Dr. Juan Carlos Iannicelli
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224 visitas Publicada: 07/07/14

CORDON UMBILICAL: ¿CUANDO LIGARLO?

Introducción

En los países en desarrollo, hasta el 50% de los niños se vuelven anémicos para los 12 meses de edad. Factores de riesgo para la deficiencia de hierro incluyen bajo peso al nacer, deficiencia de hierro materno durante el embarazo, y sexo masculino. La anemia por deficiencia de hierro durante la infancia y la niñez, es de particular interés debido a los efectos potencialmente perjudiciales en el desarrollo, algunos de los cuales podrían ser irreversibles, incluso después del tratamiento.

La prevención de la de la deficiencia de hierro y la anemia durante la infancia es pues una prioridad. Sin embargo, los tipos de intervenciones que pueden ser implementadas durante este tiempo son limitados.

La deficiencia de hierro y la anemia por deficiencia de hierro son  problemas importantes de salud pública en los niños pequeños, en todo el mundo, y están asociados con un mal desarrollo neurológico.

EL pinzamiento “tardío” (en realidad debería llamarse adecuado), del cordón umbilical, se ha sugerido como una medida específica, para prevenir la deficiencia de hierro en lactantes.

La cuestión de cuánto tiempo después del parto, el cordón umbilical debe ser “clampeado” se ha debatido durante muchos años. La pregunta fue planteada así hace más de un siglo, pero a pesar de una considerable investigación, una respuesta definitiva sigue siendo algo difícil de alcanzar.

La tendencia obstétrica en la medicina occidental actual, es ligar el cordón dentro de los primeros 10 a 15 segundos después del nacimiento. Sin embargo, no ha habido pruebas sólidas a favor de esta conducta, en comparación con la práctica milenaria de pinzar el cordón entre 1 y 3 minutos después del nacimiento.

El debate gira en torno a lo que constituye un clampeo  'temprano' frente a 'tardío' del cordón, y a cual es el momento  óptimo para  el clampeo, que beneficie al bebé.

Más correctamente, debemos pensar en 'la transfusión placentaria' como la 'redistribución' del volumen de la sangre, contenida en la placenta y el feto o recién nacido.

Van Rheenen PF, Brabin BJ. A practical approach to timing cord clamping in resource poor settings. BMJ 2006; 333:954-8.

El pinzamiento tardíodel cordón umbilical, por lo general se define como la ligadura del cordón umbilical de 2-3 minutos después del nacimiento o cuando las pulsaciones del cordón (arteria umbilical) se detienen, por lo tanto va a dar lugar a una transfusión placentaria mayor, que el pinzamiento temprano realizado inmediatamente después del parto.

En el pasado, como parte de una estrategia de manejo activa, el cordón umbilical ha sido ligado, poco después del nacimiento del bebé. Esto se recomendaba generalmente, para ser llevado a cabo en los primeros 30 segundos después del nacimiento, independientemente de si el cordón deja de latir.

Cuando un texto médico recomendó pinzamiento inmediato del cordón en 1913, ello no se apoyaba en evidencia científica sino solamente en la opinión de expertos.

Hoy en día, tenemos el beneficio de la evidencia científica para orientar  nuestras acciones.

Es sorprendente ver cómo un cambio aparentemente insustancial en  esta práctica, podría afectar los resultados a largo plazo en los niños.

¿QUE NOS DICE LA EVIDENCIA?:

La redistribución de la sangre después del parto….

RESPIRACIÓN:   los pulmones se expanden,  y se crea un lecho vascular de gran tamaño en el que la sangre pueda fluir. Un estudio del Hospital de la Ciudad de Boston demostró una correlación entre el volumen sanguíneoplacentarioresidual  y el momento de la respiración antes del clampeo y concluyó que  'una transfusión placentaria es una consecuencia fisiológica inevitable de la expansión pulmonar inicial, durante la cual los obstetras y los pediatras tienen poco o ningún control.'

GRAVEDAD: La importancia de colocar al bebé más abajo que la placenta se enfatizó inicialmente por Mavis Gunther en 1957. Muchas tribus 'primitivas', como los bantúes en África del Sur, dan a luz en la posición en cuclillas, que coloca de forma natural la placenta por encima del bebé. El volumen de sangre residual placentario, es mínimo en estas circunstancias.

En un parto normal, la gravedad influye en la transfusión placentaria, cuando la presión hidrostática creada, es lo suficientemente importante como para alterar el gradiente de presión habitual entre el sistema vascular uteroplacentario y el del bebé.

La posición del bebé durante la transfusión, puede afectar a la velocidad del flujo sanguíneo umbilical, ya que el retorno de la placenta al bebé es en parte por gravedad. Los primeros estudios sugieren,  sin embargo,  que es seguro que el bebé esté dentro de 10 a 20 cm del nivel de la placenta,  sin sufrir el efecto de la gravedad, trabajos más reciente son compatibles con esta afirmación.

Se alienta a las mujeres a tener contacto piel a piel con sus bebés tan pronto como sea posible,  después del nacimiento para facilitar la alimentación al pecho, fortalecer el vínculo y evitar el enfriamiento del bebé. Datos actuales sugieren que sostener al bebé al nivel del abdomen no afectará a la tasa de transfusión placentaria de  manera sustantiva

Yao y Lind  no encontraron diferencias en el volumen de sangre residual de la placenta cuando los bebés a término se mantuvieron 10 cm por encima y 10 cm por debajo del introito. Una elevación de 40 a 60 cm redujo, pero  no evitó la transfusión.

A los mismos tiempos de ligadura (3 minutos), el volumen placentario residual era prácticamente el mismo para los niños 10 cm. arriba  o 10 cmpor debajo del punto cero, lo que indica que la presión hidrostática resultante de esas alturas no influyó significativamente en la transfusión placentaria en circunstancias normales de nacimiento.

Colocados a 40 cm. por debajo del punto cero, cuando el cordón se clampea a los 30 segundos, el volumen placentario residual fue ligeramente mayor, que en los ligados a los 3 minutos en el mismo nivel, pero la diferencia no fue estadísticamente significativa.

Contrariamente a las creencias de algunos investigadores, el flujo inverso del bebé a la placenta no parece ocurrir cuando el niño está  arriba, presumiblemente debido al tono uterino aumentado tras el trabajo de parto, en los partos vaginales.

Después del nacimiento del bebé, si el cordón permanece sin pinzarse, la sangre continúa fluyendo en el cordón umbilical entre el bebé y la placenta en ambas direcciones. La sangre recibida por el bebé durante este tiempo se conoce como transfusión placentaria. El pinzamiento inmediato del cordón umbilical después del nacimiento puede potencialmente privar al bebé de la sangre recibida de la transfusión placentaria, que es un valioso refuerzo para el bebé, a manera de un aporte específico de hierro.

El pinzamiento tardío del cordón umbilical, podría prevenir o retrasar la aparición de la deficiencia de hierro, mediante el aumento de la dotación de hierro del RN.

La cantidad de sangre contenida en la placenta es de alrededor de 75-125 ml, cerca de 1/3 del volumen de sangre de un RN normal.

En comparación con el clampeo precoz, un retardo de alrededor de 2-3 minutos proporciona un adicional de 40 ml de sangre por kg de peso corporal. Para un bebé de 3,2 kg esta sangre adicional asciende a unos 75 mg de hierro, que se suman a sus depósitos.

La transfusión de sangre transplacentaria ocurre inmediatamente después del parto, durante los primeros 15 segundos pasa un cuarto, y al final del minuto, cerca de la mitad de la sangre placentaria (100 ml) es transfundida desde la placenta al RN.

La ligadura precoz (< 60 seg.) produce una disminución del aporte de hierro de 100ml = 50mg Fe, equivalente al doble del aportado por la lactancia materna durante los primeros 6 meses de vida (28mg), considerando una biodisponibilidad del Fe de la leche de madre de un 50%.

(Un lactante toma aproximadamente 600-650 ml de leche materna por día, y absorbe aproximadamente 0.3 mg de Fe/día, del cual incorpora 0.15 mg /día)

Los estudios de Chaparro – 2006, muestran que un retraso de 2 minutos en el clampeo del cordón umbilical al nacer aumenta significativamente el nivel de hierro para lactantes a los 6 meses de edad, medida por la ferritina, volumen corpuscular medio, receptor de transferrina, el hierro corporal total estimado, y el hierro de depósito. Los resultados concuerdan con los hallazgos de estudios previos a corto plazo, donde el retraso de la ligadura  mostró, mejora hematológica y del estado del hierro a los 2-3 meses. Es decir que a corto y largo plazo, existe un beneficio demostrable, en relación a la ligadura adecuada del cordón umbilical.

El pinzamiento tardío del cordón umbilical, en un ensayo controlado aleatorizado (BMJ.2011), dio lugar a la mejora de los niveles de ferritina y la reducción de la prevalencia de la deficiencia de hierro a los 4 meses de edad. El pinzamiento tardío también redujo la prevalencia de anemia neonatal a los 2 días de edad sin aumentar la tasa de síntomas respiratorios o necesidad de fototerapia en una  muestra de 382 lactantes a término.  

En nuestro medio, C. Cernadas (Ped. 2006) comparó tres grupos: uno inmediatamente ligado a 10-15 segundos de nacer, otro ligado al minuto de nacer, el tercer grupo a los 3 minutos del nacimiento. La técnica de clampeo fue similar para los grupos. Los dos últimos fueron reconocidos como clampeo tardío.

Se encontró que el pinzamiento tardío del cordón al nacer aumenta significativamente  el hematocrito venoso neonatal, dentro de un rango fisiológico.  

El hematocrito neonatal a las 6 horas de edad fue de 53,5%en el grupo de clampeo temprano, 57,0% en el grupo de  clampeo al  1minuto,  y  59,4% en el grupo de clampeo a los 3minutos. No se observaron diferencias clínicas significativas, ni efectos perjudiciales (policitemia - hiperbilirrubinemia) entre los grupos. Además, esta intervención parece reducir la tasa de anemia neonatal.

Concluye: esta práctica se ha demostrado que es segura y debe ser implementada para aumentar el almacenamiento de hierro neonatal al nacer.

En una revisión llevada a cabo por Cochrane en el 2013, se  incluyeron 15 ensayos (con un total de 3.911 mujeres y sus hijos) llevada a cabo en varios países durante un largo periodo de tiempo. No se encontró diferencias significativas en varios resultados (hemorragia materna, mortalidad neonatal, Hb materna, y otras variables clínicas) entre los grupos temprano vs. tardío.  Sin embargo en el grupo de clampeo tardío, se vio una notable mejoría en cuanto a los depósitos de hierro, en comparación con el otro.

Un enfoque más liberal para el clampeo tardío del cordón umbilical en recién nacidos a término sanos parece estar justificada, en particular a la luz de la creciente evidencia de que un retraso en el pinzamiento del cordón puede ser de beneficio a largo plazo en la promoción de mejores depósitos de hierro en los lactantes.  

CONCLUSION:

Durante los primeros minutos después del nacimiento, el recién nacido puede recibir una transfusión de sangre sustancial de la placenta. Un recién nacido a término, sostenido unos 10 cm por debajo del nivel del útero, durante los primeros tres minutos de la vida aumenta su volumen sanguíneo en un promedio del 32%.

Los efectos a corto y largo plazo (6 meses), sobre la anemia, reservas de hierro y otros parámetros,  han mostrado mayores beneficios en el grupo de clampeo tardío.