Dr. Juan Carlos Iannicelli
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156 visitas Publicada: 09/11/15

TRANSMISIÓN DE PERTUSIS MORTALIDAD ASOCIADA EN LACTANTES NO VACUNADOS.

ESTRATEGIAS DE PREVENCIÓN.

TRANSMISIÓN DE PERTUSIS 

INTRODUCCIÓN: La tos ferina es una enfermedad muy contagiosa, y la  inmunización con las actuales vacunas bacterianas, previenen la infección causada por Bordetella pertussis.
Las muertes por tos ferina, ocurren con mayor frecuencia entre los lactantes no vacunados; la tasa de letalidad es de 0.8% para los menores de 12 meses, la mayoría no vacunados.   

Los recién nacidos adquieren con más frecuencia la tos ferina, que los adultos con enfermedad no diagnosticada (cuadros bronquiales no característicos).  
La pertussis infantil en los Estados Unidos se triplicó en las últimas décadas de 34,2 casos/ 100.000 en 1980, a 103,5 casos/100.000 en 2003. Los bebés demasiado joven para haber completado su serie de la vacuna primaria, son los que más padecen hospitalizaciones y muertes, relacionadas con la tos ferina.

La tos ferina es una enfermedad respiratoria altamente contagiosa, caracterizada por tos severa y prolongada. Su nombre común, viene de 'grito' (whoop) sonido hecho a menudo cuando las personas afectadas intentan inhalar durante o después de un ataque de tos severa.
La tos ferina es causada por  la Bordetella pertussis, una pequeña bacteria gran-negativas aerobia. El organismo produce múltiples sustancias antigénicas y biológicamente activas que desempeñan un papel en la enfermedad clínica, e induce una respuesta inmune. La tos ferina se asocia a una elevada morbilidad y mortalidad, especialmente entre los más jóvenes y los más ancianos, e impone una carga gran económica. Alrededor del 90% de las muertes relacionadas con la tos ferina, ocurren en lactantes .
Estas estadísticas enfatizan la necesidad de desarrollar nuevas estrategias para proteger a los lactantes (<2-4m), quienes son muy jóvenes para inmunizarse, según el actual esquema de vacunación.

Sintomatología: la tos paroxística típica en un niño que no está inmunizado, consiste en una serie de rápidas, espiraciones forzadas seguido por jadeo/inhalación, lo cual puede resultar en el sonido forzado típico de la tos ferina, son comunes los vómitos post-acceso de tos, y entre ataques de tos se observan intervalos asintomáticos. Estos síntomas, a menudo se producen en ausencia de fiebre. Los bebés muy pequeños pueden presentar apnea o cianosis en ausencia de tos, y están en mayor riesgo de muerte o graves complicaciones, como neumonía (por Bordetella pertussis o sobreinfección con otro patógeno), neumotórax, hipertensión pulmonar severa, convulsiones, o encefalopatía; a diferencia de los niños mayores.  
La tasa de mortalidad actual relacionada con la tos ferina entre los niños en los Estados Unidos es de 2,4 muertes por cada millón, y los casos fatales en los niños representan más del 90 por ciento de todas las muertes por tos ferina.

Según el CDC, más de la mitad de los bebés menores de 1 año de edad que contraen la tos ferina deben ser hospitalizados. Mientras más pequeño sea el bebé, mayores serán las probabilidades de que necesite tratamiento en un hospital.
De los bebés que son hospitalizados por tos ferina:

http://www.cdc.gov/pertussis/about/complications-sp.html

¿Cuánto dura la protección conferida por la vacuna?

La pertussis, sigue siendo una enfermedad prevenible por vacunación, pero mal controlada, en los Estados Unidos, a pesar de un programa de vacunación infantil bien establecido y con una alta cobertura, estudios recientes han demostrado una disminución en la protección después de vacunarse con las vacunas del actual calendario (USA), con 5 dosis de DTaP (triple bacteriana acelular),  se han comparado niños totalmente vacunados, con no vacunados para estimar la duración de la protección conferida por la serie de vacunas. Estas investigaciones se realizan debido a que, aunque los bebés tienen tasas sustancialmente más altas de tos ferina en comparación con otros grupos de edad, recientemente aparece un aumento en el número de casos reportados, entre niños de 7 a 10 años, slugiriendo que estos niños podrían no estar suficientemente portegidos.


Se estudiaron 682 niños con pertussis confirmada, y se compararon con 2016 controles, se evaluó el tiempo desde la 5 dosis de vacuna pertussis y la aparición de la enfermedad.
Los niños con tos ferina, en comparación con los controles, tenían menos probabilidades de haber recibido la 5° dosis de DTaP; de manera que el tiempo desde la última dosis de DTaP aumenta las probabilidades de disminuir la eficacia vaccinal (EV), lo cual es consistente con una disminución progresiva de la estimada EV cada año después de la última dosis de la vacuna contra la tos ferina.  
(En Argentina el calendario Nacional de Vacunación recomienda, una 4 dosis (2° refuerzo) de DPT a los 5-6 años y una dosis de dTpa a los 11 años.)

Duración de la Inmunidad a la tos ferina, después de la enfermedad natural y de la vacunación DTaP.

La incidencia de la tos ferina está aumentando, posiblemente debido a la introducción de vacunas acelulares, que puede haber disminuido la durabilidad de la respuesta inmune.
Pese a la vacunación con DTaP, las tasas de pertussis han aumentado entre los niños de 7-10 años, la duración de la protección de esta vacuna puede debilitarse más que lo esperado, Tartof, 2013, reporta aumento constante de riesgo de tos ferina en los años posteriores a la finalización de la 5-dosis de DTaP. Este aumento es probablemente atribuible en parte a la disminución de la inmunidad de las vacunas DTaP. El monitoreo de los niños completamente vacunados  es importante para evaluar el riesgo de enfermar, ya que ellos son el reservorio de donde se contagiaran a los lactantes menores no vacunados.    

Se evaluó la duración de la inmunidad protectora conferida por una serie de vacunación infantil con 3 o 5 dosis de difteria-tétanos-tos ferina acelular (DTaP).
Se realizó un meta-análisis con artículos publicados antes del 10/2013. Los estudios incluidos contenían una medida de la inmunidad a largo plazo a la tos ferina después de 3 o 5 dosis de DTaP.
No se encontraron diferencias significativas entre las probabilidades anuales de la tos ferina para los regímenes de 3 vs. 5 dosis de DTaP.
Por cada año adicional después de la última dosis de DTaP, las probabilidades de pertusis aumentaron en 1,33 veces.
Suponiendo una  eficacia de la vacuna del 85% de, se estimó que el 10% de los niños vacunados con DTaP sería inmune a la tos ferina 8,5 años después de la última dosis.  
Los estudios observacionales previos de riesgo de pertussis, sugieren que persisten niveles adecuados de protección de al menos 4 a 12 años después de la vacunación con vacunas de células enteras contra la tos ferina.

Aunque las vacunas de pertussis acelular son considerados más seguras, la adopción de estas vacunas pueden requerir la vacunación de refuerzo antes y repetida, e impulsar estrategias para lograr 'efectos de manada' necesarias para controlar la propagación de la tos ferina.
El promedio de duración de la protección contra la tos ferina después de la inmunización difteria-tétanos- tos ferina acelular (DTaP) es aproximadamente de tres años, de acuerdo a una revisión y meta-análisis de una docena de estudios.  
El modelo final de regresión mostró que todos los años desde la última dosis de DTaP aumentó las probabilidades de tos ferina en un 33%, sin diferencias significativas entre los regímenes de 3 y 5 dosis.

Agrega McGirr, 2015 - 'Los responsables de políticas sanitarias, deben considerar la inmunización de los adolescentes a una edad temprana'. 'Del mismo modo, las vacunas de refuerzo que sean necesarias para lograr la inmunidad de grupo y evitar la transmisión de la tos ferina. Es bien sabido; por otra parte, que la duración de la inmunidad después de la infección también es corta,…es difícil hacerlo mejor que la naturaleza. Recuerde que usted puede tener la enfermedad dos a tres veces en su vida'
Una revisión de los datos publicados sobre la duración de la inmunidad, luego de la enfermedad natural, estima que la inmunidad adquirida, por la infecciónnatural, contra la tos ferina, se desvanece después de 4-20 años. Esto significa, que los jóvenes y adultos pueden enfermarse, y constituyen un reservorio de pertussis, con la posibilidad de contagiar a los niños vulnerables.  

La decreciente eficacia de 5 dosis de vacunas contra la tos ferina acelular está bien documentada después de 6 años de edad, pero se carece de datos para menos dosis en niños menores
En los bebés de 2 a 3 meses de edad, 1 dosis de la vacuna
DTaP dio protección significativa contra la tos ferina en hospitalizados. La eficacia de 3 dosis disminuyó de 84% entre los 6 y 11 meses, a 59% después de 3 años 

Otros autores - Witt, 2012, sugieren que el programa actual de dosis de vacuna contra la tos ferina acelular es insuficiente para prevenir los brotes de tos ferina. Observaron un marcado aumento de la tasa de la enfermedad entre las edades de 8-12 años, en proporción al tiempo transcurrido desde la última vacuna programada. Debería considerarse la posibilidad de administrar procozmente, o mas dosis de la vacuna, ya sea como parte de la inmunización de rutina o para el control de brotes.    

¿Como se contagia la pertussis, a los lactantes vulnerables?

La Bordetella pertussis sigue circulando y causa enfermedad, incluso en poblaciones con alta cobertura de vacunación de los lactantes y los niños.
La disminución de la inmunidad inducida por la vacuna se cita como un factor importante que contribuye a este problema persistente. A pesar de la cobertura de la vacunación generalizada.
Las estrategias de vacunación para adultos y adolescentes recientemente recomendadas para evitar el contagio de la tos ferina infantil dependen, en parte, en la proporción de lactantes infectados por adultos y adolescentes.
Pero de quienes se contagian los lactantes, los estudios no han sido capaces de determinar el caso fuente en el 47% - 60% de los casos infantiles.
Wendelboe-2007, en su estudio proporciona pruebas sólidas de que los miembros del hogar son responsables de 73% - 82% de la transmisión B. pertussis a lactantes, en los que se pudo identificar un caso fuente, y el 39% de la transmisión de todos los niños con tos ferina en este estudio. Los padres representaron el 50% de todas las transmisiones de B. pertussis a lactantes. Por tanto, es probable que la aplicación de la reciente recomendación de ACIP para el adulto, y la vacunación de los adolescentes lograra reducir sustancialmente la carga de la tos ferina infantil, si las altas tasas de cobertura, entre los que están en contacto con niños pequeños se puede lograr
Una de las estrategias para la protección de los niños es aumentar la inmunidad de grupo mediante la vacunación de los contactos cercanos. Francia fue el primer país en introducir una dosis de refuerzo para los adolescentes en 1998.

¿Quiénes contagian?

En contraste con datos anteriores, estudios recientes, sugieren que la fuente más común de transmisión a los lactantes son los hermanos. El monitoreo continuo de la fuente de infección optimizará las estrategias de prevención de la tos ferina, las recomendaciones para la vacunación durante el embarazo deben aumentar directamente la protección de los niños, independientemente del origen de la infección.

La vacunación de adultos y adolescentes usando Tdap reduce la carga de la tos ferina entre los receptores de la vacuna y podría prevenir la transmisión de B. pertussis a lactantes.
Las recomendaciones de la Comisión de CDC Asesor de Prácticas de Inmunización (ACIP) relacionadas con la utilización de la vacuna Tdap por adultos, incluido el personal de atención de salud, y los adolescentes, proporcionan información de antecedentes sobre la tos ferina y el amplio debate sobre la seguridad y la inmunogenicidad de la vacuna Tdap en los ensayos previos a la autorización. Estas recomendaciones animan a mujeres adultas y adolescentes en edad fértil a recibir la vacuna Tdap antes de la concepción para prevenir la morbilidad de la tos ferina que podrían ocurrir durante el embarazo, y fomentar el uso de la vacuna Tdap entre los adultos y los adolescentes, que van a estar en contacto con un niño de edad

En octubre de 2011, en un esfuerzo para reducir la carga de la tos ferina en los lactantes, el Comité Asesor sobre Prácticas de Inmunización (ACIP) recomienda que las mujeres embarazadas no vacunados reciban una dosis de toxoide tetánico, toxoide diftérico reducido, y la vacuna contra la tos ferina acelular (Tdap). Se espera que la vacunación de las mujeres con Tdap durante el embarazo para proporcionara cierta protección a los bebés de la tos ferina hasta que tengan edad suficiente para ser vacunados a sí mismos. Tdap se administrada a mujeres embarazadas provocará el desarrollo de anticuerpos maternos pertussis, que pasará a través de la placenta, y es proporcionan al recién nacido protección contra la tos ferina en los primeros meses, y protegerá a la madre de la tos ferina en todo el momento de la entrega, haciéndola menos probabilidades de infectarse y transmitir la tos ferina a su bebé.

La vacunación de adolescentes y adultos en estrecho contacto con los niños pequeños, pueden eliminar una proporción sustancial de la tos ferina infantil, si se pueden lograr altas tasas de cobertura .
Esta táctica se ha denominado “estrategia capullo” (“cocoon strategy”) - es recomendado por los Centros para el Control y Prevención de Enfermedades (CDC) como la única protección contra la tos ferina a disposición de los niños de menos de 6 meses de edad, demasiado joven para ser protegidos por sus vacunas infantiles dadas a los 2, 4 y 6 meses de edad. El 'capullo' se crea mediante la vacunación de los familiares que estarán en contacto directo con el niño para que el bebé esté rodeado de personas que no pueden propagar la infección. 
Es cierto que el capullo puede proteger indirectamente al  bebé de la tos ferina, pero podría no ser suficiente para prevenir la enfermedad. Esto se debe a que esta medida no proporciona ninguna protección directa (anticuerpos) al bebé, y puede ser difícil  asegurarse de que todos los que están cerca del lactante hayan sido vacunados contra la tos ferina. Desde que el capullo, no protege completamente a los bebés de la tos ferina, es aún más importante, la vacunación durante el embarazo; así se obtiene una cierta protección a corto plazo hasta que pueda iniciar el esquema de vacunación. Aunque el embarazo no es una contraindicación para recibir la vacuna Tdap, los proveedores de salud deben sopesar los riesgos y beneficios teóricos antes de elegir para administrar la vacuna Tdap para una mujer embarazada.

Vacunación durante el embarazo:  

  

En 2012, se introdujo en toda Inglaterra un programa de vacunación contra la tos ferina para las mujeres embarazadas (Tdap) en respuesta a un brote de pertussis, que afectó a la población infantil. Se evaluó  la efectividad de la vacuna y el efecto general del programa de vacunas para prevenir la tos ferina en lactantes. Se confirmó una disminución de, 328 casos en 2012, a 72 casos en el mismo periodo del 2013. Y las internaciones en
Se encontró que esta estrategia de vacunación para la tos ferina en el embarazo en Inglaterra, es consistente con una alta eficacia. Esta eficacia probablemente se debe a la protección de los infantes por dos motivos: 1- la protección por  anticuerpos pasivos conferidos por la madre, y 2-la menor exposición materna, esta es una valiosa información para los responsables de los programas de vacunación.              

La vacunación con pertussis acelular entre las 28-38 semanas de gestación es una medida temporaria para proteger a los recién nacidos. Esta recomendación ya está vigente en los Estados Unidos.
http://www.cdc.gov/pertussis/pregnant/mom/get-vaccinated.html 
En el sitio web del CDC dice: 'Administrar la vacuna contra la tos ferina durante el embarazo es mejor que recibir la vacuna después del parto. La Vacunación de tos ferina durante el embarazo es ideal para que su bebé tenga protección a corto plazo en cuanto nazca. Esta protección temprana es importante porque su bebé no va a empezar a recibir sus vacunas contra la tos ferina hasta tener 2 meses de edad. Estos primeros meses de vida son cuando el bebé está en mayor riesgo de contraer la tos ferina y tener complicaciones graves, potencialmente peligrosas para su vida. Para evitar esta brecha en la protección, lo mejor es vacunarse contra la tos ferina durante el embarazo porque así le transmite la protección a su bebé, antes de nacer. Para continuar con la protección de su bebé, él debe recibir vacunas contra la tos ferina a partir de los 2 meses de edad”.
Otra interesante recomendación es  adelantar la administración de la primera dosis de  DTaP,  de 2 meses a 6 semanas de edad, se calcula que, se evitarían 1236 casos de tos ferina, 898 hospitalizaciones y 7 muertes atribuibles a la tos ferina por año en los Estados Unidos. Estas disminuciones representan el 9% de reducción de los casos, la reducción del 9% en las hospitalizaciones, y la reducción de 6% en las muertes atribuibles a la tos ferina entre los lactantes
Se espera que el adelantamiento de la segunda y tercera dosis en 2 semanas, evitaría un adicional de 923 casos, 520 hospitalizaciones y 2 muertes atribuibles a la tos ferina cada año.   

Si bien las vacunas actuales ofrecen una aceptable portección para los niños mayores de 6 meses, esa inmunidad disminuye rápidamente, y deja una población de adolescentes y adultos, susceptible de enfermar y de dificil diagnostico, que será el reservorio del cual se contagiarán los niños menores que aún no han sido inmunizados. Esto significa un riesgo, dado que los lactantes son los que pueden enfermar gravemente o morir, si no se implementa alguna estrategia que lo impida.