Dr. Juan Carlos Iannicelli
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467 visitas Publicada: 04/20/15

RADIACIÓN POR ESTUDIOS DIAGNOSTICOS Y RIESGO DE CANCER.

 

El uso del diagnóstico por imágenes ha aumentado significativamente. La Tomografía axial computarizada (TAC) es una técnica diagnóstica valiosa, y nuevas aplicaciones clínicas se siguen identificando. Como resultado, las tasas de uso de TAC han aumentado rápidamente en los EE.UU. y otros países, en particular en los pasados 10 años.

Aunque la TAC es muy útil clínicamente, existen riesgos potenciales de cáncer de la radiación ionizante asociada, en particular para los niños que son más sensibles a la radiación que los adultos. La resonancia magnética (RM)  es un examen imagenológico que utiliza imanes y ondas de radio potentes para crear imágenes del cerebro y de los tejidos nerviosos circundantes, no emplea radiación.
Aunque el beneficio inmediato para el paciente individual puede ser sustancial, las dosis de radiación relativamente alta asociadas con la TAC, en comparación con la radiografía convencional han planteado preocupaciones de salud.
Aumentos potenciales en el futuro el riesgo de cáncer atribuibles a la rápida expansión en el uso de TAC se han estimado con modelos de proyección del riesgo, que derivan principalmente de estudios de sobrevivientes de la bomba atómica en Japón.

Estos estudios han sido cuestionados, sobre la aplicabilidad de los resultados, a grupos con dosis relativamente bajas de exposición a la radiación de las TAC, y para las poblaciones que no son japoneses.
Algunos investigadores afirman que no hay riesgos, o incluso efectos beneficiosos, asociados con la radiación de baja dosis.

Características de los efectos biológicos de las radiaciones ionizantes

  1. Aleatoriedad: La interacción de la radiación con las células es una función de probabilidad y tiene lugar al azar. Un fotón o partícula puede alcanzar a una célula o a otra, dañarla o no, dañarla y si la daña puede ser en el núcleo o en el citoplasma.
  2. Rápido depósito de energía: El depósito de energía a la célula ocurre en un tiempo muy corto, en fracciones de millonésimas de segundo.
  3. No selectividad: La radiación no muestra predilección por ninguna parte o biomolécula, es decir, la interacción no es selectiva.
  4. Inespecificidad lesiva: Las lesiones de las radiaciones ionizantes son siempre inespecíficas o lo que es lo mismo esas lesiones pueden ser producidas por otras causas físicas.
  5. Latencia: Las alteraciones biológicas en una célula que resultan por la radiación no son inmediatas, tardan tiempo en hacerse visibles a esto se le llama 'tiempo de latencia' y puede ser desde unos pocos minutos o muchos años, dependiendo de la dosis y tiempo de exposición.

Según la dosis:

Efecto estocástico: Son efectos absolutamente aleatorios, probabilísticos; pudiendo aparecer tras la exposición a pequeñas dosis de radiación ionizante. No necesitan una dosis umbral determinada para producirse; si bien al aumentar la dosis aumenta la probabilidad de aparición de estos efectos, que suelen ser de tipo tardío. Se cree que el único efecto estocástico es el cáncer radioinducido y las mutaciones genéticas.

Efecto no estocástico: Se necesita una dosis umbral para producirlos, por debajo de la cual, la probabilidad de aparición de los mismos es muy baja. Suelen ser efectos precoces, por ejemplo el eritema cutáneo.

¿Que se sabe de radiación y el riesgo de cancer?

¿En que se mide la radiación?

Se utilizó una abreviatura del nombre Rolf Sievert, en honor al físico sueco. El sievert (símbolo Sv) es una unidad derivada del sistema internacional de unidades (SI)*, que mide la dosis de radiación absorbida por la materia viva, corregida por los posibles efectos biológicos producidos.
Un Sv da un valor numérico con el que se pueden cuantificar los efectos estocásticos producidos por las radiaciones ionizantes.

*El organismo encargado de las definiciones de todas las unidades de medida utilizadas para las radiaciones ionizantes y la radiactividad es la ICRU (International Commission on Radiation Units and measurements). Sus recomendaciones son adoptadas por el BIPM (Bureau International des Poids et Mesures) con lo que se incorporan al Sistema Internacional de Unidades.

Medición de la dosis de radiación

La unidad científica de medición de la dosis de radiación, comúnmente llamada dosis efectiva, es el milisievert (mSv). Otras unidades de radiación son el rad, el rem, el roentgen, el sievert y el gray (Gy).
Se cumple la equivalencia 1 Sv = 1 Gy para las radiaciones electromagnéticas (rayos X y gamma) y los electrones. 
Debido a que los distintos tejidos y órganos tienen una sensibilidad distinta a la radiación, el riesgo relacionado con la radiación en las diferentes partes del cuerpo, proveniente de un procedimiento de rayos X, es variable. El término dosis efectiva se refiere a la dosis promedio en todo el organismo.
La dosis efectiva toma en cuenta la sensibilidad relativa de los diversos tejidos expuestos. La dosis efectiva corresponde a la suma de las dosis de los órganos expuestos (en mSv) multiplicadas por un factor de corrección relacionado con la radiosensibilidad del órgano expuesto.

Antes de 1980, se estimaba que una dosis efectiva de 0,53 mSv (cerca del 15% del total provenía de las imágenes médicas. Actualmente corresponde a 3.0 mSv, un aumento cercano al 600%. Actualmente, en los Estados Unidos, el 48% de toda la radiación de la población proviene de las imágenes médicas     

Este concepto, permite cuantificar el riesgo y compararlo con fuentes más comunes de exposición que van...

Todos estamos expuestos continuamente a la radiación proveniente de fuentes naturales (Radón, es un gas que emana del suelo, y sus compuestos derivados – ambos tienen una vida media muy corta). De acuerdo a estimaciones recientes, en los Estados Unidos, la persona promedio recibe una dosis efectiva de aproximadamente 3 mSv por año,  proveniente de materiales radiactivos naturales y de la radiación cósmica proveniente del espacio exterior. Estas dosis 'de fondo' naturales varían geográficamente. Para expresarlo con otras palabras: “la exposición a la radiación proveniente de una radiografía de tórax es equivalente a la exposición a la que estamos expuestos en nuestro entorno natural durante 10 días (0.1 mSv)”.

¿Cuáles SON LAS “DOSIS TOXICAS”?

Los síntomas en los humanos, a causa de la radiación acumulada durante un mismo día (los efectos se reducen si el mismo número de Sieverts se acumula en un periodo más largo):

En general los investigadores, se refieren a la exposición en milisievert (1 Sv = 1000 mSv).

Un experto en el tema, el Dr. Andrew J. Einstein, explicó que, se estimaron que los individuos dentro de 2000 metros de la explosión de la bomba atómica (Japón), han estado expuestos a 100 mSv, de 2000 a 3000 metros, la dosis se redujo gradualmente hasta 5 mSv.
Y se supuso que las personas más allá del perímetro 3.000 m, se expusieron a una radiación de  <5mSv y se utilizaron como controles para estudios comparativos.
Cerca del 65%, de los sobrevivientes estaban en la cohorte de 5 a 100 mSv, dijo el Dr. Einstein.
Con el tiempo, 4.400 cánceres sólidos fueron diagnosticados en esta población. El total fue de 81 cánceres mayor que el número de casos de cáncer detectados entre un número igual de controles.      

Los niveles permisibles máximos que se recomiendan en los Estados Unidos por el Consejo Nacional de Protección y Medición de Radiación (NCRP) para las personas expuestas a la radiación de aplicaciones médicas, son de 1 mSv poraño para la población general, y 50mSv por año para los trabajadores relacionados con radiación empleada por las “industrias-nucleares”.

 

¿Qué exposición tienen los que se someten a estudios de imágenes?

 

Los pacientes pediátricos varían en tamaño. Las dosis administradas a pacientes pediátricos variarán significativamente de las que se administran a adultos.

RIESGO DE CANCER - INVESTIGACIONES

Para evaluar la posible asociación entre la tomografía computarizada de cabeza en pediatría (TAC) y un mayor riesgo posterior de malignidad, y  tumor benigno en cerebro.
Se evaluó una cohorte de, 24418 participantes menores de 18años deedad, que se sometieron a TAC de cerebro entre 1998 y 2006. Los pacientes fueron seguidos hasta el diagnóstico de enfermedad maligna o tumor benigno en el cerebro. Los autores encontraron que el examen de TAC de cabeza se asoció con un aumento en la incidencia de tumores benignos del cerebro. Sugiriendo que estudios en mayor escala son necesarios para confirmar estos resultados.
En este estudio, el riesgo de tumor benigno en el cerebro varía con la edad de la exposición.  .
Para los tumores del cerebro en general, los de 0-6 años tenían el mayor riesgo. En un informe anterior sobre los sobrevivientes de la exposición a la bomba atómica y el accidente de Chernóbil, la población más joven tenía un mayor riesgo de cáncer por la radiación (Comité Científico de las Naciones Unidas sobre los Efectos de las Radiaciones Atómicas, 2010; Ivanov et al, 2012).
En conclusión, el riesgo de desarrollar tumores cerebrales benignos en niños de Taiwán es 2,97 veces mayor entre los pacientes que se sometieron a procedimientos de escaneo TAC de cabeza en la infancia que en aquellos que no recibieron estudios de TAC durante la infancia. Las tomografías computarizadas muestran un mayor riesgo posterior de cáncer en general, leucemia y el tumor benigno en el cerebro. Un estudio a gran escala con un seguimiento más prolongado es necesario confirmar este resultado.           

Otro estudio reciente, conducido por Pearce M., se planteo como objetivo evaluar el exceso de riesgo de leucemia y los tumores cerebrales después de la TAC en una cohorte de niños y adultos jóvenes.
El uso de la TAC en niños para entregar dosis acumuladas de aproximadamente 50mGy,  podría casi triplicar el riesgo de leucemia, y una dosis de aproximadamente 60mGy podría triplicar el riesgo de cáncer cerebral.
En este estudio de cohorte retrospectivo, nos muestran asociaciones significativas entre las dosis de radiación estimadas que proporcionan la TAC a la médula ósea y el cerebro, y la posterior incidencia de leucemia y tumores cerebrales.
Suponiendo que las dosis típicas para las exploraciones realizadas después de 2001 en niños menores de 15 años, las dosis de radiación ionizante acumulativos de 2-3 TAC de cabeza   (es decir, ~ 60 mGy) podría casi triplicar el riesgo de tumores cerebrales y 5-10 TAC de cabeza  (~ 50 mGy) podría triplicar el riesgo de leucemia
Debido a que estos cánceres son relativamente raros, los riesgos absolutos acumulados son pequeños: en los 10 años después de la primera exploración de los pacientes menores de 10 años, se estima en  un exceso de 1 caso de la leucemia y un exceso de 1 caso de tumor cerebral por cada 10.000 tomografías computarizadas de cabeza. Sin embargo, los beneficios clínicos deben ser mayores que los pequeños riesgos absolutos, las dosis de radiación de las TAC deben mantenerse lo más bajas posible y procedimientos alternativos, que no impliquen radiaciones ionizantes, se debe considerar.    

En otro interesante trabajo, donde se cuestiona el exceso del uso de TAC en niños, la Dra. Miglioretti, publica:

El uso de la tomografía computarizada  en pediatría se ha incrementado en las últimas 2 décadas.  En 2011, se realizaron 85 millones de TAC, en los Estados Unidos, con un 5-11% de estas exploraciones realizadas en niños (~8 millones). Aunque el uso de la TAC  ha mejorado en gran medida la capacidad diagnóstica, su uso supone riesgos. Las dosis de radiación ionizante entregados por TAC, son de 100 a 500 veces mayor, que la de una radiografía convencional, y están en rangos de asociación de un mayor riesgo de cáncer”.  Ella calculó la dosis de radiación de 744 tomografías computarizadas pediátricas de: cabeza,  tórax,  abdomen / pelvis y la columna vertebral. El examen de estas regiones representa más del 95% de las TAC pediátricas.

Pese al uso de un método de dosimetría mejorado, teniendo en cuenta el tamaño del cuerpo más pequeño de los niños, se encontró que muchos niños recibieron altas dosis de radiación en la TAC, asociados con un aumento pequeño pero significativo en el futuro el riesgo de cáncer.

En conclusión, el uso de la TAC en pediatría ha aumentado considerablemente desde 1996, sobre todo para los niños mayores, pero ha comenzado a disminuir en los últimos años.

La evidencia limitada sobre el uso racional, de la mayoría de los procedimientos de TAC, en particular en niños, hace que sea difícil saber cuánto más deberían reducirse las tasas.

Tal vez lo más  importante, que hemos encontrado es que las dosis de radiación de la TAC pediátrica varían ampliamente en la práctica clínica, lo que sugiere la posibilidad de reducir las dosis a través de protocolos estandarizados y otros métodos publicados. La implementación de estas estrategias, de reducción de dosis es factible y, junto con la eliminación de imágenes innecesarias, podría reducir drásticamente los futuros cánceres inducidos por la radiación de uso de la TAC en pediatría

La decisión de hacer un examen radiológico es médica, y se basa en la probabilidad de beneficio del examen, respecto al posible peligro de la radiación. Para los exámenes de baja dosis (habitualmente los que consisten únicamente en radiografías) la decisión es generalmente fácil. Para los exámenes de dosis altas como la tomografía axial computarizada (TAC) y los que usan materiales de contraste, como el bario o el yodo, puede que el radiólogo quiera conocer su historia previa de exposición a rayos X.

Asi a un paciente le han hecho muchos exámenes radiológicos, le conviene guardar un registro de la historia de esos exámenes, porque esto puede ayudar al médico a tomar una decisión informada.