Dr. Juan Carlos Iannicelli
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297 visitas Publicada: 09/30/13

NEUMONIA ADQUIRIDA EN LA COMUNIDAD:

¿Cuál es la duración adecuada de la terapia antimicrobiana?

INTRODUCCIÓN:

Cada año, la neumonía clínica afecta 156 millones de niños menores de 5 años, y causa aproximadamente una quinta parte (~30 millones) de muertes en este grupo, en su mayoría en países de bajos ingresos.

Las recomendaciones de la Organización Mundial de la Salud (OMS) para el tratamiento de la neumonía, han proporcionado orientación vital a los trabajadores del primer nivel de atención, en todo el mundo, pero la última gran revisión tiene más de 10 años de antigüedad.

Una actualización técnica del 2005, de las directrices de la OMS - Atención Integrada las Enfermedades prevalentes de la Infancia (AIEPI), recomendó la amoxicilina oral (50 mg / kg por dosis, en dos dosis/día) o co-trimoxazol (8 mg / kg por dosis trimetoprima, en dos dosis) para el tratamiento de neumonía no grave, si la resistencia antimicrobiana al co-trimoxazol fuera elevada, se prefiere amoxicilina oral.

Durante la última década, varias organizaciones han emitido recomendaciones para el tratamiento de la neumonía en pediatría. Estas recomendaciones están destinadas principalmente a los países de altos ingresos o ingresos medios.

Las tasas de incidencia son: 3-4 % en <5 años de edad, alrededor de 2% de 5 a 10 años y 1% en > 10 años de edad, estas estadísticas corresponden a países como Estados Unidos y Finlandia.

La mitad de los niños <años de edad, <20% de los 5-10 años de edad y <10%  de los mayores de  10 años de edad necesitó atención hospitalaria. Se supone que en el mundo en desarrollo esta estadística es más comprometida.


El manejo recomendado por la OMS ha reducido en gran medida la mortalidad de los niños con neumonía. Estas recomendaciones actualizadas, identifican a la amoxicilina como fármaco preferido de primera línea, y especificando el enfoque para cambiar a un fármaco de segunda línea apropiado, en caso de fracaso del tratamiento inicial.

Estas recomendaciones tienen como objetivo mejorar los protocolos de tratamiento dirigidos a los profesionales del primer nivel de salud, para la atención de los niños con neumonía no grave (se debe tener en cuenta que en muchos lugares, no se cuenta con radiología para el diagnostico de NAC, por eso la denominación de neumonía clínica).

La evidencia para algunas de las recomendaciones fue limitada, y se necesita más investigación en varias áreas. Estas áreas incluyen una mejor comprensión de la etiología de la neumonía en los niños, tanto grave y no grave, el uso de pruebas de diagnóstico óptimas, una mejor comprensión de las razones para el fracaso del tratamiento, y la determinación del mejor método sistemático para la evaluación de fracaso del tratamiento por los trabajadores de salud de primer nivel.

Las recomendaciones más actuales de la OMS, han sido desarrolladas con el uso de la evidencia disponible para el tratamiento de los niños con neumonía en los países de bajos ingresos.

La  neumonía adquirida en la comunidad (NAC), y otras infecciones agudas del tracto respiratorio inferior, son las indicaciones más frecuentes de hospitalización y administración de un curso de 7 a 10 días de ATB parenteral.

La duración ideal del tratamiento antibiótico por vía oral para la neumonía adquirida en la comunidad (NAC) en el entorno de países desarrollados, todavía no se había establecido debido a la falta de estudios comparativos.

En un estudio prospectivo aleatorizado de Finlandia, un tratamiento parenteral de 4 días con penicilina o cefuroxima fue equivalente a un tratamiento de 7 días de las infecciones comunes de la infancia como NAC.

Los estudios comparativos de países en desarrollo, mediante los criterios clínicos de la OMS, sugieren que en niños <5 años de edad el curso del tratamiento de 3 días es equivalente al de 5; o  al de  un tratamiento de 7 días.

Cursos de tratamiento de 10 días han sido los mejor estudiados, aunque los cursos más cortos pueden ser igual de eficaces, sobre todo para la enfermedad más leve, manejada en forma ambulatoria.

Las actuales recomendaciones respecto al manejo de la neumonía en niños, de la  British Thoracic Society (BTS-2011) en cuanto a la duración del tratamiento antibiótico dice:

1- Todos los niños con un diagnóstico clínico claro de neumonía deben recibir antibióticos, ya que la neumonía bacteriana y la viral, no resultan fáciles de  distinguir unas de otras.  

2- Los niños que presentaban síntomas leves de infección del tracto respiratorio inferior no suelen tener neumonía bacteriana y no necesitan ser tratados con antibióticos, pero deben evaluarse si los síntomas persisten. Una historia de vacunación antineumocócica conjugada da mayor confianza a esta decisión.

En cuanto a la duración de la antibioticoterapia, luego de varias consideraciones respecto a publicaciones desde el año 2000, estudios de no buena calidad, concluye: “Todavía no se sabe si un curso de antibióticos de 3 días es suficiente para tratar a un niño con una neumonía bacteriana.”

El tratamiento acortado (3 días), se ha estudiado en el mundo en desarrollo, pero el laboratorio, los aspectos radiográficos y la descripción clínica de estos pacientes en estudio, es menos definitiva que en los países desarrollados, y la documentación de un patógeno bacteriano es infrecuente.

Las pruebas de una revisión - Cochrane Database Syst Rev 2008 - indican que un curso corto (tres días) de tratamiento con antibióticos es tan eficaz como un tratamiento más largo (cinco días) para las NAC no grave, en los niños menores de cinco años de edad. Pero, son necesarios más estudios randomizados controlados, bien diseñados para apoyar estos resultados.

Sin embargo, un estudio reciente utilizando criterios similares, no encontró diferencias significativas entre un tratamiento con amoxicilina de 3 días, o tratamientos con placebo, lo que sugiere que los criterios clínicos pueden no identificar apropiadamente los niños con verdadera neumonía bacteriana que requiere tratamiento con antibióticos.

En efecto, estos criterios no incluyen la medición de temperatura, el recuento  de glóbulos blancos periféricos, las radiografías de tórax o cultivos, lo que resulta en mala discriminación entre las infecciones virales agudas (por ejemplo, bronquitis o bronquiolitis) y neumonía, probablemente bacteriana.

En contraste con el mundo en desarrollo, los criterios para la neumonía en los países desarrollados incluyen registro de la temperatura, recuento de glóbulos blancos, radiografías de tórax y cultivos. Entonces extrapolar resultados de estudios en países desarrollados puede ser inapropiado para países no desarrollados.

La falta de uniformidad en la definición de la NAC ha sido un obstáculo importante para el estudio de la duración del tratamiento antibiótico, lo que resulta en recomendaciones heterogéneas, con la duración del tratamiento comúnmente variando entre 7 a 10 días.

La neumonía alveolar (también denominada lobar, lobular o neumonía segmentaria) es en general causada por patógenos bacterianos, y Streptococcus pneumoniae en particular, sobre todo cuando se acompaña de recuento elevado de leucocitos periféricos, las concentraciones de proteína C reactiva (PCR) y fiebre alta, lo que justifica el tratamiento con antibióticos.

Según comentan los autores, Greenberg y col. 2013,  ningún estudio hasta la fecha ha utilizado una combinación de signos clínicos, hallazgos de laboratorio y la definición de la radiografía de tórax, para comparar la duración del tratamiento ambulatorio oral en la NAC  alveolar, en la infancia.

Para aumentar la probabilidad diagnostica de neumonía bacteriana, y minimizar la variabilidad entre los pacientes, se utilizaron criterios de selección predefinidos, que incluían radiografía de tórax, la temperatura corporal y hallazgos de laboratorio.

Recientemente (2013) se realizó un estudio doble ciego, aleatorizado, controlado con placebo, para comparar la eficacia de un curso de tratamiento corto ambulatorio de 3 o 5días en niños de edad, con NAC,  vs.  un tratamiento de 10 días.

El estudio comparo
1- tratamiento de 3 días vs. 10 días; 
2- tratamiento de 5 días vs. 10 días.

Se uso como tratamiento en todos los casos, la amoxicilina (80 mg/kg/día, dividida en 3 dosis), también se uso un placebo para completar los 10 días en ambos grupos.

Se concluyó de que para los niños de 6-59 meses de edad con NAC tratados como pacientes ambulatorios, un de régimen de tratamiento oral con altas dosis de amoxicilina 5 días, no es inferior a un curso de 10 días. Un régimen de tratamiento de 3 días puede estar asociado con tasas de fracaso no aceptables.

Si bien este estudio tiene pocos pacientes en el grupo de 3 días de tratamiento, coincide en cuanto al uso de tratamientos más cortos y eficaces para la NAC, con otros con un mayor número de pacientes.

Desde que la vacuna conjugada para Pneumococo (Spn) se incorporó al calendario de vacunación, la incidencia de enfermedad invasiva por Spn, disminuyó en un 60-90 %, en niños menores de 2 años, dentro de este porcentaje se encuentran las NAC causadas por este microorganismo, y era la neumonía bacteriana más frecuente en menores de 5 años.


Otros estudios realizados en paises de bajos recursos, han demostrado la efectividad de tratamientos cortos con amoxicilina a altas dosis para cubrir las cepas de neumococo resistentes a penicilina.

En el trabajo de Hazir - Lancet 2008, se compararon dos poblaciónes de niños Pakistanies de 3-59 meses de edad;

A- Un grupo recibió tratamiento domiciliario por 5 días con amoxicilina oral (80-90 mg / kg por día en dos dosis; n = 1025)

B-  Otro grupo fue hospitalizado al inicio y recibió ampicilina parenteral (100 mg / kg por día en cuatro dosis) durante 48 h, seguido de 3 días de amoxicilina oral (80-90 mg /kg por día, n = 1012)

Las tasas de fracaso del tratamiento a 6 y 14 días fueron similares entre los dos grupos y menores de lo inicialmente previsto.  

Conclusión: el tratamiento en el hogar con dosis altas de amoxicilina oral es equivalente a la hospitalización recomendada en la actualidad y la ampicilina parenteral, para el tratamiento de la neumonía grave sin complicaciones subyacentes, lo que sugiere que las recomendaciones de la OMS para el tratamiento de la neumonía grave deben ser revisadas.

La duración de un tratamiento más breve y eficaz, reduce al mínimo la exposición de los agentes patógenos y de la microbiota normal a los antimicrobianos, y minimiza la selección de resistencia.

Pese a todas las recomendaciones generadas desde diversas instituciones y especialistas, en una auditoría realizada en el Reino Unido sobre su cumplimiento, se vio que la amoxicilina no era usada como el ATB de primera elección, como indican las recomendaciones.

En el periodo 2011/2012,sobre 3.123 recetas de antibióticos orales, en 2.482 niños (88,2%) de las recetas, un 35,2% fueron por un macrólido, el 34,2% eran de amoxicilina-ácido clavulánico y solo 24,2% fueron para la amoxicilina.

El trabajo no menciona las indicaciones en cuanto la duración del tratamiento antibiótico.