CONSTIPACIÓN EN NIÑOS

La constipación funcional (sin causa orgánica) es un problema común en la infancia, con una prevalencia estimada del 3% en todo el mundo. En el 17% - 40% de los niños, la constipación se inicia en el primer año de vida.
Solamente menos de un 5% de los niños con constipación tienen una enfermedad subyacente (orgánica).

• Tabbers MM. Clinical practice. Diagnosis and treatment of functional constipation. Eur J Pediatr (2011) 170:955–963.

El término constipación en sí, no está bien definido en los niños. Diferentes padres tendrán una variedad de puntos de vista sobre lo que constituye la constipación. Esto se basa en sus propias expectativas y en el patrón de las heces, con una fuerte carga cultural.

Definiciones:
¿Que se considera constipación?
La constipación se produce cuando hay un pasaje anormal de materia fecal, retrasada o poco frecuente, de heces duras acompañados por un esfuerzo y dolor excesivo.
El constipación funcional es un pasaje infrecuente de heces duras acompañados de esfuerzo y / o dolor excesivo sin una etiología orgánica.

DEPOSICIONES EN EL RN
Pocos datos están disponibles sobre el número de deposiciones diarias, en los lactantes alimentados con leche materna exclusivamente.  
¿Se puede considerar constipación en un niño que evacua muy infrecuentemente pero sus heces son de consistencia normal, y no tiene dolor o esfuerzo durante la defecación?
Características: menos de 3 deposiciones blandas por día entre las 4-6 semanas de vida se consideran una señal de insuficiente ingesta de leche, pero si el niño crece bien, esto es cuestionable. Después de las 4-6 semanas de vida el número de deposiciones disminuye progresivamente. Algunos bebés pueden incluso tener la ausencia de deposiciones durante varios días o incluso semanas.
Los médicos de atención primaria, por lo general se refieren a esta situación como ‘‘constipación’’, ‘‘falso estreñimiento'', ''deposiciones poco frecuentes'' o ''heces escasas'' del lactante a pesar de la ausencia de molestias (es decir, sin heces duras, sin llorar o molesto durante la defecación)
Obviamente ellos no deben recibir ningún tratamiento. Este fenómeno se comprueba frecuentemente en la práctica diaria, y esta insuficiente mencionado en la literatura pediátrica.
1- Nelson 15ª edición: ….Los bebés amamantados pueden tener al inicio, las heces semilíquidas de poco volumen y escasas (heces de transición) y frecuentes pero después de 2-3 semanas pueden tener evacuaciones muy poco frecuentes y blandas. Es posible que un lactante se presente con 1-2 semanas sin  deposiciones, y después tener una evacuación intestinal blanda normal y voluminosa. La constipación es prácticamente desconocida en los alimentados con leche humana exclusivamente.
2- En un estudio (JPGN, 1988. 7:568-571)  donde se observaron, los hábitos evacuatorios de 240 lactantes entre 2-20 semanas de vida. La mitad alimentados con leche materna y la otra mitad con leches de fórmula. 

Los niños alimentados a pecho, tuvieron un promedio mayor de deposiciones a las 2, 4 y 8 semanas, que los alimentados a biberón. Alrededor del 4° mese, la frecuencia promedio de las deposiciones de ambos grupos, fue de 2 por día.

Pero el número de deposiciones, variaron, de ocho veces por día, en lactantes alimentados con leche materna de 2 semanas de vida, a ninguna deposición durante 27 días, esto se observó, en un bebé alimentado con leche materna entre las 7 y 11 semanas de vida, que permaneció perfectamente bien, sin mostrar, signos clínicos gastrointestinales o de enfermedad, este niño, eliminó una materia fecal blanda, y voluminosa al final de este período.

• Weaver L. The bowel habir of milk-fed infant. J Pediatr Gastroenterol Nutr. 1988; 7:568-571.

Para evaluar el conocimiento de esta información y la actitud de las madres en relación a la frecuencia de las deposiciones de sus RN; se realizaron 2 estudios.
En el Estudio 1(cuestionario), el 37% de los lactantes alimentados con leche materna exclusivamente experimentaron al menos un episodio de “heces poco frecuentes” que ocurrieron en 19% de los casos.
En el estudio 2(encuesta internet), antes de los episodios de “heces poco frecuentes” los niños tenían 3 deposiciones diarias (rango, 1-8). La duración media del primer episodio de “heces infrecuentes” fue de 4 días (rango, 1-10), y en otros episodios la media de la duración fue de 6 días (rango, 2-28).
Las madres que estaban informadas sobre la variación de la frecuencia de las heces, intervinieron con menor frecuencia (17%); que las madres que no tenían conocimiento de esta condición (79%) (p <0,0001).

• Courdent M.  et al. Infrequent Stools in Exclusively Breastfed Infants. Breastfeeding Medicine. 2014, 9 (9): 442-445.   

Durante las primeras semanas despues del nacimiento, el lactante debería tener deposiciones amarillentas luego de cada alimentación. Despues del primer mes, la frecuencia de las mismas disminuye a 3 por dia. Luego de este período, algunos bebes alimentados a pecho, según algunos estudios un 37%, pueden pasar varios días sin eliminar materia fecal.  

• Committee on Nutrition, American Academy of Pediatrics (1998) Pediatric nutrition handbook, 4th edn. American Academy Pediatrics, Elk Grove Village, pp 9.

En conclusión, las deposiciones poco frecuentes en los bebés alimentados exclusivamente con leche materna, puede ser un fenómeno inofensivo, que puede diagnosticarse fácilmente por la historia y el examen cuidadoso del bebé.
Según Choe, esta condición suele ser mejor conocida por auxiliares medicos, que por pediatras y gastroenterólogos que trabajan en centros terciarios.

• Choe YH. et al. The infrequent bowel movements in young infants who are exclusively breast-fed and its incidence. Eur J Pediatr (2004) 163: 630–631.

¿INCONTINENCIA – ESUCIAMIENTO – ENCOPRESIS – ESCURRIMIENTO?

Habitualmente cuando se trata el tema constipación, surge el término incontinencia, este término implica el pasaje de materia fecal, que llega a manchar la ropa interior.  Llamativamente dos terminos se han asociado con este hecho: ensuciamiento (soiling)  y encopresis; y se han mencionado en la literatura como sinomimos. Actualmente la International Children’s Continence Society, los diferencia y define.

• Koppen IJN. Management of functional nonretentive fecal incontinence in children: Recommendations from the International Children’s Continence Society. Journal of Pediatric Urology (2016) 12,56 e64.

Durante muchos años ha faltado una definición completa del trastorno y ha sido descrito de muchas maneras diferentes, ahora se clasifican como Incontinencia fecal funcional retentiva, e incontinencia fecal no retentiva.
En primer lugar, el término encopresis se utilizó para describir la pérdida de una cantidad normal de heces. Más tarde se introdujo el término ensuciamiento (soiling), refiriéndose al paso de pequeñas cantidades de heces, que manchan la ropa interior, esto fue visto como un signo característico de la incontinencia fecal por desbordamiento (constipación).
Sin embargo, estos términos se han utilizado de manera intercambiable en la literatura médica.
Los niños constipados pueden ensuciar su ropa interior a través del escurrimiento de materia fecal entre las paredes del recto, y el “bolo” de heces retenidas (fig.). Existe otro tipo de ensuciamiento con materia fecal con volúmenes mayores de heces, en niños que no han retenido materia fecal en su recto (sin bolo) y es lo que antes se llamaba encopresis y ahora se recomienda denominar incontinencia fecal no retentiva.

• Di Lorenzo C, Benninga MA. Pathophysiology of pediatric fecal incontinence. Gastroenterology 2004; 126(1):S33e40.
• Ruiz FS. Estreñimiento y encopresis. Protocolos diagnóstico-terapéuticos de Gastroenterología, Hepatología y Nutrición Pediátrica SEGHNP-AEP. 

Es imposible dar sentido a la literatura, sin ser consciente de la falta de consenso que existia sobre el significado de las palabras que se usan para definir los problemas asociados a la defecación. Se han hecho intentos para establecer una terminología como parte del Consenso de Roma II en términos de gastroenterología pediátrica.  Sin embargo, en la práctica, los términos no describieron de manera efectiva una alta proporción de niños que se asisten. A los efectos de esta nota, los siguientes términos y sus definiciones se especifican en la tabla.

La incontinencia fecal representa uno de los problemas más embarazosos y psicológicamente devastadores de la infancia. Se asocia con una baja autoestima, depresión e ira. La vergüenza y el miedo al castigo a menudo conducen a estos niños a negar el problema mintiendo a sus padres y a ocultar la ropa sucia. La prevalencia de esta condición se ha estimado en aproximadamente 1% a 2% de los niños en edad escolar, y que por otro lado no acusan otro tipo de alteración.

Históricamente, esta forma de incontinencia (encopresis) ha sido considerada como una manifestación de un trastorno emocional en niños en edad escolar, lo que representa una acción impulsiva. Sin embargo, los estudios que evalúan los factores psicológicos en los niños con encopresis no han observado trastornos psicológicos graves, y el tratamiento con psicoterapia sola es a menudo decepcionante. Las anormalidades en la función sensorial o motora del colon también pueden estar presentes

• Di Lorenzo, Carlo. Pathophysiology of Pediatric Fecal Incontinence. Gastroenterology 2004; 126:S33–S40.
• Torres JB. Incontinencia fecal en niños. An Pediatr Contin. 2014; 4, 12:165-74.  

En los niños, el término incontinencia fecal abarca tanto la encopresis como el ensuciamiento, la diferencia importante es la cantidad de heces perdidas.

Algunas publicaciones se preocupan de diferenciar bien, estos dos términos, las guías NICE del año 2010 y otras, como Clayden en Arch Dis Child. Educ Pract Ed. 2005, Koppen en Journal of Pediatric Urology (2016); especifican claramente que estos dos términos no son sinónimos, y se han utilizado en forma intercambiable en la literatura.

• NICE clinical guideline 99. NICE guideline on constipation in children and young people. May 2010.

         https://www.nice.org.uk/guidance/CG99/chapter/1-Guidance  

Actualmente, los criterios de Roma III se utilizan para definir los trastornos gastrointestinales funcionales. Estos criterios han adoptado el término más neutral de incontinencia fecal en lugar de los términos de encopresis y ensuciamiento. Los términos relativos a la incontinencia fecal, incontinencia fecal no-retentiva y constipación funcional, se utilizan de acuerdo con las definiciones proporcionadas por el comité pediátrico Roma.

         http://www.romecriteria.org/assets/pdf/19_RomeIII_apA_885-898.pdf 

Encopresis y ensuciamiento de la ropa interior (soiling) se utilizan a menudo indistintamente, lo que crea confusión. En diferentes entornos culturales, como los Estados Unidos, Europa y Australia, estos términos se han utilizado con diferentes significados. Los médicos en algunas partes del mundo asocian la encopresis con un trastorno psicológico y sugieren que la encopresis puede representar la acción impulsiva provocada por la ira inconsciente.

• Marloes E.J. Bongers. Functional Nonretentive Fecal Incontinence in Children. Journal of Pediatric Gastroenterology and Nutrition. 2007; 44:5–13.

Es importante diferenciar estos dos cuadros, porque en general se tratan de entidades con significado y tratamiento distintas. En la incontinencia fecal no retentiva (encopresis), los laxantes, recomendados para la incontinencia fecal retentiva, pueden agravar los síntomas.

• Di Lorenzo C, Benninga MA. Pathophysiology of pediatric fecal incontinence. Gastroenterology 2004; 126(1):S33- S40.

DEFINICION DE CONSTIPACIÓN:

Aunque hay una serie de definiciones, la definición Roma III es la definición más aceptada de constipación funcional.
Para un niño ≤ 4 años de edad, al menos 2 de los siguientes criterios deben estar presentes durante 1 mes:

• ≤ 2 defecaciones por semana,
• Un episodio de incontinencia por semana.
• Historia de la retención fecal excesiva.
• Historia de deposiciones dolorosas o difíciles.
• Presencia de gran masa fecal en el recto,
• Historia de heces de gran diámetro que puedan obstruir el inodoro.

Para un niño ≥ 4 años, sin evidencia de síndrome de intestino irritable, al menos dos de los criterios antes mencionados deben estar presentes durante al menos 2 meses.

• Tabbers MM, et al. Evaluation and treatment of functional constipation in infants and children: evidence-based recommendations from ESPGHAN and NASPGHAN. J Pediatr Gastroenterol. 2014; 58(2):258-274.
• Vandenplas Y.  Algorithms for managing infant constipation, colic, regurgitation and cow’s milk allergy in formula-fed infants. Acta Pædiatrica. 2015; 104:449–457.

etiologia

Constipación Idiopática (funcional)
La etiología exacta no se entiende completamente, pero en general se acepta que una combinación de factores puede contribuir a la enfermedad.
El comportamiento de retención, es probablemente la causa principal para el desarrollo de estreñimiento; este comportamiento podría ser desencadenado por la producción previa de heces  grandes y duras, con evacuaciones dolorosas, fisuras anales, se inicia con un mecanismo de comportamiento, y/o la resistencia a usar otro baño que el propio.

• Benninga MA. et al. Childhood constipation: is there new light in the tunnel? J Pediatr Gastroenterol Nutr; (2004) 39:448–464.

Fisiopatología de la incontinencia fecal

La fisiopatología exacta de incontinencia fecal funcional no retentiva, es desconocida, su etiología se considera que es multifactorial. La presencia de incontinencia fecal, en general se asocia con menor edad, los antecedentes familiares, la raza no caucásica, el sexo masculino, eventos importantes de la vida, como el nacimiento de un hermano, discordia entre los padres, un cambio en las condiciones de vida y otros factores psicológicos.

Tratamiento de la constipación en la infancia: consiste de cuatro pasos.

1) educación

2) disimpactacion.

3) prevención de reacumulación de heces

4) seguimiento.

Sorpresivamente, hay poca evidencia sobre si el tratamiento con laxante es mejor que el placebo en niños con constipación.

• Merit M. Tabbers. Diagnosis and treatment of functional constipation. Eur J Pediatr (2011) 170:955–963.

El tratamiento de la IFR / CONSTIPACIÓN; se basa en 4 pilares: 

1. proporcionar información adecuada a los niños y a los padres sobre cómo se produce la IF y el tratamiento para resolverlo, desmitificando el problema y estableciendo una alianza terapéutica con el paciente.
2. EDUCACIÓN: promoción de hábitos intestinales regulares y recomendaciones dietéticas, entre las que se incluye ingesta adecuada de fibra y líquidos, frecuentemente deficitaria en estos pacientes.
3. desimpactación fecal. 
4. prevención de reacumulación de heces creando un hábito intestinal normal. Existe alguna evidencia de que la terapia conductual añadida al tratamiento convencional mejora la continencia.

Tratamiento farmacológico: consta de 2 fases, en la primera se realizará la desimpactación fecal, necesaria en la mayoría de casos, y el tratamiento de las lesiones perianales, fundamental para que ceda el dolor y con ello la actitud retentora. En la segunda fase, el tratamiento de mantenimiento, que se inicia una vez resuelta la retención fecal, con el fin de evitar de nuevo la reacumulación de heces.

El tratamiento de elección para la desimpactación en niños a partir de los 6 meses de edad es el polietilenglicol (PEG), por la ventaja de su administración por vía oral frente a los enemas rectales, aunque ambos tratamientos tienen una eficacia similar.

En la fase de mantenimiento, el PEG es el tratamiento más efectivo, siendo de segunda elección la lactulosa porque es segura a todas las edades y hay más experiencia en su uso que con otros tratamientos.

El Polietilenglicol 3350 o PEG 3350 es un polímero soluble en agua, el cual está formado por grandes moléculas capaces de combinarse cada una de ellas con 100 moléculas de agua. Como el Polietilenglicol 3350 no es absorbido por la mucosa intestinal, ni es metabolizado por las bacterias que se encuentran a lo largo del intestino, alcanza su sitio de acción en el intestino grueso (colon) de manera intacta y sin sufrir modificaciones.

Una vez en el colon, el Polietilenglicol 3350, incrementa la cantidad de agua en el intestino. De esta manera ablanda la materia fecal y estimula los movimientos peristálticos, mejorando la evacuación y aumentando la frecuencia de las deposiciones.

En la IFNR (encopresis), no hay evidencia de que ningún tratamiento sea eficaz, incluso los laxantes empeoran el cuadro, por lo que es importante saber diferenciarla de la IFR. Los mejores resultados se obtienen en las terapias conductuales psicológicas o psiquiátricas.

La mayoría de los niños que acuden por tratamiento médico de encopresis no fueron vistos o evaluado por los servicios de salud mental. La encopresis es un trastorno en el que la evaluación e intervención psicológica por el pediatra puede ser aconsejable.

• Gabel S. et al. Prevalence of behavior problems and mental health utilization among encopretic children: implications for behavioral pediatrics. J Dev Behav Pediatr. 1986; 7:293–7.       

MANEJO DE LA CONSTIPACIÓN IDIOPATICA RETENTIVA.

1. Los laxantes deben ser el tratamiento de primera línea para los niños con estreñimiento idiopático.
2. Para desimpactación fecal, polietilenglicol (PEG) 3350 y electrolitos deben utilizarse como tratamiento de primera línea, con un régimen de dosis escalonadas hasta alcanzar una respuesta.
3. laxantes estimulantes (por ejemplo, picosulfato de sodio, sen) debe añadirse si PEG solo no conduce a desimpactación después de 2 semanas de tratamiento.
4. Para los niños sometidos a desimpactación fecal, que no toleran PEG, un laxante estimulante solo o en combinación con un laxante osmótico (lactulosa o docusato) (por heces duras) se puede utilizar como un sustituto.
5. El enema rectal se indica si todos los medicamentos orales para la desimpactación han fracasado.
6. Iniciar terapia de mantenimiento con laxantes, tan pronto como se ha alcanzado la desimpactación fecal. dosis de mantenimiento de laxantes puede ser iniciado a la mitad de la usada para desimpactación.

¿Qué deberíamos dejar de hacer?

1. Evitar el uso de intervenciones dietéticas,  como tratamiento único de primera línea para el estreñimiento idiopático.
2. Restringir el uso de enemas para los casos en que el tratamiento con laxantes orales en dosis óptimas ha fracasado, a pesar de ser dado regularmente según las indicaciones.
3. No lleve a cabo de forma rutinaria evacuación manual del intestino bajo anestesia (a cargo del especialista) a menos que el tratamiento óptimo con medicamentos orales y rectales ha fallado.
4. Investigaciones radiológicas no deben llevarse a cabo de forma rutinaria para el diagnóstico de estreñimiento idiopático.

• Paul SP,et al. Idiopathic constipation in children clinical practice guidelines. Arch Dis Child Educ Pract Ed. 2015;0:1–5.

FIBRA COMO TRATAMIENTO DE LA CONSTIPACIÓN

En una revision sistematica sobre el tema, sólo se encontró alguna evidencia de que los suplementos de fibra fueron más efectivos que el placebo en el cuidado de los niños con estreñimiento.. Hay una falta de estudios bien diseñados de alta calidad en relación con los tratamientos no farmacológicos para los niños con estreñimiento funcional

• M. Tabbers. Nonpharmacologic Treatments for Childhood Constipation: Systematic Review. Pediatrics. 2011;128:753–761.

En una publicacion de expertos en gastroenterologia pediarica (ESPGHAN-NASPGHAN) basada en varios trabajos cientificos (111) en cuanto al tratamiento de la constipación funcional en niños; ellos encontraron pruebas limitadas de que la fibra adicional mejora el estreñimiento, en comparación con el placebo y que el aumento de la ingesta de fibra no es tan eficaz como la lactulosa.

• M.M. Tabbers. et al. Evaluation and Treatment of Functional Constipation in Infants and Children: Evidence-Based Recommendations From ESPGHAN and NASPGHAN. JPGN. 2014;58: 258–274.