Dr. Juan Carlos Iannicelli
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766 visitas Publicada: 11/10/14

REFLUJO GASTROESOFAGICO

REVISIÓN BIBLIOGRAFICA

DEFINICIONES:

El reflujo gastroesofágico (RGE), es el paso del contenido gástrico al esófago, con o sin regurgitación  y vómito. El RGE es un proceso fisiológico normal que ocurre varias veces al día en los lactantes sanos, niños y adultos.
La mayoría de los episodios de RGE en individuos sanos duran menos de 3 minutos, se producen en el período postprandial, y causan pocos o ningún síntoma.
Enfermedad por reflujo gastroesofágico (ERGE) se define como el paso del contenido gástrico hacia el esófago que se traduce en síntomas severos o complicaciones para el bebé, niño, o adolescente, y no solo para el cuidador.

La regurgitación: es el paso sin esfuerzo del contenido gástrico en la faringe o la boca.
El vómito es la expulsión violenta del contenido gástrico, generalmente precedido por nauseas.
En contraste, la rumiación se define como la regurgitación voluntaria, habitual, y sin esfuerzo de los alimentos ingeridos recientemente. Después de esta regurgitación voluntaria, el contenido gástrico es expulsado de la boca o se vuelve a deglutir.

La mayoría de los episodios de reflujo son asintomáticos, breves y limitados al esófago distal. La regurgitación se define como el paso del contenido gástrico se sometió a reflujo en la faringe oral. El vómito es un reflejo coordinado  y se define como la expulsión de  contenido gástrico  a la boca. La diferencia entre la regurgitación y el vómito no siempre es tajante.

En contraste, la enfermedad por RGE (ERGE) está presente cuando el reflujo del contenido gástrico causa síntomas y/o complicaciones.

El reflujo gastroesofágico (RGE) se produce en más de 2/3,  de los niños por lo demás sanos, y es tema de consulta con los pediatras en el 25%  de todas las visitas de control a los 6 meses. Se sabe menos acerca de la fisiología normal de RGE en lactantes y niños, pero la regurgitación, como el síntoma más visible, se produce todos los días en el 50% de todos los recién nacidos. El RGE se asocia generalmente con relajaciones transitorias del esfínter esofágico inferior independiente de la deglución, que permite al contenido gástrico entrar en el esófago. Además de buscar la orientación de sus pediatras, los padres suelen solicitar la evaluación por subspecialistas.

Epidemiología:  El 50%  de los lactantes menores de 3 meses de edad y el 67% de los bebés a los 4 meses de edad tendrá al menos un episodio de regurgitación diario. A los 12 meses de edad, sin embargo, sólo 5% experimentan episodios de regurgitación. Síntomas de reflujo (ardor de estómago, dolor epigástrico, y regurgitación) afectan hasta un 7% de los niños en edad escolar y el 8% de los adolescentes.

Ha sido bien establecido que el mecanismo subyacente de casi todos los episodios de RGE en lactantes es la relajación transitoria del esfínter esofágico inferior, permitiendo el pasaje de contenido gástrico al esófago, el cual puede ser ácido o alcalino.  
Esta relajación permiten que se produzca RGE de líquido ácido (pH <4) o noácido, gas, o episodios mixtos. En los niños mayores y adultos se cree que la mayoría de los síntomas de RGE y complicaciones es el resultado del excesivo RGE líquido ácido.
En los bebés, RGE es más frecuentemente no ácido, debido a que los alimentos habituales actúan como potentes tampones (buffers) del contenido gástrico, tales como la leche materna y la fórmula.  
Este reflujo alcalino, puede producir igualmente daño de la mucosa esofágica, con un cuadro similar al reflujo ácido.

El diagnóstico de la ERGE en los niños está lleno de dificultades, debido a la amplia gama de presentaciones clínicas y la falta de modalidades diagnósticas, y criterios diagnósticos apropiados. Estos problemas conducen a un fallo de diagnóstico de ERGE.

Algunos conceptos SOBRE  EL RGE.

Reflujo no ácido (alcalino): La proporción de episodios de reflujo no ácido en relación con el número total, varía del 45% al 90% en lactantes y niños.
El reflujo no ácido, es especialmente frecuente en los recién nacidos, a causa de que la ingesta de leche frecuente actúa como tampón del pH gástrico. Los datos recientes que proponen una asociación entre síntomas atípicos (extraesofágicos) y el reflujo no ácido, sugieren que este, podría ser significativo en los lactantes y los niños. Wenzlet al. informó de que el 78% de los síntomas en pacientes con alteraciones respiratorias, relacionados con los episodios de reflujo, eran reflujo no ácido.  

Rosen y Nurko informaron de que la correlación de los síntomas con episodios de reflujo no ácido, fue más fuerte que con episodios de reflujo ácido en un estudio que analizó a 28 niños con síntomas respiratorios.

El monitoreo de impedancia esofágica, aumenta la probabilidad de una asociación de síntomas positivos a un 22% en 50 lactantes y niños con diversos síntomas atípicos.

Los síntomas o condiciones asociadas a la ERGE, y se clasifican como esofágicos o extraesofágicos. Los síntomas de ERGE, varían con la edad.
Ambas clasificaciones se pueden utilizar para definir la enfermedad, que puede caracterizarse adicionalmente por los hallazgos de lesión de la mucosa en la endoscopia superior.

Diagnostico:
En los lactantes y los niños pequeños, los síntomas de ERGE a menudo son inespecíficos. En los niños mayores y adolescentes con síntomas típicos, la historia y el examen físico puede ser suficiente para diagnosticar la ERGE.
En casos de síntomas atípicos o fallo terapéutico se sugieren estudios como:

1- Monitoreo de pH esofágico: Un descenso en el pH esofágico a un valor < 4 se define convencionalmente como un episodio de reflujo ácido. La selección de este valor de corte se basa en el hecho de que la principal enzima proteolítica, la pepsina, es activa a un pH <4, y el ardor de estómago causado por la perfusión de ácido, generalmente se produce a un pH <4 en adultos.

El papel principal de la historia clínica y el examen físico en la evaluación de un niño con RGE es para descartar otros trastornos serios que se presentan con vómitos (banderas rojas: vómitos bilioso, hemorragia gastrointestinal, hematemesis, hematoquecia, vómitos persistentes, aparición de vómitos después de 6 meses de vida, retraso del crecimiento, diarrea, estreñimiento, fiebre, letargo, hepatoesplenomegalia, fontanela abombada, macro/microcefalia, convulsiones, distensión abdominal) e identificar las complicaciones de la ERGE.

2- Impedancia intraluminal multicanal, es una tecnología emergente para detectar el movimiento de, ya sea fluidos ácidos y no ácidos, sólidos y aire en el esófago, por lo tanto provee una información de los eventos esofágicos, más detallada que el monitoreo del pH. Puede ser usada para medir volumen, velocidad y magnitud del bolo esofágico anterógrado o retrógrado.
La impedanciometría se basa en los cambios en la resistencia al paso de la corriente eléctrica entre 2 electrodos, producidos por la presencia de contenido en el interior de la luz esofágica.
La impedancia intraluminal disminuye rápidamente cuando el bolo alimentario, con alta concentración de iones, se encuentra en el esófago, aumentando de este modo la conductividad. Por tanto, mientras el bolo o el reflujo están presentes en la luz esofágica, la impedancia intraluminal en ese segmento permanece baja.
Combinada con la pHmetria, es el test de elección, para detectar la relación de los síntomas específicos y RGE de contenido ácido o no ácido (alcalino). Usada en los últimos años para investigar como el RGE y la ERGE correlacionan con apnea, tos y  síntomas conductuales
De acuerdo a las nuevas guías, la IMI y los electrodos de pH pueden y deberían ser combinados con un único catéter.

Aunque el monitoreo del pH esofágico, tiene como mayor inconveniente de no detectar el reflujo no ácido, todavía se realiza en muchos centros debido a que es fácilmente disponible y barato, y el análisis automático puede ser interpretado de acuerdo con los valores normativos del índice de reflujo.

Endoscopia digestiva alta con biopsia es una investigación útil para el diagnóstico de esofagitis debido a la ERGE. Sin embargo, la ausencia cambios de histológicos no descarta la ERGE. También puede ser utilizado para excluir otras causas de esofagitis, tales como esofagitis eosinofílica, y está indicada en pacientes que no responden a la terapia farmacológica, o en pacientes que necesitan la evaluación de la respuesta al tratamiento.

    
La radiografía con contraste de bario no es útil para el diagnóstico de la ERGE, pero es útil para confirmar o descartar anomalías anatómicas del tracto gastrointestinal superior, como la mala rotación intestinal o vólvulo que pueden simular los signos y síntomas de la ERGE.

¿Cómo actuar ante la sospecha de RGE?

La terapia empírica tiene sólo una modesta sensibilidad y especificidad como prueba de diagnóstico para ERGE, cuando se la compara con los métodos recomendados (endoscopia, monitorización del pH, cuestionarios de síntomas)

TRATAMIENTO:

El tratamiento conservador con la optimización de la posición, la alimentación y nutrición es a menudo suficiente para manejar un  lactante sano, con buen crecimiento  con síntomas que puedan deberse a RGO fisiológico. Siempre se requiere la educación, orientación y apoyo a los padres. Espesadores de las leches, se reconocen como una estrategia de manejo razonable en bebés sanos.

Las  modificaciones del estilo de vida

Para los lactantes los cambios del estilo de vida para tratar la ERGE , puede implicar una combinación de cambios en la alimentación y la terapia de posicionamiento. Modificación de la dieta materna si los lactantes son amamantados, el cambio de fórmulas, y reducir el volumen de alimentación, mientras que el aumento de la frecuencia de las tomas puede ser estrategias efectivas para hacer frente a la ERGE en muchos pacientes.
En particular, las guias hacen hincapié en que la alergia proteína de la leche de vaca, puede causar una presentación clínica que imita la ERGE en los lactantes. Por lo tanto, se recomienda un ensayo de 2 a 4 semanas de una dieta materna de exclusión que restringe al menos la leche y el huevo,  en las madres que amamantan a los bebés con síntomas de ERGE; mientras que una fórmula en base a caseina hidrolizada o aminoácidos,  puede ser apropiada en los bebés alimentados con fórmula.
Es importante señalar que esta recomendación se aplica al grupo de recién nacidos con complicaciones del RGE, y no a los  'vomitadores felices'   

Cambiar el tipo de fórmula no  cambia positivamente los síntomas de RGE. Una fórmula de hidrolizado de caseína o de aminoácidos sería beneficioso, sin embargo, para los niños que tienen alergia a la leche de vaca o la proteína de soja. De este modo, se puede considerar un ensayo de 2 semanas con  estas fórmulas en los bebés que han tenido vómitos persistentes o regurgitación y poco aumento de peso durante > 4 semanas. Es importante utilizar la nueva fórmula durante al menos 2 semanas antes de hacer cambios adicionales porque los síntomas de la alergia (como vómitos) pueden tardar varios días para mejorar mientras se recupera de la mucosa gastrointestinal. Si persiste, mal aumento de peso y vómitos, consultar con un gastroenterólogo pediátrico puede ser útil.

ESPESAMIENTO DE LA DIETA

Alternativamente, la adición de cereal de arroz a la fórmula o la leche humana puede disminuir la cantidad de regurgitación espesando la fórmula. El cereal de arroz también aumentará la densidad calórica de la fórmula. Una “tetina” de mayor flujo puede ser necesaria para acomodar el aumento de la consistencia de la fórmula. Fórmulas Anti-reflujo (es decir, fórmulas espesadas con goma de semilla de algarrobo o de otros almidones) no se ha mostrado útiles reducir la regurgitación, en comparación con la fórmula estándar para bebés o fórmula mezclada con cereal de arroz.

Las fórmulas comerciales anti-reflujo (AR) que contienen procesado de arroz, maíz o almidón de patata, goma guar o goma de algarrobo (hidratos de carbono de alto peso molecular) están disponibles en Europa, Asia y Estados Unidos. Estas fórmulas no reducen significativamente, la regurgitación manifiesta, la frecuencia y volumen de los vómitos, en comparación con las fórmulas no espesadas  o fórmulas espesadas con cereal de arroz.

Algunos agentes espesantes tienen efectos secundarios potenciales. Los agentes espesantes pueden enmascarar síntomas y retrasar el diagnóstico correcto y las intervenciones terapéuticas. Orenstein et al.informaron que las fórmulas espesadas se asociaron significativamente con más tos, que condujo a la hipótesis de que las fórmulas espesadas empeoran el reflujo no regurgitante. Una revisión Cochrane concluyó que los alimentos espesados reducen la puntuación de la gravedad de la regurgitación, así como la frecuencia de la emesis, pero que el reflujo ácido, expresado como índice de reflujo, no se redujo.

Posición corporal y medicamentos: (controversias)

La posición del cuerpo puede ser considerada como una estrategia efectiva para manejar tanto el reflujo ácido y el no ácido, en recién nacidos prematuros. Se observan mejoras en los índices de RGE en prono y posición lateral izquierda, mientras que el posicionamiento lateral derecho, o en decúbito supino, parecen jugar un efecto de empeoramiento.
Colocar a los bebés con la cabeza elevada es una medida adoptada con frecuencia en la práctica clínica. Sin embargo, la elevación de la cabeza resultó ser ineficaz para reducir el RGE ácido en ambas posiciones prona y supina. Por lo tanto, sobre la base de la evidencia disponible, el levantamiento de la cabeza no debe considerarse una estrategia efectiva para reducir el RGE en recién nacidos a término y hasta los seis meses de vida.

Sin embargo, debido al riesgo establecido de síndrome de muerte súbita infantil  (SMSI) vinculada a posicionamiento prono; esta medida se limita a los bebés hospitalizados y no se debe aplicar en los lactantes sintomático, dados de alta sin monitorización cardiorrespiratoria.

A pesar de que el decúbito prono durante el sueño se ha demostrado que disminuye el número de eventos de regurgitación en lactantes, la Academia Americana de Pediatría defiende el dormir en posición supina para reducir el riesgo del SMSI. Aunque la Academia, recomendó desde un inicio que la posición en decúbito supino se aplicaba a los lactantes normales, un niño con ERGE, por ejemplo RGE asociado a apneas, no cumple con esa recomendación, deja de ser un niño normal y tiene otro riesgo.

En un interesante estudio (JPGN 2014) se compararon diversas posiciones corporales combinadas con tratamientos médicos para mejorar los síntomas y signos del RGE. Se vio que los inhibidores de la bomba de protones, reducen el RGE acido y la exposición acida esofágica en lactantes, sin embargo ellos no reducen los episodios de RGE o síntomas atribuidos al RGE. El reflujo se reduce en la posición lateral izquierda. Este estudio teoriza que la posición lateral izquierda junto con la supresión ácida es la medida más efectiva en reducir los síntomas de RGE en lactantes.

Supresión acida y riesgo de infección respiratoria

El uso de supresión ácida ha sido asociado con un aumento del riesgo de infecciones del tracto respiratorio superior e inferior, en pacientes ambulatorios, pero el mecanismo de este fenómeno  es desconocido.

La supresión ácida resulta en un sobrecrecimiento bacteriano gástrico, incluyendo estafilococo y estreptococo. La columna no acida de reflujo está asociada con una gran concentración de bacterias en el pulmón. Habría que determinar si la supresión ácida se relaciona con los cambios de la microflora y predicen el riesgo de infección clínica.

Estos resultados sugieren que la terapia “antiácida” debe limitarse en pacientes con riesgo de infecciones.