Dr. Juan Carlos Iannicelli
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176 visitas Publicada: 07/05/14

IMPACTO DEL USO DE ATB, SOBRE LA RESISTENCIA BACTERIANA

Efecto de la prescripción  de antibióticos en LA atención primariasobre la resistencia a los antimicrobianos

INTRODUCCIÓN

Uno de los problemas más acuciantes que enfrentan los servicios de salud, es el aumento de la prevalencia de la resistencia a los antimicrobianos.
Tal resistenciaes ampliamente reconocida comouna importante amenaza parala salud pública. En la práctica general, existe la preocupación de que algunas infecciones comunes son cada vez más difíciles de tratar y las enfermedades causadas por bacterias resistentes a los antibióticos pueden tardar más tiempo en resolverse.
Cierta resistencia a los antimicrobianos puede resultar de la utilización indiscriminada o inadecuada de antibióticos
En respuesta, las iniciativas en los planos local, nacional e internacional, están tratando de promover 'el uso racional de antibióticos', con el objetivo de mejorar convenientemente la prescripción de antimicrobianos. Sin embargo, el éxito de este tipo de iniciativas se basa, en la educación continuada de los prescriptores y pacientes, que debe ser apoyado por la evidencia de alta calidad, vinculando el uso de antimicrobianos y la aparición de la resistencia bacteriana.  

Para demostrar el impacto del uso de ATB en general, sobre la producción de resistencia bacteriana, se realizó un estudio de cohortes prospectivo de más de dos años, con 461 niños menores de 4 años,  en Canberra, Australia.

Sus conclusiones fueron: el estado de portador de neumococo es alto en los niños  en edad preescolar durante todo el año y más alta en invierno. La probabilidad de portar neumococos resistentes a penicilina, se duplicó en los niños que han utilizado cualquier antibiótico beta-lactámico en los dos meses antes de la prueba.

La probabilidad de que un niño sea portador de un neumococo resistente a la penicilina, se incrementa en un 4% por cada día adicional de uso de un beta-lactámico, en los seis meses antes de la prueba.

La reducción en el uso de beta-lactámico podría reducir rápidamente las tasas de portadores de neumococos resistentes a la penicilina en la primera infancia. En vista de la propensión de estos organismos, para transmitirse entre los niños de la comunidad, la prevalencia de microorganismos resistentes a la penicilina, puede caer en consecuencia.

ELECCIÓN DEL ANTIBIOTICO

La resistencia emergente del neumococo a la penicilina (y de otras bacterias en general) en los últimos años, y el reconocimiento de que la resistencia puede conducir a complicaciones más graves, junto a  la identificación de las bacterias atípicas causando infecciones respiratorias, son las tendencias que han llevado a algunos expertos a recomendar macrólidos como tratamiento de primera elección para la neumonía adquirida en la comunidad entre los ambulatorios pacientes.

Si bien esto es aceptable para los adultos, estas recomendaciones han tenido un impacto importante en la prescripción de macrólidos, en particular, la azitromicina, en la práctica pediátrica.

Sin embargo, han surgido algunas inquietudes con respecto al uso de azitromicina en niños.

La azitromicina es un antibiótico que se receta comúnmente para las infecciones del tracto respiratorio superior e inferior en los niños, y su indicación ha aumentado. Si bien se han demostrado beneficios, algunas preocupaciones con respecto al uso de azitromicina han surgido en los últimos años.

Farmacocinética
En comparación con otros macrólidos, las propiedades farmacocinéticas distintivas de la azitromicina han facilitado la administración, ya que es estable en pH ácido, tiene una biodisponibilidad >30%, y tiene una vida media relativamente larga de hasta 96hs.
La azitromicina también tiene un patrón de distribución superior, en relación con la difusión significativa al compartimiento intracelular y polimorfonucleares neutrófilos, y puede alcanzar concentraciones intracelulares de hasta 100 veces mayor que la concentración de plasma.
Las altas concentraciones de drogas dentro de los fagocitos confieren a la azitromicina   eficacia para el tratamiento de los agentes infecciosos intracelulares. Esta calidad es también la base para el uso de un tratamiento de cinco días para la faringitis aguda y otitis media. Pero la azitromicina es uno de los antimicrobianos que mayor resistencia genera.  
La droga que genera menor resistencia, para el S pneumoniae, es la Amoxicilina con o sin Ac. Clavulánico.  Mientras que las cefalosporinas orales y la azitromicinademuestran un potencial  de resistencia mayor en el individuo que la consume  y en la comunidad.

El problema de la resistencia bacteriana.

La sub-utilización de medicamentos antibacterianos es la razón más importante para la aparición y propagación de neumococos resistentes a los macrólidos.
Prácticas incorrectas incluyen el uso de antibióticos para tratar las infecciones no-bacterianas (a menudo de origen viral), sub-proscripción o prescripción excesiva (por ejemplo, la administración de un antibiótico con un espectro subóptimo de actividad o, por el contrario, un antibiótico con espectro demasiado amplio de cobertura) , la dosificación inapropiada o prescripción equivocada para la duración del tratamiento.
El mal uso de la azitromicina tiene consecuencias importantes sobre el estado de portador nasofaríngeo de neumococos. El antibiótico ejerce una presión de selección aumentada por sus propias características farmacocinéticas: la larga vida media de la azitromicina, resulta en concentraciones sub-inhibitorias en la orofaringe, durante un período de varios días y promueve la aparición de cepas resistentes.   

Los principales problemas con el uso de azitromicina para tratar la otitis media aguda, son recurrentes cepas de neumococo resistentes y una eficacia clínica subóptima frente a H. influenzae, determinado por los niveles de erradicación de bacterias en el líquido del oído medio. En consecuencia, la Academia Americana de Pediatría no recomienda el uso de azitromicina para la otitis media aguda en niños a menos que un niño tiene una alergia anafiláctica a la penicilina.

Muchos estudios han informado de una relación entre la administración de macrólidos y de portador nasofaríngeo de neumococos resistentes. En Portugal, el uso de azitromicina se correlacionó con la aparición de los neumococos resistentes a los macrólidos

En pediatría, se utiliza principalmente para el tratamiento de las infecciones del tracto respiratorio superior (por ejemplo, faringitis aguda y otitis media aguda) y las infecciones respiratorias de vías bajas (neumonía adquirida en la comunidad), enfermedades para las que Spneumoniae es una causa principal de morbilidad y mortalidad.

Para la otitis media aguda, un ensayo clínico aleatorio que comparó la azitromicina con una combinación de dosis alta amoxicilina-clavulanato (90mg/kg/día  6.4/kg/día,  respectivamente) mostró que el tratamiento con el antibiótico beta-lactámico consigue una mayor tasa de recuperación clínica y la erradicación bacteriana de cepas resistentes de ambos,  neumococo y H. influenzae.

Conclusión

La Azitromicina no debe utilizars epara tratar la faringitis aguda, otitis media aguda o neumonía adquirida en la comunidad en niños por lo demás sanos, excepto en los siguientes casos:

En toda Europa se están llevando a cabo una serie de iniciativas para difundir los mensajes sobre los riesgos asociados al uso inadecuado de antibióticos e informar sobre el uso prudente de los mismos. La gran mayoría del consumo humano de antibióticos ocurre en la comunidad (fuera de los hospitales).

Es fácil entender el problema del uso racional de los antibióticos, considerando que un 40% de europeos encuestados, tomaron algún antibiótico por vía oral en los doce meses previos a la realización de la encuesta, observándose que los ciudadanos del sur de Europa lo hicieron en una proporción más alta (Italia 57%, Malta 55%, España 53%) que los de países del norte (Suecia 22%, Alemania 28%, Dinamarca 30%). 

Todos los años el Día Europeo para el Uso Prudente de los Antibióticos se celebra el 18 de noviembre.  

El incremento del nivel de resistencia a los antibióticos amenaza su eficacia en el presente y en el futuro: una comunicación eficaz con los pacientes es clave para abordar este problema creciente.

Sitio oficial: European Centre for Disease Prevention and Control (ecdc)