Dr. Juan Carlos Iannicelli
banner
1360 visitas Publicada: 12/04/14

RESPIRACIÓN BUCAL EN RN.

¿Los RN son respiradores nasales obligatorios?

Varias publicaciones han establecido el concepto de que los RN y lactantes pequeños no pueden respirar por la boca. Inclusive en internet varias publicaciones populares, refuerzan actualmente este concepto.  

*Existe una convicción generalizada de que, los niños pequeños no son capaces de respirar por la boca, y se ha sugerido que la obstrucción nasal puede ser un factor causal de muerte súbita inesperada en la infancia.     
Swift P. Clinical observations on response to nasal occlusion in infancy. Archives of Disease in Childhood, 1973, 48, 947.
*El concepto de que los recién nacidos no son capaces de respirar por la boca y por lo tanto son respiradores nasales obligatorios ha sido ampliamente aceptado.
Miller, Martha  J.  Oral  breathing  in  newborn  infants. J Ped 1985; 107:465-469. 
*Los recién nacidos sanos son fundamentalmente respiradores nasales y su capacidad para cambiar a respiración bucal es poco conocida.
*Internet: “….No obstante en lo referido a respirar por la boca, será a los seis meses cuando su sistema respiratorio haya adquirido la madurez suficiente….”

Desde hace mucho tiempo estas afirmaciones se han desafiado, en base a evidencia científica.

Las respuestas del niño a estímulos exógenos dependen del 'estado' endógeno de ese individuo. 
El síndrome de muerte súbita del lactante (SMSL)  ocurre más comúnmente en la noche y probablemente durante el sueño, se consideró importante investigar la variación normal de las respuestas a la oclusión nasal durante los estados de sueño, con el objetivo de desarrollar un método para examinar un niño normal que sería a la vez completamente seguro y comunicar la posible reacción del niño a la obstrucción nasal de cualquier duración.

El cambio a la respiración oral en respuesta a la obstrucción nasal es crucial para la supervivencia, y se ha propuesto como un mecanismo importante en la prevención del  SMSL.
En el estudio de Almeida, se realizaron 58 oclusiones, 13 lentas y 13 rápidas, durante el sueño tranquilo, y 16 lentas y 16 rápidas durante el sueño REM.
Todos los bebés fueron capaces de pasar  a la respiración bucal. El retraso desde el comienzo de la oclusión hasta la respiración oral, fue de 36,6± 2,8 seg en oclusiones lentas y 16,1± 2 seg en oclusiones rápidas.
El retraso para las oclusiones lentas, refleja el tiempo que se tardó en completar la oclusión (30 seg), período durante el cual hubo un aumento progresivo de la resistencia. En cuanto a los cambios a la respiración bucal durante la oclusión lenta, el 44% ocurrió durante el período de aumento de la resistencia, antes de completar la oclusión.
La frecuencia cardíaca descendió durante las oclusiones de150 a 139/minuto, no muestra diferencia significativa. La frecuencia respiratoria disminuyó de 56 a 39/minuto, durante la oclusión. La saturación de oxigeno disminuyó significativamente de 96 a 88%, precediendo a la respiración oral (p < 0.001)

El cierre de las vías respiratorias, se produce tanto en la apnea central como en la mixta, y parece ser importante en la fisiopatología de la apnea mixta. Ambas apneas central y mixta son parte de un continuo  cierre de las vías respiratorias y entidades no separados.

La opinión generalizada de que los lactantes son respiradores nasales obligados, fue cuestionada, se realizó un trabajo con 19 lactantes, de 1 a 230 días de edad, se estudiaron para la respuesta respiratoria a la oclusión nasal aguda. Los labios se mantuvieron separados. Las estructuras orofaríngeas se controlaron mediante fluoroscopía, mientras que se registraron los movimientos respiratorios y el flujo aéreo oral.
Antes y durante la oclusión nasal se observó sistemáticamente la aposición del velo del paladar y el cierre del istmo orofaríngeo por la lengua.
El tiempo para respirar por la boca estaba relacionada con la edad y/o el estado de conciencia, los lactantes mayores y despiertos responden más rápido que los más jóvenes y los bebés dormidos.
La oclusión nasal, dio lugar a una reacción inmediata de excitación, seguida después de un tiempo variable por la respiración bucal.
Se concluyó que los bebés no son respiradores nasales obligatorios. Se puede respirar por la boca separando el paladar blando de la lengua, abriendo así el istmo orofaríngeo.

La respiración bucal es un importante mecanismo de defensa, sin embargo, su prevalencia y su relación con las actividades de comportamiento no se han estudiado en niños prematuros. Se cuestionó  que la respiración bucal es rara en niños y que puedan estar confinada a los períodos de movimientos del cuerpo.
Después de diversas pruebas se comprobó que: (1) la prevalencia de la respiración oral en los recién nacidos prematuros es baja, ocupando aproximadamente el 10% del tiempo total de respiración; (2) respiración bucal se produce casi exclusivamente durante los movimientos corporales (98%); (3) la respiración oral se asocia con una disminución en la respiración nasal, que indica un cambio de respiración nasal a  la oral; y (4) la respiración oral es más frecuente en el sueño de transición.

Con frecuencia se afirma que los bebés humanos durante la primera 6-12 meses después del parto pueden respirar sólo por la nariz, excepto cuando llora.
Se ha propuesto que hay razones anatómicas para la aparente incapacidad para cambiar a la respiración oral, cuando se ocluye la vía aérea nasal, es decir, la posición relativamente alta de la laringe y la base de la lengua y la presencia de un esfínter velolingual.
Otros, sin embargo, consideran que la inmadurez del sistema nervioso central puede ser responsable. La obstrucción parcial de la vía aérea nasal provoca reflejos que aumentan tanto la fuerza de los esfuerzos inspiratorios posteriores, y el grado de actividad inspiratoria en los músculos implicados en el mantenimiento de la permeabilidad de la vía aérea superior (por ejemplo, geniogloso y abductor de la laringe).
Los receptores de la laringe y la faringe, que detectan reducciones de la presión (negativa), han demostrado que están involucrados en la regulación de las actividades de los músculos de las vías respiratorias superiores.
Cuando la vía aérea nasal está obstruida, al punto tal que no se puede mantener la ventilación (o cuando está totalmente ocluida) desencadena el estímulo adecuado para cambiar a la respiración oral. Esta respuesta a la oclusión nasal, generalmente acompañado por excitación, se ha informado   en algunos bebés humanos para dormir.
Observaciones preliminares en corderos despiertos muestran que la oclusión total de la vía aérea nasal conduce a un cambio a la respiración bucal, sólo después de que una hipoxémia se ha desarrollado.  

La opinión establecida de que los recién nacidos son incapaces de abrir la boca y comenzar la respiración oral, cuando se obstruye la vía nasal, fue cuestionada (Ped Pulm 2002).
De hecho, casi todos los niños normales a término y prematuros son capaces de cambiar de respiración nasal a respiración oral, antes de 30 segundos, si la oclusión nasal aguda se mantiene.
Las principales implicaciones de estos hallazgos son que los niños no deben ser considerados respiradores nasales obligatorios, y que la oclusión nasal no puede jugar un papel patogénico en el síndrome de muerte súbita del lactante (SMSL).
Sin embargo, los estudios clínicos y las evaluaciones respiratorias, indican que los niños con obstrucción nasal debido a la atresia de coanas/estenosis, se presentan con dificultades respiratorias, debido a un aumento de la resistencia de la vía aérea oral.
Los esfuerzos inspiratorios consiguientes, producen aumento de la presión negativa intratorácica y oral, que pueden atraer la lengua hacia atrás hasta el punto de que puede resultar la obstrucción completa de la vía aérea superior, con sellado de la lengua al paladar. (‘‘Vacuum-glossoptosis syndrome’’. Med Hypotheses 1979; 5:329–338)
En esta situación, el niño con atresia de coanas suele ser capaz de restablecer una vía orofaríngea a través del llanto.
Cozzi et al. sugirieron que el uso del chupete, actúa como una vía aérea oral, y puede ser una medida preventiva contra el SMSL. Esta hipótesis fue probada recientemente con un estudio de casos y controles. Mitchell et al. encontró que en Nueva Zelanda, el uso del chupete fue significativamente menos frecuente en los bebés que murieron de SMSL, que en los controles.

Esta investigación destinada a establecer si algunos niños normales de término no son capaces de mantener la respiración bucal eficientemente, durante la oclusión nasal prolongada, y si el uso del chupete puede afectar esta capacidad.
En muchos niños normales, el chupete, al servir como una ayuda a la vía aérea oral, a menudo puede mejorar la capacidad para mantener una respiración bucal más adecuada.
Lo que puede ocurrir durante la obstrucción nasal de cualquier tipo es que, el chupete mediante la prevención de la apnea del vacío actuando sobre la lengua - Vacuum-glossoptosis -, puede también contribuir a la prevención de algunos Smsl.
El uso del chupete solamente durante el sueño, minimiza los potenciales efectos adversos, de la succión permanente del chupete.
Durante las pruebas de oclusión nasal con chupete, los recién nacidos presentaron inicialmente una respiración bucal obstruida. Se encontró una gran variabilidad interindividual de la respuesta clínica porque casi todos los lactantes (17 de 19) presentaron una respuesta adecuada durante uno o más oclusiones prolongados con chupete.
También se encontró que la prevalencia de la respiración bucal sostenida sin signos de obstrucción de la vía aérea superior, era significativamente mayor que durante las pruebas sin chupete.  

 

Probablemente, la protección de un chupete es importante durante el primer período de sueño, ya que el chupete se cae de la boca en un plazo medio de 11 minutos del inicio del sueño.

La respiración oral puede representar una adaptación útil, cuando aumenta la resistencia nasal, como puede ocurrir durante la infección del tracto respiratorio superior. De hecho, cuando el pasaje nasal está totalmente ocluido, la respiración oral y el llanto son las dos únicas respuestas exitosas posibles. Los breves períodos de respiración bucal, observados después de llorar, podrían proporcionar una ruta de la ventilación continua en un lactante con obstrucción nasal.