Dr. Juan Carlos Iannicelli
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293 visitas Publicada: 11/15/13

ENFERMEDAD CELIACA - CLASIFICACIÓN Y NUEVAS PROPUESTAS.

Las definiciones de Oslo para la enfermedad celíaca y términos relacionados.


La enfermedad celiaca (EC) es una enteropatía crónica del intestino delgado, mediada por mecanismo  inmune, provocada por la exposición al gluten de la dieta, en personas genéticamente predispuestas. La enfermedad celíaca, con una incidencia acumulativa del 1%, cumple el criterio que permite considerarla en muchos países como un problema nacional de salud pública.
Norris J. y cols. Timing of initial cereal exposure in infancy and risk of islet autoimmunity. JAMA2003; 290:1713-20.
Si bien los síntomas y signos de la EC han sido reconocidos desde hace décadas, fue en 1940, que Dicke pediatra holandés estableció un vínculo, entre  el gluten y la EC.
La EC y las enfermedades relacionadas, son ahora enfermedades crónicas comunes en niños y adultos, y  el aumento de su diagnóstico ha llevado a la proliferación de trabajos de investigación.
Remy F.R. A National Prospective Study on Childhood Celiac Disease in the Netherlands 1993–2000: An Increasing Recognition and a Changing Clinical Picture. J Pediatr 2005; 147:239-43.


Al igual que con muchas otras enfermedades crónicas, los límites de EC no siempre son claros, y en consecuencia  hay una gran confusión y  falta de consenso sobre los criterios diagnósticos de EC y enfermedades relacionadas.
Hay una falta de consenso sobre el uso de términos relacionados con la enfermedad celíaca y el gluten. La variabilidad en el uso de la terminología ha llevado a la dificultad al comparar y evaluar los estudios clínicos y los resultados de la investigación.   
Un grupo de trabajo multidisciplinario de 16 médicos de siete países utilizó las bases de datos electrónicas PubMed revisar la literatura para los términos relacionados con el EC hasta enero de 2011. Estos equipos sugirieron entonces una definición para cada término.
El  estudio de Oslo, tuvo como objetivo, implementar definiciones uniformes para términos comunes relacionados con EC, para mejorarán la comunicación entre los investigadores, los médicos y el público en general, y asegurar que la investigación que se lleve a cabo sea consistentemente uniforme.   
Además de ENFERMEDAD CELIACA, se evaluaron los siguientes descriptores de EC: asintomático, atípico, clásica, latente, no clásica, abierta, infantil clásica, potencial, resistente, silenciosa, subclínica, sintomática, típica, EC serología, EC autoinmunidad, riesgo genético de EC, dermatitis herpetiforme, gluten, ataxia por gluten, intolerancia al gluten, sensibilidad al gluten y anticuerpos específicos a la gliadina.
Estas definiciones se basan en revisiones exhaustivas de la literatura, y una discusión en el marco del 14 º Simposio Internacional de la Enfermedad Celíaca en junio de 2011 realizado en Oslo, Nos referimos a las definiciones como definiciones de  ‘Oslo’.
RESULTADOS
Enfermedad celíaca.
La enfermedad celíaca es una enteropatía crónica mediada por reacciones inmunes, del intestino delgado, provocada por la exposición al gluten de la dieta en individuos genéticamente predispuestos. Se desencadena por la ingestión de gluten, el componente de proteína de trigo, centeno, cebado, pero no la avena.  
Los resultados de tal exposición  producen  daño intestinal en un grado variable. En la mayoría de los pacientes con EC, la enteropatía revertirá con una dieta sin gluten.
Aunque la EC es la causa más común de la enteropatía en el mundo occidental y la enteropatía es un requisito previo para la EC, hay que señalar que otras enfermedades pueden causar la inflamación del intestino delgado, pero no calificar como EC.
Por lo general, la inflamación en la EC incluye un aumento de los linfocitos intraepiteliales (ALE), con  frecuencia   mayor a >25/100 células. Otra característica de EC es que incorpora una respuesta (al gluten) adaptativa mediada por  células T y que se produce en personas que son DQ2 e DQ8 positivo. Cada vez más, la presencia de anticuerpos específicos anti-endomisio (EMA), anticuerpos anti-transglutaminasa tisular (TTG, a-tTG, TTA), y / o anticuerpos antigliadina  desamidada  (DGP) juega un papel importante para el abordaje de la EC.    

Estos anticuerpos apoyan firmemente el diagnóstico de la EC, pero por sí solos no son  confirmatorios.
Para confirmar un diagnóstico de la EC, las biopsias del duodeno deben tomarse cuando los pacientes están con una dieta que contiene gluten. El consenso establece 4-6 biopsias como necesarias para el diagnóstico, incluyendo el bulbo duodenal. Tres clasificaciones histológicas de EC se utilizan: Marsh, Marshe Oberhuber y Corazza.  
Es importante tomar múltiples muestras de biopsia endoscópicas (idealmente 4-6 muestras de biopsia) en el intestino delgado proximal. Las biopsias deben ser de tamaño suficiente, orientada cuidadosamente, y con el lado velloso hacia arriba, para permitir a corte transversal en lugar de seccionamiento tangencial, ya que este último puede dar lugar a interpretaciones erróneas.
Rostom A. American Gastroenterological Association (AGA) Institute technical review on the diagnosis and management of celiac disease. Gastroenterology 2006; 131:1981e2002.
Históricamente la EC ha sido denominada como: sprue, sprue celíaco, enteropatía sensible al gluten e intolerancia al gluten. En el pasado también se han utilizado los términos sprue no tropical y esteatorrea idiopática. Actualmente no se recomiendan  ninguno de estos términos.
gluten
Las principales proteínas de las semillas de cereales, son las prolaminas solubles en alcohol, un grupo complejo de polipéptidos  que forman aproximadamente la mitad de la proteína en el grano maduro. El término gluten indica un amplio grupo de prolaminas (gliadinas y gluteninas) que se encuentra en el trigo. Otras prolaminas que muestran propiedades inmunogénicas similares también se encuentran en el centeno (secalinas), cebada (hordeínas) y otros granos estrechamente relacionados.

El gluten se digiere mal en el intestino humano, con o sin EC. Los péptidos de gluten cruzan intactos  la submucosa del intestino delgado. En la submucosa del intestino delgado  la enzima transglutaminasa humana 2,  también se conocida como transglutaminasa tisular (tTG) desamida  los péptidos de gluten, lo que permite una alta afinidad de unión molecular al antígeno leucocitario humano HLA DQ2 y HLA DQ8, posteriormente desencadenan una reacción inflamatoria en  pacientes con EC.


EC  asintomática
EC asintomática no se acompaña de síntomas, incluso en respuesta a una anamnesis dirigida en el diagnóstico inicial. Los individuos con EC asintomática no manifiestan síntomas comúnmente asociados con el EC y no tienen síntomas que respondan a la  exclusión del gluten, incluso en respuesta a preguntas directas. Estos pacientes suelen ser diagnosticadas a través de pruebas de las poblaciones inscritas en los programas de cribado o detección de EC, o en pacientes con trastornos que se asocian con un riesgo elevado de EC.   

Muchos de estos pacientes sufren de una disminución de la calidad de vida. A veces los síntomas menores (por ejemplo, fatiga) solamente se reconocen después de la introducción de una dieta libre de gluten (DLG), estos pacientes no sufren de una verdadera EC asintomática y deberían ser reclasificado como de EC  subclínica.
EC  subclínica   
EC subclínica está por debajo del umbral de detección clínica. El término subclínica a menudo se ha usado para denotar  EC silenciosa  para los pacientes con EC y síntomas extraintestinales  (y sin síntomas gastrointestinales).
El término también se ha utilizado para los pacientes con EC que tienen signos clínicos o de laboratorio (anemia por deficiencia de hierro, anomalías en las pruebas de función hepática, defectos en el esmalte, características endoscópicas incidentales, osteoporosis, etc.), pero no hay síntomas
F. Baccini. Unawareness of gastrointestinal symptomatology in adult coeliac patients with unexplained iron-deficiency anaemia presentation. Aliment Pharmacol Ther. 2006; 23, 915–921.
A medida que el entendimiento de la EC ha avanzado, nuevas asociaciones de la enfermedad se han encontrado regularmente.  Por esta razón, lo que es 'subclínica' ha cambiado con el tiempo. EC subclínica es la enfermedad que está por debajo del umbral de detección clínica, sin signos o síntomas suficientes para realizar pruebas en sospecha de EC, en la práctica habitual.
EC  Típica
Históricamente, la EC típica ha revelado una enteropatía inducida por el gluten que se presenta con signos o síntomas de malabsorción (tales como diarrea o malnutrición) o un síndrome de mala absorción (indicado por la pérdida de peso, esteatorrea y edema secundario a hipoalbuminemia).  El uso de típica, es cuestionable, ya que la presentación clínica de la EC ha cambiado con el tiempo, y la palabra 'típico' implica que esta forma es la forma más frecuente de la EC. Por el contrario, muchos pacientes actuales tienen síntomas como anemia, fatiga y dolor abdominal. Por lo tanto, se desaconseja el uso del término EC típica.
ec  atípica  
ec atípica sólo se puede utilizar teniendo en cuenta el modelo de la EC típica.
Históricamente , EC atípica se ha utilizado para describir a los pacientes con enteropatía inducida por el gluten que no tienen pérdida de peso , pero se presentan con cualquiera de los siguientes síntomas o signos: síntomas gastrointestinales , incluyendo síntomas sugestivos de síndrome del intestino irritable y disfunción hepática; manifestaciones extraintestinales, tales como síntomas de la enfermedad metabólica / (retraso del crecimiento, disfunción tiroidea ( hipo / hiper), hallazgos neurológicos, como depresión y el ataxia por gluten, enfermedad reproductiva, incluyendo anormalidades en la menarca y la menopausia, la enfermedad oral / cutánea, incluyendo la dermatitis herpetiforme (DH), y hallazgos esqueléticos (osteoporosis) .
EC atípica también se ha utilizado para indicar los pacientes con una enteropatía inducida por el gluten y las deficiencias nutricionales importantes (tales como la deficiencia de hierro). Sostenemos que el término EC atípica no debe ser utilizado.
Algunos pacientes previamente descritos como  EC atípica,  pueden cumplir con los requisitos de EC no clásica.
EC  Clasica  
EC Clásica presenta con signos y síntomas de mala absorción. Se requiere diarrea, esteatorrea, pérdida de peso o falta de crecimiento. EC clásica y típica han sido conceptos tradicionalmente similares, que definen la presencia de una enteropatía inducida por el gluten, y se presenta con diarrea, desnutrición o un síndrome de mala absorción (indicado por la pérdida de peso,  esteatorrea y edema secundario a hipoalbuminemia).    
Si bien se reconoce que estos síntomas no son específicos de EC, se recomendó el uso de la EC clásica, tal como se ha definido anteriormente, ya que el término 'clásico' no implica que este tipo de EC sea el más común de la EC sin malabsorción clínica. Ejemplos de EC clásica son los pacientes con diarrea y pérdida de peso, y  también los pacientes con pérdida de peso y anemia.          
En pediatría la EC clásica es el equivalente pediátrico de la clásica EC. Estos niños a menudo se caracterizan por el retraso en el desarrollo, diarrea, pérdida de masa muscular, falta de apetito y distensión abdominal. Muchos niños con EC clásica y malabsorción también muestran signos de angustia emocional ('cambio de estado de ánimo”) y letargo.

EC  no  clásica
EC no clásica se presenta sin signos ni síntomas de mala absorción.
En la EC no clásica, el paciente no sufre de mala absorción (por ejemplo, un paciente con estreñimiento y dolor abdominal, pero no malabsorción). Los pacientes con enfermedad monosintomática (sin diarrea o esteatorrea) suelen tener EC no clásica.
EC  silente  
EC silente equivale a EC asintomática. Se desaconseja el uso del término EC silenciosa.
EC silenciosa se define como la presencia de anticuerpos positivos específicos para EC, HLA, y resultados de la biopsia del intestino delgado que son compatibles con EC, pero sin síntomas y signos suficientes para justificar la sospecha clínica de EC. 

EC  latente  
La literatura revela al menos cinco definiciones  de EC latente:
EC de serología positiva en pacientes con la mucosa normal o ausencia de AV, y la mucosa normal en pacientes que están con una dieta que contiene gluten, pero han tenido una anterior o tendrá una mucosa plana más tarde cuando consuman gluten.
Johnston SD,et al. Genetic, morphometric and immunohistochemical markers of latent coeliac disease. Eur J Gastroenterol Hepatol 1999; 11:1283e8.
EC latente se define por la presencia de HLA compatible, pero sin enteropatía en un paciente que ha tenido una enteropatía por gluten-dependiente en algún momento de su vida. El paciente puede o no puede tener síntomas y puede o puede no tener anticuerpos específicos para EC.
Husby S. et al. European Society for Pediatric Gastroenterology, Hepatology, and Nutrition Guidelines for the Diagnosis of Coeliac Disease. JPGN 2012; 54: 136–160.
Para algunos médicos, EC latente es simplemente equivalente a EC no diagnosticada, mientras que otros se refieren a EC latente como una EC precedida por otra enfermedad autoinmune (por ejemplo, diabetes tipo I o enfermedad  tiroidea).
Por último, EC latente se utiliza a veces para denotar mucosa normal con anomalías no serológicas, tales como un mayor número de células γ o δ, o aumento de la permeabilidad mucosa.
(Células T gamma/delta. Son un pequeño grupo de células T que poseen un TCR (receptor de linfocito) específico en su superficie, formando parte de una población de linfocitos denominada linfocitos intraepiteliales.)
Teniendo en cuenta que los términos EC potencial y EC latente se usan indistintamente, lo que resulta confuso, no se recomienda el uso del término EC latente.
Pacientes con EC latentes son a menudo sintomáticos; ni los títulos altos de anticuerpos anti-gliadina, ni cambios en la mucosa (incluyendo recuentos elevados de linfocitos intraepiteliales) son características obligadas de EC latente, aunque la presencia de anticuerpos anti-endomisio elevados (EMA), es probablemente el mejor predictor de la progresión hacia atrofia de las vellosidades.
EC   Potencial 
EC Potencial se define por la presencia de anticuerpos específicos para EC y HLA compatibles pero sin anormalidades histológicas en biopsias duodenales. El paciente puede o no tener síntomas y signos, y puede o no desarrollar una enteropatía dependiente de gluten más adelante.
EC potencial se refiere a las personas con una mucosa intestinal normal, que tienen un mayor riesgo de desarrollar EC, como se indica por serología positiva a EC.
EC potencial también se utiliza a menudo con diferentes significados. Para algunos, el EC potencial significa que el paciente tiene un mayor número de LIE en las vellosidades, o aumentó la expresión  células γ o δ.
A esto se suma la sugerencia de Ferguson et al. que todos los familiares de primer grado en los pacientes con EC tienen una EC potencial.
Se recomienda que el término de EC potencial se use para personas con una mucosa de intestino delgado normal, quienes tienen un riesgo aumentado de desarrollar EC, como lo indican las pruebas serológicas positivas.
Ferguson A.; Arranz, E.; O’Mahony, S. Clinical and pathological spectrum of coeliac disease: active, silent, latent and potential. Gut 1993, 34, 150–151
EC  refractaria
EC refractaria (ECR) se compone de signos y síntomas de malabsorción persistentes o recurrentes  con atrofia de las vellosidades (AV) a pesar de una estricta dieta sin gluten durante más de 12 meses. 

Daum S. Refractory coeliac disease. Best Pract Res Clin Gastroenterol 2005; 19:413e24.
Aunque las definiciones de ECR difieren ligeramente, la mayoría de las definiciones, basadas en la opinión de expertos, incluyen la persistencia o recurrencia de los signos y síntomas de malabsorción (por ejemplo, diarrea, dolor abdominal, pérdida de peso involuntaria, hemoglobina baja e hipoalbuminemia) asociados con AV persistente o  recurrente a pesar de una estricta dieta sin gluten por más de 12 meses (o síntomas persistentes graves independientemente de la duración de GFD), en ausencia de otras causas de AV o malignas, y después de la confirmación del diagnóstico inicial de EC.
Roshan B, et al. The incidence and clinical spectrum of refractory celiac disease in a North American referral center. Am J Gastroenterol 2011; 106:923e8.
En general, la mayoría de los pacientes son negativos para EMA y TTG en el momento del diagnóstico diferencial, pero la persistencia de títulos elevados circulantes  EMA y / o TTG no excluye necesariamente ECR, aunque esto debería dar lugar a preguntas acerca del  cumplimiento de la dieta.  En todos los casos se debe realizar, una entrevista dietética cuidadosa para evitar la exposición de gluten antes de diagnosticar ECR. No todos las EC que no responde dieta son REC.   
Enfermedad celíaca refractaria representa a los pacientes con enfermedad celíaca verdadera, quienes ya no responden a una dieta sin gluten. Algunos de estos pacientes desarrollan complicaciones como yeyunoileítis ulcerosa o  linfoma de células T asociado a enteropatía.


Intolerancia al gluten
El término intolerancia al gluten se ha usado como un sinónimo de EC, para indicar que un paciente experimenta una mejoría clínica después de comenzar una dieta sin gluten, incluso cuando no tienen EC.
Newnham ED. Does gluten cause gastrointestinal symptoms in subjects without coeliac disease? J Gastroenterol Hepatol 2011; 26 (Suppl 3):132e4.
Sin embargo, el término intolerancia al gluten no es específico y lleva las debilidades y contradicciones inherentes. A pesar de la intolerancia al gluten podría ser una consecuencia de la mala digestión, sino que también podría ser el efecto de algunas propiedades similares a la lectina de gluten o generados a partir de gluten de alimentos que causan malestar gastrointestinal.
Otro problema es que la intolerancia al gluten puede no reflejar verdaderamente la intolerancia al gluten, sino a otros componentes del trigo.
Debido a estas contradicciones, se recomienda que el término intolerancia al gluten no debe ser utilizado y que lostrastornos relacionados con el gluten” deben utilizarse en su lugar.
Trastornos relacionados con el gluten
Se recomienda que este término sea utilizado para describir todas las condiciones relacionadas con gluten. Esta puede incluir trastornos tales como ataxia  por gluten, Dermatitis Herpetiforme (estas dos son del adulto), la sensibilidad al gluten no celíaca (NCGS) y la EC.
Ludvigsson JF.  The Oslo definitions for coeliac disease and related terms. Gut  2013; 62:43–52.
Jonas F Ludvigsson,1,2 Daniel A Leffler,3 Julio C Bai,4 Federico Biagi,5 Alessio Fasano,6 Peter H R Green,7 Marios Hadjivassiliou,8 Katri Kaukinen,9 Ciaran P Kelly,3 Jonathan N Leonard,10  Knut Erik Aslaksen Lundin, 11Joseph A Murray,12 David S Sanders,13,14 Marjorie M Walker,14 Fabiana Zingone,15 Carolina Ciacci16
Filiación de los expertos reunidos en Oslo.
1-Department of Paediatrics, Őrebro University Hospital, Őrebro, Sweden.
2-Clinical Epidemiology Unit, Department of Medicine, Karolinska Institutet, Stockholm, Sweden
3-Division of Gastroenterology, Beth Israel Deaconess Medical Ecnter, HarAVrd Medical School, Boston, Massachusetts, USA
4-Department of Medicine, Dr C. Bonorino Udaondo Gastroenterology Hospital, Del Salvador University, Buenos Aires, Argentina
5-Coeliac Ecntre/First Department of Internal Medicine, University of Pavia, Pavia, Italy
6-Ecnter for Coeliac Research, University of Maryland School of Medicine, Baltimore, Maryland, USA
7-Coeliac Disease Ecnter, Columbia University, New York, New York, USA
8-Department of Neurology, Royal Hallamshire Hospital, Sheffield, UK
9-School of Medicine, FIN-33014 University of Tampere, Tampere, Finland
10-Department of Dermatology, Imperial College NHS Healthcare Trust, St Mary’s Hospital, London, UK
11-Department of Gastroenterology and Ecntre for Immune Regulation, Oslo University Hospital, Oslo, Norway
12-Department of Gastroenterology and Hepatology, Mayo Clinic, Rochester, Minnesota, USA
13-Gastroenterology and Liver Unit, Royal Hallamshire Hospital, Unversity of Sheffield, Sheffield, UK
14-Ecntre for Pathology, Faculty of Medicine, Imperial College, St Mary’s Hospital, London, UK
15-Department of Clinical and Experimental Medicine, Federico II University of Naples, Naples, Italy
16-Department of Gastroenterology, University of Salerno, Salerno, Italy