Dr. Juan Carlos Iannicelli
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83 visitas Publicada: 07/02/14

USO DE ANTIBIOTICOS EN LA INFANCIA Y RIESGO DE ASMA.

HIPOTESIS DE LA HIGIENE

Una de las muchas explicaciones para el asma, que es la enfermedad crónica más común en el mundo desarrollado, es la 'hipótesis de la higiene.'

Esta hipótesis sugiere que el período posterior al parto, es crítico en la planificación de la respuesta inmune, se desorganiza por los ambientes domiciliarios extremadamente limpios, que a menudo se encuentran en los países del mundo desarrollado. En otras palabras, el medio ambiente del niño pequeño puede ser 'demasiado limpio' para plantear un reto eficaz a un sistema inmunológico en maduración.
Según la 'hipótesis de la higiene', el problema con ambientes extremadamente limpios, es que no se prevé la exposición ineludible a los gérmenes necesarios para 'educar' al sistema inmunológico, para que pueda aprender a  desarrollar sus respuestas de defensa a los organismos infecciosos. En cambio, ante la falta de exposición, sus respuestas de defensa terminan siendo  inadecuadas y realmente contribuyen al desarrollo del asma.
Esta hipótesis del desarrollo del asma a causa de una insuficiente exposición antigénica en la infancia, la cual estaría asociada al uso de ATB con modificación de la microbiota intestinal,  se menciona en numerosas publicaciones.  

Los investigadores basan esta hipótesis, en parte, en la observación de que antes del nacimiento, la 'configuración por defecto' del sistema inmunológico fetal es suprimido para evitar que el rechazo del tejido materno. Tal ajuste predeterminado es necesario antes del nacimiento, cuando la madre está proporcionando el feto con sus propios anticuerpos. Pero en el período inmediatamente después del nacimiento, el propio sistema inmunológico del niño debe asumir y aprender a valerse por sí mismo.

Sin embargo para algunos autores, sería útil si la hipótesis se cambiara de nombre, por ejemplo,   hipótesis de “la exposición microbiana”, o hipótesis de 'privación microbiana', tal como lo propone,  Bjorksten.

Evitar el término “higiene” podría ayudar a centrar la atención en determinar el verdadero impacto de los microbios en las enfermedades atópicas, y reducir al mínimo los riesgos de desalentar prácticas correctas de higiene.  

La 'hipótesis de la higiene' está apoyada por estudios epidemiológicos que demuestran que las enfermedades alérgicas y el asma son más probable que ocurra cuando la incidencia y los niveles de endotoxina (lipopolisacárido bacteriano o LPS) en el hogar son bajos.

La LPS, es una molécula bacteriana que estimula y educa al sistema inmunológico mediante la activación  señales a través de un 'interruptor' molecular denominado TLR4, que se encuentra en determinadas células del sistema inmunológico.

La hipótesis unificadora que puede explicar el aumento simultáneo de la autoinmunidad (mediada por Th1) y las alergias (mediada por Th2) es que las condiciones de vida moderna, pueden dar lugar a la maduración defectuosa de las células T reguladoras (Treg) y el antígeno de células presentadoras de regulación (APCreg).

La  'hipótesis de la higiene' como fue formulada originalmente por Strachan - 1989, propone que, una de las causas del reciente rápido aumento en los trastornos atópicos, podría ser una menor incidencia de la infección en la infancia temprana, transmitida por el contacto antihigiénico con hermanos mayores.

El uso del término 'hipótesis de la higiene' ha dado lugar a varias interpretaciones. Más recientemente, un aspecto adicional de la hipótesis de Strachan ha recibido considerable atención, en particular de los medios de comunicación, a saber, su tesis de que la razón por la cual esta exposición clave ya no se produce, o se produce en una medida insuficiente, es la tendencia no sólo en familias poco numerosas, sino también en las que han 'mejorado sus comodidades del hogar y tienen estándares más altos de limpieza personal' -  es decir, los hogares más limpios.

Una interpretación de la palabra higiene” en este contexto, en su mayoría promovidos por los medios de comunicación, supone que el factor crítico es la higiene doméstica (baño, jabones, detergentes, antibacterianos para tablas de cocina para cortar, etc.). Sin embargo, un reciente informe, ha demostrado que el desarrollo de estas prácticas en el hogar no se correlaciona con los cambios observados en la aparición de trastornos inmunorreguladores.

La  comprensión de la transmisión de la infección es de gran ayuda: no necesitamos borrar todos los microbios de nuestros hogares, sino aquellos en áreas donde la transmisión fecal-oral o a través de la superficie de contacto podrían ser un problema. Esta es la base de la 'higiene objetivo”, que busca mantener la exposición normal a los microbios ambientales. La  higiene del hogar dirigida, se describe como una serie de pautas de higiene en la casa que implica la identificación de los puntos críticos, de la cadena de transmisión de la infección, y la focalización de medidas de higiene en estos puntos y en los momentos críticos, para evitar la propagación continua de los agentes patógenos.  

Inmunidad gastrointestinal

Los microbios, entre otras exposiciones ambientales, juegan un papel importante en la programación del desarrollo inmunológico. El desarrollo inmune posnatal también puede ser
afectado por la exposición a microbios no entéricos, productos microbianos, y antígenos no microbianos en la interfaz con otros compartimentos inmunes (ej. epitelio respiratorio y de la piel), que pueden resultar igualmente importante.

Estas diferentes superficies mucosas  tienen contacto continuo con el mundo exterior y por lo tanto contribuyen al desarrollo de una respuesta inmune y/o la tolerancia inmune. El tracto gastrointestinal parece jugar un papel particularmente importante en el desarrollo del sistema inmune, y los mecanismos se están explorando.

La respuesta podría estar en ciertos microorganismos relativamente inofensivos (incluyendo helmintos, micobacterias saprofitas y lactobacilos) que han estado presentes a lo largo de la evolución de los mamíferos. Se ha llamado a esto la hipótesis de viejos amigos”.
El  contacto con viejos amigos disminuye en gran medida en los países ricos (mayor higiene), pero aumentó en granjas, establos, ya través del contacto con los animales domésticos.

En un estudio de casos y controles se demostró una correlación entre la incidencia de la diabetes tipo 1,  la asistencia a  guarderías, y el número de infecciones que se producen antes del año de edad. Los niños pequeños con hermanos y hermanas mayores en el hogar y los que asisten a una guardería durante los primeros seis meses de vida, posteriormente, tienen una menor incidencia de asma y la diabetes tipo 1 que los niños que no asisten a un centro de atención de día y que tienen hermanos sin mayores.

Los datos epidemiológicos proporcionan una fuerte evidencia de un aumento constante en la incidencia de las enfermedades alérgicas y autoinmunes en los países desarrollados en las últimas  décadas. (Datos hasta el año 2000)

La incidencia de muchas enfermedades de estos dos tipos, han aumentado: asma, rinitis y dermatitis atópica, que representa a las enfermedades alérgicas, la esclerosis múltiple, la diabetes mellitus dependiente de insulina, particularmente en los niños pequeños y la enfermedad de Crohn, representando las enfermedades autoinmunes.

La prevalencia del asma infantil ha aumentado a nivel mundial durante las últimas décadas, y parece haber aumentado en paralelo con el aumento de la urbanización. Esto ha llevado a la pensar este fenómeno desde la hipótesis de la higiene”, lo que sugiere que la exposición microbiana reducida durante la infancia puede haber contribuido al aumento de trastornos atópicos, tales como asma.

Una interpretación alternativa de la evidencia que apoya la hipótesis de la higiene dio lugar a la “hipótesis de la microbiota”, lo que sugiere que las perturbaciones en la microbiota gastrointestinal debido a los estilos de vida moderna han alterado los mecanismos de tolerancia inmunológica de la mucosa. Esto, a su vez, dio lugar a una mayor susceptibilidad a la inflamación alérgica de citocinas TH2-dependiente.

En apoyo de esta hipótesis, la evidencia acumulada demuestra las diferencias en la composición de la flora intestinal (microbiota) entre los lactantes alérgicos y no alérgicos.

Las diferencias en la microflora y el riesgo de enfermedad atópica entre los bebés nacidos por vía vaginaly los nacidos por cesárea resaltan la importancia del período postnatal inmediato, al igual que los estudios que implican a los componentes de la leche materna en la inducción de la tolerancia oral y la prevención del asma.

Estudios publicados recientemente (Ong-2014), demuestran que el uso de antibióticos en el primer año de vida se asocia con un mayor riesgo de asma infantil que se  manifiesta antes de la edad de 3 años. El efecto aparente tiene una respuesta clara a la dosis y proporciona evidencia que apoya la hipótesis de la higiene y la alteración de la microbiota.

EL tratamiento con antibióticos puede reducir el grado de inmunoestimulación fisiológica ofrecida por las bacterias comensales.

La colonización intestinal también está influenciada por el uso de antibióticos temprano en la vida. El efecto adverso de los antibióticos sobre el riesgo de asma fue particularmente fuerte en los niños que no tienen historia familiar de asma, lo que debería animar a los médicos para evitar el uso innecesario de antibióticos en niños de bajo riesgo sin la predisposición genética al asma.

Aunque la asociación observada no prueba la causalidad, se debe tener cuidado para evitar el uso innecesario de antibióticos en los lactantes.

Reforzando estos conceptos:

Se encontró que los niños cuyos padres habitualmente “chupaban” el chupete para limpiarlo, tenían tres veces menos probabilidades de sufrir de eczema (alergias) a los 18 meses de edad, en comparación con los hijos de padres que no tenían ese hábito.

La saliva es una fuente muy rica de bacterias inocuas, y los investigadores creen que los microbios comensales orales, se transfieren de los padres al bebé, cuando  chupan  el mismo chupete.

Cuando se comparó la composición de la flora bacteriana en la boca entre los niños cuyos padres chuparon del chupete y aquellos niños, cuyos padres no lo hicieron,  se encontró una diferencia que  apoya esta hipótesis.

En un estudio prospectivo se evaluó el impacto del contacto domiciliario con mascotas, sobre la presencia de síntomas y enfermedades respiratorias,  en relación a cuantas veces semanales tenían contacto con mascotas, evaluados diariamente, durante la primera infancia.  Los resultados sugieren que los contactos con perros, protege a los niños de infecciones de las vías respiratorias durante el primer año de vida.