LABORATORIO (3): INTERPRETACIÓN DE LAS PRUEBAS DE LABORATORIO

INTRODUCCIÓN:

La inflamación es una respuesta fisiológica a la lesión tisular y/o la infección. Las células en el sitio de la lesión sueltan mensajeros químicos, llamados citoquinas, que forman gradientes químicos. Estos gradientes de concentración causan extravasación de leucocitos, donde los glóbulos blancos se mueven fuera de la circulación y hacia el tejido dañado. Estas células inmunes fagocitan bacterias, producen anticuerpos, elimina los estímulos nocivos y alteran el medio ambiente para promover la curación. Este movimiento de células y de fluido, resultan en enrojecimiento, calor, hinchazón y dolor típicamente asociado con la inflamación. Ella, se puede medir para evaluar la presencia y extensión de la enfermedad, así como supervisar la respuesta a la medicación, actualmente, hay tres elementos comúnmente usados en la practica diaria, la velocidad de sedimentación globular (VSG o ERS), proteína C-Reactiva (PCR) y la Procalcitonina.

1- ERS  ¿Cuál es su significado?

La velocidad de sedimentación globular (VSG/ERS) es una prueba de detección no específica para evaluar las elevaciones de proteínas de fase aguda que se producen en diversas enfermedades agudas y crónicas. La ERS mide el trecho de los eritrocitos, que caen durante un tiempo determinado por la influencia de la gravedad. La inflamación causa un cambio en la concentración de ciertas proteínas de fase aguda que permite una mayor agregación eritrocitaria. Esta agregación forma grupos de células y cilindros, que se depositan más rápidamente que las células individuales y dan un resultado aumentado.
Depende fundamentalmente de los niveles séricos del fibrinógeno por lo que se la considera un marcador indirecto de las concentraciones plasmáticas de las proteínas de fase aguda, y de esta manera de la respuesta de fase aguda.
La velocidad de sedimentación mide la velocidad de caída de los eritrocitos en el plasma. Se acelera la tasa cuando se producen alteraciones en las fracciones de proteínas plasmáticas que causan la formación de cilindros o agregación de glóbulos rojos debido a cambios en las propiedades físico-químicas de las superficies los eritrocitos, y el plasma. Estos agregados caen más rápido que los eritrocitos aislados porque hay menos superficie total expuesta al plasma circundante.
Normalmente, los eritrocitos sedimentan muy lentamente, ya que la fuerza de gravedad de la masa del eritrocito es contrarrestada por la fuerza de flotación del volumen de los eritrocitos. En circunstancias normales los eritrocitos tienen una carga neta negativa y por lo tanto se repelen entre sí. Muchas proteínas de plasma están cargadas positivamente, reduciendo así las fuerzas de repulsión y promoviendo la agregación de glóbulos rojos, que a su vez crea una masa  mayor, y por lo tanto las células sedimentan mucho más rápidamente. El fibrinógeno y la α-y β-globulinas son los principales contribuyentes a la ESR, e inmunoglobulinas en menor medida. Estas proteínas tienen  una vida media de días o semanas, y hay un tiempo de retraso significativo entre los cambios en el  cuadro clínico y variaciones en la ESR.  

• Hardison Cynthia S. The Sedimentation Rate Erythrocyte Sedimentation Rate; Blood Sedimentation Rate. JAMA. 1968; 204(3):257.

También se ha afirmado que las proteínas séricas ricas en carbohidratos distintos al fibrinógeno, especialmente las alfa-globulinas, podrían influir en el ESR (Stary et al., 1951).
El eritrocito en el plasma está sometido a dos fuerzas opuestas: la fuerza de la gravedad atrae hacia abajo y la flotabilidad lo empuja hacia arriba.   

• gabay c. acute-phase proteins and other systemic responses to inflammation. N Engl J Med 1999; 340:448-454.

El método de referencia para determinar la ESR se basa en el método Westergren, que determina la sedimentación de los eritrocitos después de 1 hora en un tubo montado verticalmente de longitud y diámetro definido.
Sin embargo, otros se han desarrollado tecnologías para mejorar el método de Westergren (por ejemplo, menor volumen de muestra, manipulaciones menos manuales, tiempos de prueba más cortos, la automatización, etc.)  
Aunque no es de interés pediátrico, se observó que después de la edad de 40 años y más en los varones, hay una elevación  de la ESR, cada vez mayor, especialmente después de la edad de 60 años (figura).  La PCR también se ve afectada por la edad, pero en mucho menor grado.

• Osei-bimpong A. ESR or CRP? A comparison of their clinical utility. Hematology, August 2007; 12(4): 353–357.

La velocidad de sedimentación globular (o ESR) es una prueba de bajo costo relativamente simple, no específica, que se ha utilizado durante muchos años para ayudar a detectar la inflamación asociada con enfermedades como las infecciones, el cáncer y las enfermedades autoinmunes.
La ESR se dice que es una prueba inespecífica, ya que un resultado elevado a menudo indica la presencia de inflamación / infección, pero no le dice al profesional el origen de la inflamación, y su ubicación en el organismo. Una ESR puede verse afectada por otras condiciones además de la inflamación. Por esta razón, la ESR se utiliza  en conjunción con otras pruebas, tales como la proteína C-reactiva.
A pesar de algún renovado interés en los mecanismos de la ESR todavía no se sabe qué factores son responsables de la agregación y sedimentación de los eritrocitos. La importancia de fibrinógeno ya había sido demostrada por Fahraeus (1921) y Westergren (1957), y en general no se ha discutido.
Ruhenstroth-Bauer (1961), sin embargo, indica que un aumento del fibrinógeno y gammaglobulina  es sólo una coincidencia, con una alta velocidad de sedimentación y no su causa. 

• Ruhenstroth-Bauer, G.: Der Mechanisimus der Blut korperchensenkung. Acta. Hematol, 18: 98-108, 1957.

Las mediciones directas de fibrinógeno son insatisfactorias como consecuencia de la  superposición de valores entre las personas enfermas y sanas. La ESR tiene varios inconvenientes que le impiden ser una prueba de laboratorio ideal para monitorear inflamación o lesión de tejido aguda.
Las citoquinas median la afectación sistémica cuando se libera en el torrente sanguíneo durante la infección, lo que explica la corregulación de la fiebre, PCR, fibrinógeno y la velocidad de sedimentación globular.
El uso de la ESR como prueba de detección para identificar a los pacientes que tienen enfermedad grave no es apoyado por la literatura.
Algunos estudios sugieren que la prueba puede ser útil como un 'índice de la enfermedad' en los ancianos o como una herramienta de detección para unos pocas infecciones específicas en determinadas situaciones. Una elevación extrema de la ESR está fuertemente asociada con la enfermedad grave subyacente, más a menudo la infección, enfermedad vascular del colágeno o malignidad metastásica.
Cuando se detecta un aumento de la tasa sin explicación clínica obvia, el médico debe repetir la prueba después de un intervalo apropiado en lugar de perseguir una búsqueda exhaustiva de la enfermedad oculta

2-¿QUÉ ES La PCR, Y CUAL ES SU UTILIDAD?

La proteína C reactiva (PCR) fue descubierta en 1930 por Tillet y Francis, cuando estudiaron los sueros de pacientes con neumonía neumocócica aguda, e identificaron una sustancia en el suero, que formó un precipitado cuando se combinó con el polisacárido C de la pared celular neumocócica. Cuando los pacientes se recuperaron, la capacidad de sus sueros para formar este precipitado desapareció. Del mismo modo, los sueros de individuos sanos no formaron este precipitado. En última instancia, este componente  'reactivo C' resultó ser una proteína y se le dio el nombre de 'de PCR'.

• Tillett WS,Francis T. Serological reactions in pneumonia with a non-protein somatic fraction of pneumococcus. J Exp Med; 1930; 52:561–71.

La proteína C-reactiva es una proteína de fase aguda, en particular la interleuquina-1 y 6  (IL-1-6), que aumenta 4-6 h después de un disparador inflamatorio, y hace su pico en 36 a 50 h. Los niveles disminuyen rápidamente con la resolución de la inflamación (figura). La PCR está generalmente muy elevada en las infecciones bacterianas invasivas, y se utiliza a menudo como un indicador de la inflamación.  

• S McWilliam.  How to use: C-reactive protein. Arch Dis Child Educ Pract Ed 2010; 95:55–58.

Cambios de fase aguda reflejan la presencia y la intensidad de la inflamación, y ellos han sido utilizados como una guía clínica para el diagnóstico y manejo.
Para este propósito, la determinación de la proteína C reactiva en suero tiene ventajas sobre la estrategia tradicional de la medición de la velocidad de sedimentación globular. 

• Gabay C. Acute-phase proteins and other systemic responses to inflammation. N Engl J Med 1999; 340:448-454. 

A pesar de la existencia de una serie de diferentes estudios, la interpretación de los resultados para la práctica clínica es difícil. Una variedad de valores de corte de PCR se utilizaron en los estudios (que van de 10-70mg/l), y la incidencia de enfermedad bacteriana severa (EBS) fue baja, lo que hace difícil las comparaciones directas.
La sensibilidad de la PCR para la identificación de EBS varió de 63% a 95%, y la especificidad varió de 40% a 91%. Un estudio examinó si la hora de inicio de la fiebre en el que se midió de PCR afectada su sensibilidad o especificidad. Ellos no encontraron ninguna diferencia significativa en la sensibilidad o especificidad entre los valores de PCR recogidos antes o después de 12 h desde el inicio de la fiebre.

• Isaacman DJ,Burke BL. Utility of the serum C-reactive protein for detection of occult bacterial infection in children. Arch Pediatr Adolesc Med 2002; 156:905–9.

Entre los estudios que comparan PCR y VSG hay un cierto desacuerdo. Si bien ambos son indicadores no específicos de la inflamación, se ha propuesto que la PCR es mejor en la identificación de la presencia de inflamación.

La ESR, sin embargo, es considerada por algunos como una mejor medida de la gravedad de la inflamación (Comité Internacional para la Estandarización en Hematología (Panel de Expertos sobre la Sangre Reología), 1988). Algunos estudios sugieren que las dos pruebas no se deben pedir rutinariamente juntas ya que los resultados casi siempre se corresponden, y las discrepancias aparentes pueden llevar a procedimientos  y costos innecesarios (Colombet, 2010).

Ninguno de los  estudios presentados proponen que la PCR es lo suficientemente sensible o específica, para identificar con precisión todos los niños con EBS que se presentan con fiebre sin foco. En las guías NICE sobre enfermedad febril en niños, se recomienda el uso de la PCR en conjunción con hemograma completo, cultivos de sangre y orina (además de otras investigaciones, como se indica) en cualquier niño con fiebre 3 meses de edad que se presentan con fiebre sin foco. De las investigaciones disponibles, éstas parecen ser las recomendaciones apropiadas para el uso de la PCR en estos pacientes. La PCR es útil, pero no hay un nivel de corte específico que puede ser recomendado.

• NICE - Commissioned by the National Institute for Health and Clinical Excellence. Feverish illness in children: assessment and initial management in children younger than 5 years. London: RCOG Press, 2007. http://www.rcog.org.uk, ttp://www.nice.org.uk.

• Hatherill M. et al.  Diagnostic markers of infection:  comparison of procalcitonin with C-reactive protein and leukocyte count. Arch. Dis. Child. 1999; 81: 417–21

Según Korppi et al. las PCR elevadas sugieren la presencia de EBS, pero deben ser interpretadas junto con otras investigaciones para la toma de decisiones clínicas en una base de caso por caso.
Concluye: la PCR, la procalcitonina, el recuento de G. blancos y ESR, sólo tienen valor limitado en distinguir la neumonía neumocócica, u otra neumonía bacteriana, de la neumonía viral. No hubo combinación de estos parámetros, que era suficientemente sensible y específico para ser utilizado en la práctica pediátrica clínica. 

• Korppi M. Non-specific host response markers in the differentiation between pneumococcal and viral pneumonia: What is the most accurate combination? Pediatrics International (2004) 46, 545–550.

La PCR es una prueba de detección valiosa en pacientes con enfermedad aguda, tiene una  sensibilidad y especificidad superior a la VSG. Además, la corta vida media de la PCR hace que sea un parámetro útil para el seguimiento de pacientes con infecciones en tratamiento antibiótico.

• Buess T, Ludwig C. Diagnostic value of C-reactive protein in comparison with erythrocyte sedimentation as routine admission diagnostic test. Schweiz Med Wochenschr. 1995 Jan 28; 125(4):120-4.
• David J. Clinical applications of C-reactive protein in pediatrics.  Pediatr Infect Dis J. 1997; 16(8):735-747.

La velocidad de sedimentación globular (VSG) y la proteína C-reactiva (CRP) se prescriben con frecuencia en forma conjunta. La utilidad de esta práctica es incierta.  
En la práctica hospitalaria, la medición conjunta de la VSG y la PCR es injustificada. Debido a la variación lenta y confusión frecuente, la ESR es frecuentemente engañosa en pacientes no seleccionados. Cuando se sospecha de un trastorno inflamatorio, se debe dar prioridad a la CRP.

• Colombet I. Agreement between erythrocyte sedimentation rate and C-reactive protein in hospital practice. Am J Med. 2010; 123(9):863.e7-13.

En caso de un nivel de PCR extremadamente elevada (> 100 mg / l) se debe considerar siempre la posibilidad de una infección bacteriana. En la práctica clínica la PCR es especialmente útil cuando se realizan mediciones en serie. El curso de los valores de PCR puede ser útil para el seguimiento del efecto del tratamiento y para la detección precoz de complicaciones postoperatorias o infecciones intercurrentes.

• van Leeuwen MA.  Acute phase proteins in the monitoring of inflammatory disorders. Baillieres Clin Rheumatol. 1994; 8(3):531-52.

3-¿Qué es la Procalcitonina  (PCT)?

Entre los más recientes biomarcadores de sepsis, la procalcitonina (PCT) posee la mayor exactitud diagnóstica. El nivel de PCT aumenta rápidamente (dentro de las primeras 6 – 12 horas) después de una infección con consecuencias sistémicas. Debido a que el pronóstico en pacientes con sepsis puede ser significante mente mejor si se inicia  la  terapia  adecuada  de  forma  precoz,  se  recomienda  la medición de la PCT en todos los pacientes en que se sospeche una sepsis y una respuesta inflamatoria sistémica.
Se dispone de una gran base de datos sobre la PCT, fundamentada en 15 años de literatura médica y de experiencia clínica.
La PCT es la pro-hormona de la hormona calcitonina; sin embargo, la PCT y la calcitonina son proteínas diferentes. La calcitonina es producida exclusivamente por las células C de la tiroides como respuesta a los estímulos hormonales, mientras que la PCT puede ser producida por células de diferentes tipos y por diversos órganos, como respuesta a los estímulos pro-inflamatorios, especialmente a productos bacterianos.
Las concentraciones de PCT en personas sanas son inferiores a 0,05 µg/L y pueden aumentar hasta 1000 µg/L en pacientes con sepsis, sepsis grave o shock séptico. Generalmente, se interpretan las concentraciones mayores de 0,5 µg/L como valores elevados que sugieren un síndrome séptico. Los valores de PCT entre 0,5 y 2 µg/L con stituyen una zona “gris” e incierta para el diagnóstico de sepsis. En estos casos se recomienda repetir la medición entre las 6 y 24
horas siguientes, hasta establecer un diagnóstico específico. Los niveles de PCT por encima de 2 µg/L indican una alta probabilidad de un proceso infeccioso con consecuencias sistémicas. Las concentraciones superiores a 10 µg/L se encuentran casi exclusivamente en pacientes con sepsis grave o shock séptico.

La liberación de PCT puede estar causada por diferentes estímulos, tanto in vitro como in vivo. Las endotoxinas  bacterianas  y  las citoquinas  pro-inflamatorias  son  potentes  estimulantes  de  la producción de PCT.

Uso AMBULATORIO PCT

Pocos estudios muestran la utilidad de la PCT, en el ámbito ambulatorio. Utilizando nivel del pct para guiar la terapia con antibióticos para los pacientes ambulatorios con itr disminuyo drásticamente el uso de antibióticos sin aumentar el riesgo de resultados adversos. Estos resultados son aún más sorprendentes teniendo en cuenta que el estudio incluyó sólo pacientes que se creían necesitar antibióticos por los médicos en un país donde las tasas de los antibióticos recetados son mucho más bajos que en los EE.UU.

• Briel M et al. Procalcitonin-guided antibiotic use vs a standard approach for acute respiratory tract infections in primary care. Arch Intern Med 2008 Oct 13; 168:2000.

La procalcitonina, como todos los marcadores biológicos, es un complemento al análisis clínico y biológico en situaciones patológicas, pero no puede en sí mismo ser utilizado para determinar el tratamiento apropiado. Los diferentes marcadores de infección se utilizan de manera muy diferente por diferentes equipos y en diferentes países. Los muchos estudios de estos marcadores muestran claramente que no hay ninguna conclusión definitiva y que el comportamiento de cada marcador (curva de valores seriados) es muy importante. La determinación de PCR se practica ampliamente en Europa como parte de la evaluación de la infección, y la velocidad de sedimentación se usa con menos frecuencia en los niños.

• Gendrel, D.  Procalcitonin as a marker of bacterial infection. Pediatr Infect Dis J 2000, 19(8) :679-688.

La PCT es una prueba más sensible para infección bacteriana severa en niños que han estado febriles por <12 horas.
Por otra parte, el nivel de PCR es menos específico que el nivel del PCT, siendo elevada en casi el 25% de los niños con infecciones virales.

En contraste, PCT suele ser normal en niños con infecciones virales, incluyendo infecciones por el virus sincitial respiratorio y enterovirus, dos de las causas más comunes de la fiebre en los niños de < 90 días. Aunque PCT es mejor que Recuento de Blancis o PCR, la prueba tiene algunas desventajas, incluyendo un tiempo más largo hasta que los resultados están disponibles y mayor coste.

• Fernandez Lopez A. Procalcitonin in pediatric emergency departments for the early diagnosis of invasive bacterial infections in febrile infants: results of a multicenter study and utility of a rapid qualitative test for this marker. Pediatr Infect. Dis J 2003;22:895-903.