Dr. Juan Carlos Iannicelli
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252 visitas Publicada: 07/17/14

VACUNAS ANTI- ROTAVIRUS Y RIESGO DE INVAGINACIÓN

La  invaginación  intestinal  o  intususcepción  es una  de  las  causas  más  comunes  de  obstrucción intestinal  en  pediatría,  presentándose  más frecuentemente  en  niños  menores  de  2  años.
Con  una  incidencia  de  30-35 / 100.000  niños menores  de  24  meses,  tanto  en  Chile,  como  en Estados Unidos, siendo ligeramente mayor en Hong Kong e Inglaterra.  

En 1999, una vacuna recombinante de virus rotavirus humano tetravalente (RotaShield, Wyeth Lederle) fue retirada  del mercado de los EE.UU. un año después de su autorización debido a una asociación con invaginación intestinal.
Se estimó el riesgo en 1/32.000 vacunados.  La  vacuna  fue  retirada  del  mercado  9 meses  después  de  su  aprobación
El exceso de riesgo de invaginación intestinal se estimó en aproximadamente 1 a 2 casos más por cada 10.000 receptores de la vacuna, más alta después de la primera dosis).

NUEVAS VACUNAS

En 2006 y 2008, una vacuna pentavalente contra el rotavirus humano-bovino recombinante (RV5; RotaTeq, Merck) y una vacuna monovalente contra el rotavirus humano (RV1; Rotarix - GlaxoSmithKline)  fueron autorizadas después de la evaluación en ensayos clínicos con más de 60.000 pacientes pediátricos, que proporcionaron suficiente poder estadístico para permitir la detección de un riesgo de invaginación de una magnitud similar a la que después de la vacunación con RotaShield.
En los países que adoptaron estas nuevas vacunas contra el rotavirus, la carga de la gastroenteritis por rotavirus y la diarrea infantil severa se ha reducido sustancialmente.

Estudios previos a la comercialización de las nuevas vacunas anti-rotavirus.

*RotaTeq
Merck and Co. Inc. estudió a más de 71.000 recién nacidos en tres ensayos clínicos controlados con placebo. La FDA evaluó estos estudios que no mostraron incremento en el riesgo de invaginación intestinal en los que recibieron RotaTeq en comparación con los que recibieron placebo.  


*Rotarix
Glaxo Smith Kline Biologicals, realizaron un estudio de más de 63.000 lactantes para evaluar si hubo un aumento del riesgo de invaginación intestinal. La FDA evaluó el estudio que mostró que el aumento del riesgo de invaginación intestinal se encontró en los niños que recibieron Rotarix en comparación con los que recibieron placebo
En esta vacuna, la cohorte de seguridad (vacuna vs. placebo) constituida por 63.225 niños, se detectaron 26 casos de invaginación intestinal mediante métodos de detección–redetección, durante la vigilancia hospitalaria o mediante seguimiento activo; se determinó que 25 casos eran una invaginación intestinal confirmada. De los 25 casos de invaginación intestinal confirmada, 10 se produjeron tras la dosis 1 (en tres vacunados y en siete receptores del placebo) y 15 tras la dosis 2 (en seis vacunados y en nueve receptores del placebo).
La mayor parte de los casos (15 de 25) se produjeron a los cuatro o cinco meses de edad.

Evaluación actual del riesgo de invaginación

Pese a estos resultados, y considerando lo que ocurrió con la primera vacuna, se siguió evaluando su asociación con invaginación intestinal, ya que al aplicarse masivamente la población a evaluar cambia y puede arrojar resultados diferentes a los previos, como ocurrió con la RotaShield,    actualmente dos estudios demuestran un ligero aumento en el riesgo de invaginación asociado a estas vacunas.
El seguimiento posterior a la licencia, en el monitoreo post-licencia del Vaccine Safety Datalink (VSD) no ha encontrado un aumento en el riesgo de invaginación intestinal tras la vacunación rotavirus pentavalente.

Una revisión reciente de la vacuna, realizada por: Vaccine Adverse Event Reporting System (VAERS), que es un organismo co-gestionado por la FDA y los Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades (CDC), detectó un pequeño incremento en el riesgo de invaginación intestinal (0,79 por 100.000 vacunados) tras la administración de RotaTeq. (NEJM JW Pediatr Adolesc Med 05 de junio 2013).

Dos nuevos estudios confirman un ligero aumento en el riesgo.

1- En un estudio patrocinado por la FDA, los investigadores examinaron el riesgo de invaginación siguiente > 1,2 millones de dosis de RotaTeq y > 100.000 dosis de Rotarix administradas entre enero de 2004 y septiembre de 2011. Todos los posibles casos de invaginación fueron identificados y revisados por los médicos que desconocen el estado de vacunación del niño. Entre 267 casos de intususcepción revisados, 124 resultaron ser definitivos.
El análisis incluyó 1.277.556 dosis de RV5 (pentavalente), de los cuales 507.874 fueron primeras dosis, y 103.098 dosis de RV1 (monovalente), de los cuales 53.638 fueron primeras dosis. La distribución de las dosis de RV5 y RV1 dosis administradas fue muy similares.
En conclusión, se encontró evidencia de una asociación entre RV5 y la invaginación intestinal. El riesgo fue mayor en el período de 3 a 7 días después de la primera dosis. El riesgo estimado asociado con 1 dosis de RV5 era alrededor de 1,5 excesos de casos por cada 100.000 receptores de la primera dosis de la vacuna, que era aproximadamente una décima parte del riesgo asociado con la vacuna de primera generación, Rotashield.
Los riesgos de invaginación intestinal deben ser considerados a la luz de los beneficios demostrados de la vacunación contra el rotavirus. 
En este estudio debido al bajo poder estadístico, no se pronunciaron conclusiones sobre la RV1.

2- El riesgo de invaginación intestinal de la vacuna monovalente, superó el valor crítico para todas las dosis de la vacuna contra el rotavirus monovalente después de la identificación del tercer caso de invaginación intestinal, cuando se habían administrado 156.660 dosis totales. Se continuó la vigilancia hasta marzo de 2013. En ese momento, se habían administrado 207.955 dosis de la vacuna contra el rotavirus monovalente, incluyendo 115.908 primeras dosis y 92.047 segundas dosis. Seis casos de invaginación intestinal dentro de los 7 días de la vacunación contra el rotavirus monovalente. Cuatro de estos casos ocurrieron en  niñas lactantes (en las edades 16, 16, 17, y 19 semanas) y dos en los bebés varones (en edades comprendidas entre 9 y 17 semanas). Dos casos ocurrieron después de 1 dosis, y 4 casos se produjeron después de 2 dosis.

Estos hallazgos, de un aumento del riesgo de invaginación intestinal asociado a la vacunación contra el rotavirus monovalente es consistente con los hallazgos de otros estudios. En México, los investigadores encontraron un aumento en un factor de 5 en el riesgo de invaginación intestinal en los 7 días posteriores a la administración de la primera dosis de la vacuna contra el rotavirus monovalente.

Un estudio australiano demostró que las vacunas tanto las monovalentes y pentavalentes conllevaron un aumento significativo, por un factor de 7 a 10, en el riesgo de invaginación,  dentro de 7 días después de la administración de la primera dosis y  triplicaron del riesgo después de la segunda dosis.

La introducción de nuevas vacunas debe acompañarse de sistemas de vigilancia ya sea para evaluar su seguridad y su eficacia en la disminución de enfermedad y en la dinámica de circulación de serotipos.
Este requisito, es necesario para toda nueva vacuna, permitirá manejar en forma oportuna a cualquier evento no esperado, así como a cambios epidemiológicos / virológicos hoy no percibidos, que pudieran requerir a futuro de modificaciones en las vacunas o de los esquemas vaccinales.
Los médicos pediatras, deben esta advertidos de estos riesgos, para hacer un diagnóstico precoz en caso de presentarse estas complicaciones.
Por ahora la vacuna anti-rotavirus, parece que muestra un costo beneficio y eficacia, que justifica su uso.