solución salina hipertónica para disminuir la estancia hospitalaria. Sin embargo, sigue habiendo incertidumbres sobre la estrategia de tratamiento óptima, debido a las diferencias en la definición de la bronquiolitis en los ensayos clínicos.