Dr. Juan Carlos Iannicelli
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324 visitas Publicada: 07/31/18

SEMIOLOGIA RESPIRATORIA: RUIDOS PULMONARES

DENOMINACIONES CONFUSAS Y SOBREDIAGNOSTICO DE SIBILANCIAS

ESTANDARIZACIÓN DE LA NOMENCLATURA 

ANTECEDENTES: La importancia de la auscultación pulmonar ha variado durante los últimos 150 años. Inicialmente, la descripción de Laennec (1781–1826) de 'ruidosos murmullos del aire', fue en gran parte ignorada e incluso ridiculizada. Más tarde, la auscultación se enseñó con gran detalle como parte esencial del examen físico. Durante este siglo, con la mejora de los métodos, y técnicas radiográficas para la función pulmonar, el arte de escuchar sonidos adventicios (anormales) ha perdido vigencia.

 

El médico francés René Laennec inventó el estetoscopio para la auscultación de los sonidos cardíacos y pulmonares en 1816, y más de 200 años después, la auscultación de los sonidos respiratorios sigue proporcionando a los médicos información, inmediata y de bajo costo sobre enfermedades respiratorias, pero el origen, la confiabilidad y la interpretación de ellos sigue siendo materia de debate.

Laennec separó los sonidos que se producen durante los movimientos respiratorios en cinco categorías, y se enumeran en el siguiente cuadro, junto con una traducción al inglés.

 

De igual manera empleó instructivos similares para describir estos diferentes sonidos. “Las crepitaciones (rale) se compararon con el sonido creado al agitar un recipiente con sal, moderadamente calentado. Los rales mucosos, se compararon con el sonido de las pompas de jabón producidas por una cánula, los ronquidos al arrullo de una paloma torcaz, y los sonidos sibilantes o sibilanciaal sonido producido cuando dos placas de mármol recubiertas con aceite se separan de repente”.

Las definiciones originales de Laennec pronto se alteraron. En otros países, podrían esperarse cambios debido a problemas de traducción, pero incluso en Francia, los significados cambiaron gradualmente a medida que se intentaba subdividir y agregar términos calificativos.

La auscultación pulmonar es un método subjetivo, lo que significa que plantea un desafío con respecto a la transferencia de información sobre las observaciones entre los médicos. La auscultación pulmonar es parte del examen físico, y los hallazgos deben interpretarse conjuntamente con la información clínica disponible.
A la interpretación personal, se suma los defectos en la traducción de los diferentes términos en los numerosos idiomas, lo que agrega mayor confusión a la utilización y comunicación, de las definiciones. Se ha intentado unificar los conceptos, pero aún con poco éxito.

Hubo dos fuentes principales de confusión semántica, que continúan hasta el presente: (1) el uso de los términos húmedo, seco y crepitaciones; y (2) el significado cambiante de roncus.

En el mundo de habla inglesa, la descripción original de Laennec de sonidos pulmonares adventicios como 'estertores', con descripciones relacionadas con su carácter 'húmedo' y 'seco', ha sido reemplazada por los términos de 'crujidos' (para sonidos breves “discontinuos” / chasquidos), y “sibilancias” (para sonidos más largos “continuos', musicales”)     

Crepitante es un sonido anormal, fino y burbujeante, que se encuentra cuando se auscultan los ruidos pulmonares a través del tórax y suele deberse a la aparición de secreciones dentro de la luz de los bronquiolos o alvéolos.

El valor de la auscultación pulmonar está limitado por la naturaleza fugaz de los sonidos relacionados con la respiración, la subjetividad de la percepción y la dificultad de utilizar una terminología estandarizada para describir y documentar los hallazgos auditivos.

Inicialmente, Laennec se refiere a todos los sonidos respiratorios anormales usando el término 'ral' o “rattle” (traducción: cascabel- traqueteo etc.), que fue originalmente descrita por Hipócrates. Sin embargo, esta palabra tenía una connotación desafortunada con el llamado 'estertor de la muerte”, la respiración estertorosa de los enfermos terminales, y fue considerado indecoroso para su uso junto al enfermo.

Alrededor de 3 años después de la invención del estetoscopio, Laennec tradujo la palabra griega 'rales' en el término latino 'ronquidos' (roncus) para informar de los sonidos respiratorios adventicios, la cual no implica que el paciente estaba cerca de la muerte.

Los grupos de trabajo establecidos por las sociedades médicas estadounidenses y europeas han desarrollado pautas para definir y nombrar los sonidos respiratorios adventicios desde la década de 1970. Desde 1990, los autores han intentado aumentar la objetividad de los hallazgos de la auscultación comparándolos con análisis de sonido computarizados.

La interpretación de los sonidos respiratorios es especialmente importante en bebés y niños pequeños, ya que las dificultades respiratorias a menudo se asocian con infecciones respiratorias comunes. Consecuentemente, las conclusiones clínicas basadas en la interpretación de los sonidos respiratorios pueden tener un marcado impacto, por ejemplo, en el uso de antibióticos o broncodilatadores, e incluso para el uso a largo plazo de la medicación para el asma.
Los estudios epidemiológicos indican que la prevalencia de 'sibilancias' es muy alta en la primera infancia.
Sin embargo, está claro que los padres y los médicos utilizan con frecuencia el término 'sibilancias' para una variedad de ruidos respiratorios audibles. Los sonidos audibles más comunes que se originan en las vías respiratorias inferiores en la infancia son roncus, que difieren de las sibilancias clásicas en que el sonido es mucho más bajo en tono, con una calidad de “traqueteo” (vibración) continuo y carente de cualquier característica musical.

La aparición de otros sonidos como los roncus (mencionados como ruttles en la literatura inglesa) durante los primeros meses de vida de algunos niños (fácilmente confundibles con sibilancias por el oído humano) y la importancia de detectar y diagnosticar asma en estos pacientes, hace que pongamos especial atención a la hora de detectar sibilancias en este grupo.

estandarización de la nomenclatura de lOS sonidoS pulmonarES

El examen de la literatura médica actual revela que se usan diferentes términos para los mismos sonidos pulmonares, y el mismo nombre se aplica a sonidos diferentes.

Los avances técnicos recientes permiten observaciones más objetivas de las que antes eran posibles. Con el avance de la tecnología informática, el análisis acústico objetivo de los sonidos respiratorios, ha llevado a intentos en la unificación de los distintos términos usados para nombrar a los ruidos respiratorios. En el año 2000, un Grupo de Trabajo de la Sociedad Respiratoria Europea (ERS) sobre el Análisis del Sonido Respiratorio Computarizado presentó una definición de términos.
La estandarización de la terminología en todos los países, podría mejorar la comunicación internacional sobre los hallazgos de la auscultación pulmonar.  En la siguiente tabla se muestran los resultados de unificar de distintos idiomas la nomenclatura de los ruidos pulmonares.

Con los datos actualizados podríamos resumir los ruidos respiratorios a las siguientes categorías:

1- Estertores o crepitantes finos (Rales)

2- Estertores o crepitantes gruesos

3- Sibilancias

4- Roncus

  

*Estertores o crepitantes:

No relacionado con las secreciones; asociado con diversas enfermedades; puede ser el primer signo de enfermedad; puede estar presente antes de la detección de cambios radiológicos.
El término 'crepitaciones' se usa ampliamente en los idiomas europeos para describir los sonidos crujientes, como cuando se separa un velcro. Tanto 'crepitaciones' como 'crujidos' se refieren a sonidos breves, no musicales, 'discontinuos'. Una posible confusión puede surgir cuando se agrega la clasificación 'grueso', ya que 'crepitaciones', al menos en el idioma inglés, típicamente se refiere a los pequeños crujidos. Se puede considerar el uso intercambiable de 'crepitaciones finas' y 'crepitaciones', pero debe conservarse el término 'crepitantes gruesos', considerando que existen diferentes mecanismos de origen sonoro, es decir, apertura repentina de las vías respiratorias en enfermedades pulmonares restrictivas implica 'estertores'. (Por ejemplo, 'crujidos' tipo Velcro, vs. sonidos relacionados con la secreción y ruptura de niveles fluidos en 'crujidos gruesos')
Dentro de varias teorías sobre la producción de los estertores, la más aceptada es la de Forgacs (Thorax, 1978, 33, 681-683) , que sostiene: las vías respiratorias pequeñas que se colapsaron durante la espiración, se abren repentinamente durante la inspiración, a medida que se desarrolla un gradiente de presión de gas a través de las vías respiratorias colapsadas. La repentina apertura explosiva de las vías respiratorias colapsadas induce un equilibrio rápido de las presiones de los gases, lo que da lugar a oscilaciones de la columna de gas y al desarrollo de sonidos 'crepitantes”.

....“Los crepitantes son probablemente producidos por más de un mecanismo. En general, se consideran probables 2 mecanismos diferentes: uno es la apertura repentina, de un proceso de vías respiratorias pequeñas con ecualización rápida de presiones que causa una secuencia de ondas de sonido implosivas, y el otro es el burbujeo de aire a través de las secreciones. El primero de estos 2 mecanismos es la causa probable de los crepitantes /crujidos; es probable que también sea la causa de los crujidos que se escuchan en la insuficiencia cardíaca congestiva, al menos en sus etapas iniciales.” 

Los crepitantes finos, se producen dentro de las vías respiratorias pequeñas, los crepitantes medianos son causados por el burbujeo de aire a través del moco en los bronquios pequeños, y los crepitantes gruesos surgen de los bronquios grandes, o los segmentos bronquiectásicos.

*roncus   Parece ser el término más difícil. Sin embargo, es ampliamente utilizado en todos los idiomas europeos, tal vez porque en el pasado tanto 'rales' como 'roncus' se han utilizado para describir, cualquier sonido pulmonar adventicio.

Asociado con la ruptura de burbujas, y la colapsibilidad anormal de las vías respiratorias; a menudo se aclara con la tos, es inespecífico; es común con el estrechamiento de la vía aérea causado por engrosamiento de la mucosa o edema, o por broncoespasmo (por ejemplo, bronquitis y enfermedad pulmonar obstructiva crónica) presentan ciertas características que aunque el oído humano en ciertos casos es incapaz de detectar, son clave para diferenciarlos de otros ruidos respiratorios, lo cual nos demuestra como muchos padres se refieren a estos sonidos adventicios como sibilancias aunque realmente no lo sean.

Finalmente, debe decirse que este sonido se considera una variante de las sibilancias, que difiere de las sibilancias en su tono más bajo, típicamente cerca de 150 Hz, que es responsable de su parecido con el sonido de los ronquidos en la auscultación. El roncus y las sibilancias probablemente compartan el mismo mecanismo de generación, pero el roncus, a diferencia de las sibilancias, puede desaparecer después de la tos, lo que sugiere que las secreciones juegan un rol en su producción.

Las características de estos dos tipos de sonidos pueden ser apreciadas claramente al observar un análisis en frecuencia de cada uno de los ruidos respiratorios.

Característicamente, los padres pueden sentir este ruido como una vibración sobre la espalda del bebé en contraste con las sibilancias clásicas en las que no hay vibraciones transmitidas.

*sibilancias:

Sibilancias es el sonido pulmonar adventicio más reportado en el idioma inglés. Es reconocido por los profesionales de la salud, así como por legos, aunque a menudo con un significado diferente. Las sibilancias son un indicador de la obstrucción de las vías respiratorias y, por lo tanto, de particular interés para la evaluación de niños pequeños, y en otras situaciones donde la documentación objetiva de la función pulmonar no está generalmente disponible.

Una búsqueda bibliográfica (PubMed, 2017) encontró más de 12.000 citas, con 2/3 de estas limitadas al rango de edad pediátrica.

Mecanismo: El flujo de aire obstruido ha sido reconocido durante mucho tiempo como el mecanismo principal detrás de las sibilancias. Otro mecanismo potencial de generación de sibilancias puede incluir vórtices o áreas de movimiento rotacional concentrado dentro del flujo de aire. Dichos remolinos se pueden ver cuando el fluido fluye alrededor, o sobre obstáculos en su camino. Los vórtices o remolinos, pueden generar una presión negativa y positiva significativa, y pueden ser fuentes de sonido. La apariencia de movimiento giratorio, o desprendimiento de vórtices, se ha hecho visible en modelos físicos y se explica en teoría.

Se pensó que las sibilancias se originaban en las vías respiratorias más pequeñas y más secas. La vista del tamaño de las vías respiratorias que determina el carácter de los 'ritmos musicales' donde 'los bronquios... actúan como las trompas de un órgano' se mantuvo durante décadas, hasta que Forgacs argumentó que esto tenía que ser incorrecto ya que el tono de las sibilancias no cambia con un gas de menor densidad (helio), ya que los otros sonidos se escuchaban mas débiles. Su observación ha sido confirmada desde entonces. Forgacs comparó la vía aérea en el punto de cierre, con una lengüeta de un instrumento como una trompeta de juguete, donde el tono dependería de las propiedades mecánicas de la vía aérea y la velocidad de la corriente de gas que fluye a través de la estenosis. El silbido de un globo de juguete desinflandose puede ser otra forma de observar la generación de sibilancias. La salida de aire se puede modificar, estirando de lado en el cuello o la boca del globo, lo que crea una obstrucción variable donde las vibraciones generan un silbido. La presión de salida del aire  desde el globo, y la resistencia en el punto de estrechamiento, determinan el tono de silbido. De acuerdo con este modelo, las sibilancias son producidas por el aleteo de las paredes de las vías respiratorias y el fluido, inducidos por una velocidad crítica del flujo de aire. De acuerdo con este modelo, las sibilancias son producidas por el aleteo de las paredes de las vías respiratorias y el fluido, inducidos por una velocidad crítica del flujo de aire.

El tono de las sibilancias depende de la masa y la elasticidad de las paredes de las vías respiratorias y de la velocidad del flujo

Para que se produzcan sibilancias, se debe estrechar u obstruir alguna parte del árbol respiratorio, o se debe aumentar la velocidad del flujo de aire dentro del árbol respiratorio.
Sibilancias indica obstrucción parcial de la vía aérea, por ejemplo, debido a broncoespasmo, secreciones intraluminales, inflamación u otros cambios estructurales en las paredes de las vías respiratorias, o a la compresión dinámica de las vías respiratorias.
Es un ruido musical agudo y continuo, a menudo asociado con espiración prolongada. Si bien se escucha predominantemente en la fase espiratoria, las sibilancias pueden  ocurrir a todo lo largo del ciclo respiratorio. La fisiología respiratoria básica nos dice que las sibilancias emanan de las vías respiratorias intratorácicas y pueden producirse por patología en las vías respiratorias centrales grandes o en las vías respiratorias periféricas pequeñas. La intensidad de las sibilancias es un pobre indicador de la gravedad de la obstrucción.De hecho, si la obstrucción es extremadamente grave, las sibilancias pueden volverse inaudibles.
En presencia de estrechamiento extenso de las vías respiratorias pequeñas, como resultantes las variaciones de la presión pleural pueden causar compresión (colapso hacia adentro) de las vías respiratorias grandes durante la espiración, produciendo sibilancias espiratorias generalizadas.
Los más pequeños son particularmente propensos a esto porque sus vías respiratorias grandes son relativamente blandas y más propensas al colapso.     

Diferencias  entre sibilancias y roncus o ruttles

Los roncus y las sibilancias probablemente compartan el mismo mecanismo de generación, pero el roncus, a diferencia de las sibilancias, puede desaparecer después de la tos, lo que sugiere que las secreciones desempeñan un papel singular. En algunos de los documentos consultados, se hace referencia a las dificultades que presentan algunos padres de niños de corta edad a la hora de detectar en ellos sibilancias y diferenciarlas de otros sonidos adventicios como los roncus (también nombrados como ruttles, término que procede de Yorkshire, Reino Unido). El término ruttle se usa comúnmente en una parte del norte de Inglaterra, para describir los sonidos respiratorios que son mucho más bajos en tono que las sibilancias, con una calidad de traqueteo continuo y carente de características musicales. Muchos de los niños con respiración ruidosa, descritos como 'sibilantes', emiten un sonido respiratorio grueso, denominado como 'ruttle'. Característicamente, los padres pueden sentir este ruido como una vibración sobre la espalda del bebé, en contraste con las sibilancias clásicas en las que no se evidencian tales vibraciones transmitidas. Los roncus es probable que tengan una etiología diferente, una historia natural y, probablemente, una respuesta a la terapia en comparación con las sibilancias, lo que influirá en la práctica clínica y el resultado de los ensayos clínicos.

Evaluación de bebés con sibilancias

En lactantes (< 12 meses), una sibilancia polifónica en la auscultación (los silbidos polifónicos son ruidosos, musicales y continuos. Estos sonidos ocurren en la expiración y la inspiración y se escuchan en las paredes torácicas anterior, posterior y lateral), particularmente si se acompaña de crepitantes inspiratorios generalizados, indica probable bronquiolitis viral aguda. Las intervenciones se deben considerar solo si hay dificultad significativa para respirar, que resulta en problemas para alimentarse. Además del oxígeno suplementario, la ingesta adecuada de líquidos y la atención de enfermería cuidadosa, ninguna otra intervención tiene un beneficio comprobado (broncodilatadores/Agonistas β2). Roncus y siblancias son sonidos que aparecen de forma muy frecuente en niños de corta edad y son indicadores de enfermedades o anomalías respiratorias muy distintas entre sí, pudiendo ser las que causan las sibilancias mucho más peligrosas y nocivas para el paciente.  

La comparación prospectiva del análisis acústico vs. examen de estetoscopio, demostró que el estetoscopio no es confiable para evaluar los sonidos respiratorios en los bebés. Esto tiene implicaciones importantes para su uso como una herramienta de diagnóstico para los trastornos pulmonares en los bebés, y confirma que no se puede utilizar como un estándar de oro. Hay públicado numerosos trabajos recomendando la correcta interpretación de las sibilancias vs. los roncus, ya que muchos pacientes son tratados como sibilantes erroneamente  sin serlo.

Aunque se sigue confiando el la interpretación de los ruidos auscultados con el estetoscopio, existe un desafío para que los médicos coincidan en una correcta definición de ellos,en la práctica clínica y en la docencia. 

Para el análisis acústico, la capacitación dirigida y el desarrollo de sistemas computarizados de reconocimiento de patrones pueden mejorar la confiabilidad para que pueda ser utilizada en la práctica clínica.

En la práctica clínica, el estetoscopio se utiliza ampliamente en la evaluación de niños pequeños con síntomas respiratorios, dada la escasez de alternativas de diagnóstico más objetivas.

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Las sibilancias infantiles son responsables de un consumo desproporcionadamente alto de  recursos económicos en todo el mundo. Cuando tratamos con un bebé con sibilancias, ¿cuánto estamos tratando realmente a los padres que 'quieren que se haga algo' sobre los sonidos respiratorios que produce su hijo? Es bien sabido que la percepción de la enfermedad influye en la forma en que los pacientes con asma afrontan y se autogestionan la enfermedad. 'Como médicos, nunca deberíamos cansarnos de repetir que deberíamos dedicar mucho más de nuestro tiempo a discutir acciones de prevención ambiental con los padres de un niño con sibilancias, antes de indicar cualquier medicamento en nuestro recetario'.