CÓLICO DEL LACTANTE O LLANTO EXCESIVO

El patrón “normal” del llanto en los lactantes sanos de las sociedades industrializadas, se caracteriza por un incremento de éste hasta las 6 semanas. seguido por una disminución hasta los 4 meses, con un predominio a últimas horas de la tarde.

• Urs A. Hunziker, Ronald G. Barr Increased Carrying Reduces Infant Crying: A Randomized Controlled Trial. Pediatrics 1986; 77:5 641-648.

• Rollán Rollán. Llanto del recién nacido y del lactante. Bol Pediatr 2001; 41: 3-8.

Se sabe que tienen un impacto significativo en los niños y sus familias, 1 de cada seis familias  tienen niños con síntomas de cólico.   

• Wessel, MA et al.  Paroxysmal fussing in infancy, sometimes called colic.  Pediatrics 1954; 14: 421-35

Es probable que el término cólico, en estos casos sea considerado como una superposición al dolor cólico de las vísceras huecas, que se obstruyen o rotan en su eje, produciendo un dolor intermitente muy intenso generalmente referido al abdomen.
Por su similitud en cuanto al comportamiento, la forma de aparición brusca y su duración se ha interpretado al llanto excesivo en los lactantes menores como dolores cólicos abdominales, relacionándolo con alteraciones del aparato digestivo. (Ej. Gases, alergias alimentarias. etc.)
Características adicionales, pueden incluir la elevación de de las rodillas, eliminación excesiva de gases, dificultades para la alimentación y los episodios se presentan sobre todo por la tarde o  tarde/noche.
El llanto en los lactantes.
Llorar no es del todo malo. Fue una brillante manera de llamar la atención de la madre en épocas antiguas, y sigue siendo una forma genial de conseguir la atención de la madre  (o padre) en el siglo 21.
Es uno de los más importantes de los 70 reflejos neonatales con los que nacen bebés. Al igual que un cordón umbilical acústico, el llanto es una poderosa conexión a larga distancia entre un bebé y su madre.
Por desgracia, este reflejo a veces es perjudicial y el llanto de convocatoria se convierte en un llanto persistente, difícil de tolerar.
EL llanto persistente puede provocar cansancio, fracaso de la lactancia, discordia marital, acentuar la depresión post-parto, y el abuso infantil.
• Agotamiento. Cuidar a un bebé que llora puede ser agotador, no sólo por  el llanto, sino también porque estos bebés tienden a dormir menos. Los bebés con cólico duermen un promedio de 1.5 horas menos por día y se despiertan con más frecuencia que los bebés sin cólicos.
• Fallo de la Lactancia Materna. Llorar puede hacer difícil prenderse, inhibir la bajada y disminuir  la producción de leche (secundaria al estrés y la fatiga), disminuir la confianza de la mujer en la calidad y cantidad de su leche, y erosionar su cónyuge y el apoyo de la familia para su cuidado .
• Estrés en el matrimonio. El llanto persistente provoca estrés marital. Un informe señala  discordia marital severa en el 91 % de las parejas cuyos bebés tenían un diagnóstico de cólico.
• La depresión posparto. Cólico puede causar fatiga y la sensación de ser un padre incompetente, las cuales pueden provocar y agravar la depresión posparto.
• El abuso infantil. Llanto infantil a menudo se ha relacionado con el abuso infantil. Una revisión de 1.416 casos de síndrome del bebé sacudido (edad promedio, 3,5 meses) encontró que el 95 % era precedido por el llanto.

• Levitzky S, Cooper R: Infant colic syndrome: Maternal fantasies of aggression and infanticide. Clinical Peds 2000; 39:395.

Claramente, los cólicos causan morbilidad y mortalidad. Pero ¿cuál es su causa?
En esencia, el llanto en la primera infancia es una excelente señal de la necesidad,  y no una señal de lo que se necesita.
Se trata de un sistema gradual de alertas, con gritos suaves dando la impresión de necesidad leve y gritos intensos que dan la impresión de necesidad urgente. El problema  es que algunos bebés pasan de un grito leve en un grito intenso, incluso cuando su necesidad no es urgente. Al igual que un detector de humo, que devasta con el mismo sonido, independientemente de que la tostada se quema o la casa está en llamas, un bebé con cólicos emite el mismo grito potente, independientemente de si se asusta, tiene que eructar, o tiene dolor verdadero. Esto puede ser muy engorroso para los nuevos padres.

• KarpH. The 'fourth trimester': A framework and strategy for understanding and resolving colic.  Contemporary Pediatrics Feb 1, 2004.

Causa del llanto excesivo.
La explicación de porqué lactantes aparentemente sanos lloran durante los primeros meses de vida puede ser agrupada en 4 amplias categorías.
1- Una etapa del desarrollo:
Se encontró que según su comportamiento (intensidad del llanto y capacidad de consuelo) estos niños se podían agrupar en 3 categorías: uno (51%) fue denominado “consolable / levemente irritable” ellos tenían inexplicable irritabilidad paroxística, o llanto menos de 3 hs. diarias menos de tres días a la semana. Otro (23%) considerado “irritable” porque sus paroxismos duraban más de 3 hs. al día, mas de 3 días por una  semana.
El último grupo (26%) llamado “seriamente irritable” o “cólico” ya que ellos continuaban llorando más de 3 semanas.  Este grupo es denominado “el llanto de los 100 días” por los chinos y “el llanto de los 3 meses más 10 días” por los  vietnamitas,  los japoneses lo denominan como “llanto vespertino”. Esto muestra, que algún grado de irritabilidad y llanto inexplicable, es universal.
2- Necesidades biológicas insatisfechas:
En alguna oportunidad los padres piensan que el lactante tiene hambre o sed, y creen que deberían hacer algún cambio en su alimentación, como cambiar de la leche materna a la leche de fórmula, u ofrecerle jugos o agua. Generalmente con un control de su incremento ponderal es suficiente para tranquilizar a los padres de que la alimentación es la correcta. La definición de cólico siempre incluye noción de un niño saludable, por lo tanto si hay una pobre ganancia en el peso, el diagnostico sería fallo para crecer y no cólico.
3- Distress emocional:
Hay dos ideas especulativas mayores acerca de la causalidad y el tratamiento de los cólicos que han sido sostenidas y popularizadas por eminentes médicos. Estas dos nociones empíricas “ansiedad materna” y la “sobrecarga de estímulos” son realmente solo conjeturas.
La ansiedad materna como causa del cólico ha sido descripta como conductas maternas que alterna al bebe, asumiendo que el factor causal dominante es la emotividad materna. Investigaciones contemporáneas sugieren que patrones de comportamiento paternos específicos, no causan irritabilidad o cólicos en sus bebes. Los pediatras tenemos que aclarar este tema para no generar culpa en los padres.
4- Problemas médicos:
Algunos lactantes pueden tener problemas específicos que causan el llanto, entonces deben ser diagnosticados y requieren un tratamiento específico.  El término cólico se usa en ausencia de  problemas médicos.
El examen físico y la anamnesis, son de gran ayuda para aproximar al diagnóstico de cólico.
Características de los lactantes con cólico: fuera de los episodios de llanto el bebe tiene una conducta normal, son niños que cuando comen succionan fuertemente, se “chorrean” el alimento desmesuradamente, eructan estruendosamente, y tienen importante meteorismo.
A estos lactantes, se les ha considerado como de tener un “temperamento” especial, son niños que responden exageradamente a estímulos mínimos, desencadenando el llanto, y son muy difíciles de consolar con cualquier tipo de medida.

• Thomas J. Metcalf, Thomas G. Irons, Lawrence D. Sher, and Paul C. Young. Simethicone in the Treatment of Infant Colic: A Randomized, Placebo-Controlled, Multicenter Trial.  Pediatrics 1994; 94:1 29-34.

¿Cuáles son los principales mitos sobre el cólico?
El más grande es que, el cólico es causado por el gas, y hay estudios, incluso en los años 60, disipando ese mito. Es decir, el mito es que hay un exceso de gas intestinal y el aire queda atrapado. ¿De dónde viene eso? Eso vino de la medicina veterinaria, en las especies animales que son incapaces de vomitar y no puede vaciar sus intestinos bloqueados. Pero eso no se aplica a los niños, que tienen un sistema de gastrointestinal abierto. Pueden pasar una gran cantidad de gas, hacia arriba o hacia abajo, sin ningún problema, y la cuestión que suma a esta creencia es que cuando los niños lloran hacen una gran fuerza con sus músculos abdominales, lo cual favorece la eliminación de gases, si ellos más tarde se calman, los cuidadores piensan que eso ocurre porque eliminó los gases “molestos”.
El gas  no explica  varias características de cólico. El cólico se inicia a las 2 semanas de edad y termina a los 3 meses, pero el gas comienza poco después de nacer con la alimentación y dura mucho tiempo más de tres meses. El cólico aparece en la tarde/noche, pero el gas se produce durante todo el día.  El cólico está  ausente en algunas culturas de todo el mundo,  pero el gas no.
La ingestión de aire durante la alimentación, es también una excusa convincente para el cólico. Las radiografías de los bebés con cólico demuestran que tienen más aire en el tracto GI cuando dejaron de llorar, que cuando comenzaron. Y dos estudios doble ciego, controlados han demostrado que las gotas de simeticona no son más eficaces para calmar el llanto que el placebo.

• Danielsson B, Hwang CP: Treatment of infantile colic with surface active substance (Simethicone). Acta Paediatr Scand 1985;74:446

• Metcalf TJ, Irons TG, Sher LD, et al: Simethicone in the treatment of infantile colic: A randomized, placebo-controlled, multicenter trial. Pediatrics 1994; 94:29.  

• Hall B, Chesters J, Robinson A. Infantile colic: a systematic review of medical and conventional therapies. J Paediatr Child H 2012; 48:128-37.

Consecuencia, no causa. ¿Por qué la gente se orienta mal en la idea de que se trata de un problema abdominal y dolor abdominal?  Lo más probable es  porque cuando los niños lloran, aumentan el tono muscular en todas partes, y la posición de malestar  incrementa el tono flexor, no aumenta el tono extensor. Al igual que la posición de comodidad en el útero. Y los niños, cuando lloran, no importa cuál sea la causa, se orienta a esa posición.
Algunos dicen que es debido al espasmo intestinal o algo similar, pero una vez más estos niños en general no tienen diarrea.  
No hay evidencia de que sean constipados, y sin embargo, algunos de estos niños,  son diagnosticados por los padres, y  les dan supositorios y laxantes.
El hierro de la fórmula,  no causa síntomas de diarrea o estreñimiento o dolor abdominal, a diferencia de hierro terapéutico.

• Lucassen PLBJ.Effectiveness of treatments for infantile colic: systematic review. BMJ 1998; 316:1563–9.

Una posible intolerancia a la lactosa, propone que estos niños tendrían dificultades en contraste con los bebés no sufren de cólico, de hecho, todos los bebés en los primeros meses de vida, tienen un exceso en el aporte de lactosa por la leche de madre, que resulta en las características deposiciones del amamantado.

• KarpH. The 'fourth trimester': A framework and strategy for understanding and resolving colic.  Contemporary Pediatrics Feb 1, 2004.

En cuanto al manejo del niño con cólicos, existe una gran diversidad de hipótesis y trabajos que muestran diversos resultados, intentaremos resumir los más aceptados, y con algún sustento bibliográfico que justifique su aplicación.
1- Intervenciones conductuales:
Aunque estas figuran al final después de todas las otras medidas, en los distintos trabajos, deber ser consideradas importantes. El objetivo es ayudar a los niños y a sus padres para establecer algunas rutinas que puedan reducir la angustia y mejorar la salud familiar.
En primera instancia se debe tratar de calmar al niño cuando llora, las propuesta son:

• Mecerlo, el movimiento es calmante para los bebes, según KarpH.- Contemporary Pediatrics 2004, cuando un bebé llora requiere movimientos rápidos, de baja amplitud de la cabeza  (para estimular el aparato vestibular).  Este movimiento es como una fina vibración   o escalofríos, la cabeza aclara, acompaña al movimiento del cuerpo, es diferente al movimiento del niño sacudido (shaken baby syndrome) de gran amplitud, donde el bebe experimenta un “latigazo” cervical. Muchos padres refieren que estos niños al viajar en un vehículo, suelen calmarse, y esto no es ni más ni menos que pequeñas y rápidas vibraciones de la cabeza y el cuerpo.

• La Succión. Succión no nutritiva es una importante medida para calmar a estos bebes. Esto replica la succión que hace de su dedo en el útero. La succión tiene un efecto calmante y  los bebés pueden ser calmados por tener que chupar un pecho, dedo, o un chupete, pero, para evitar la confusión con el pezón, lo mejor es evitar  el chupete hasta que la lactancia ha sido bien establecida durante dos o tres semanas (que es cuando comienza el llanto excesivo). Algunos bebés pueden ser calmados mediante  la  succión. Se ha utilizado para calmar los recién nacidos después de procedimientos dolorosos, como los análisis de sangre. Para la mayoría de los bebés, sin embargo, succionar es más eficaz una vez que comienzan a ser tranquilizado por otras medidas que calman.

• Management of infantile colic Drug and Therapeutics Bulletin BMJ 2013; 347:f4102.

• Reforzar la tolerancia materna: a medida que pasa el tiempo, la madre se va agotando física y psíquicamente, por lo que el llanto del bebe se le hace cada vez mas intolerable. Por lo tanto se debe lograr que ella aumente nuevamente esa tolerancia, es necesario que se “desentienda” transitoriamente  del bebe, llorando en forma inconsolable.                                                                 Para esto es bueno recomendar que realice una actividad lejos de su bebe, como  salir de compras, o dormir una siesta, pero no en la misma casa donde está su hijo, dejando al mismo por ese pequeño tiempo a cargo del padre o una abuela. El intervalo entre mamadas permite esta actividad. 

• Envolver o fajar al bebe (Swaddling): Envolver era una práctica casi universal de cuidado de niños antes del siglo 18. Sigue siendo tradición en algunas partes de Oriente Medio y está ganando popularidad en el Reino Unido, los Estados Unidos y los Países Bajos para contener el llanto excesivo.

• Bregje E. van Sleuwen. Swaddling: A Systematic Review.  Pediatrics 2007; 120; e1097-e1106.

Los niños pequeños (1-7 semanas de edad,  asignados al azar) mostraron una reducción significativamente mayor en su llanto durante las 11 semanas de intervención si estuvieron envueltos (aproximadamente 12´ /24 hs).  Envolverlo era un suplemento beneficioso para el  llanto excesivo en lactantes

• Bregje E. van Sleuwen. comparison of behavior modification with and without swaddling as interventions for excessive crying. J Pediatr 2006;149:512-7.  

• Blom MA, van Sleuwen BE, de Vries H. et al. Healthcare interventions for excessive crying in infants: regularity with and without swaddling. J Child Healthcare 2009; 13:161–176.

• ESPGHAN Committee on Nutrition. Soy Protein Infant Formulae and Follow-On Formulae: A Commentary by the ESPGHAN Committee on Nutrition.  JPGN 42:352-361, 2006.

Las madres que amamantan no deberían ingerir alimentos “alergenicos” evitando: leche de vaca, huevos, nueces, soja, maní, trigo, pescado, y estimulantes como el café y el té. Requiriendo al menos 2 semanas para evaluar la efectividad de la dieta.
La intervención dietética se debe combinar con las intervenciones conductuales: asesoramiento general, reforzar la confianza, la reducción de los estímulos, y la diferencia de sensibilidad a la respuesta (se enseñan a los padres a responder en forma más adecuada a sus bebés con menos estimulación y conductas calmantes más eficaces). Los fármacos Anticolinérgicos no se recomiendan debido a sus graves efectos secundarios.
Hill - 2005, en su trabajo encuentra que, la exclusión de los alimentos alergénicos de la dieta materna se asoció con una reducción en el comportamiento entre los lactantes alimentados con leche materna, afligido por cólicos en las primeras 6 semanas de vida.

• David J. Hill.  Effect of a Low-Allergen Maternal Diet on Colic Among Breastfed Infants: A Randomized, Controlled Trial. Pediatrics 2005; 116:e709–e715.

3- Tratamiento farmacológico:
Existe una hipótesis que propone, la participación de una actividad peristáltica colinérgica del intestino está vinculada al malestar gastrointestinal, en el cólico infantil. Por consiguiente, los  anticolinérgicos, tales como hidrocloruro de diciclomina (muy tóxica) y bromuro de cimetopium, que reducen la actividad del músculo liso, se han estudiado. Ninguno de estos medicamentos están registrados en el Reino Unido para su uso en lactantes. La simeticona (Factor AG, Carbogasol^®) que es de venta libre, se ha estudiado en dos estudios randomizados controlados, los que demuestran que, no hay diferencia en la reducción de episodios de cólico en comparación con el placebo.

• Justine Cohen-Silver.  Management of Infantile Colic: A Review. Clinical Pediatrics 2009; 48, 1: 14-17.

La simeticona es un agente anti-espumante que disminuye la tensión superficial de las burbujas de gas, haciendo que se combinan para formar burbujas más grandes en el estómago que se puede eliminar más fácilmente. La simeticona no reduce o previene la formación de gas en el tracto digestivo, sino que aumenta la velocidad a la que sale del cuerpo. Sin embargo, la simeticona puede aliviar el dolor causado por el gas en los intestinos por la disminución de la formación de espuma que luego permite pasando de la flatulencia. Aunque la simeticona ha sido promovida como un tratamiento para el cólico, los ensayos controlados aleatorios no han demostrado eficacia para tal uso.

Mecanismo de acción

“Antiespumante, reduce la tensión superficial de las burbujas de gas facilitando su eliminación”.
El término antiflatulento es engañoso, ya que no es posible evitar la formación de gases inherentes a los procesos digestivos normales. Y estos lactantes no tienen ni gases excesivos o alteraciones para eliminar los gases!!

• Metcalf T. Simethicone in the treatment of infant colic: a randomized, placebo controlled, multicenter trial. Pediatrics. 1994; 94(1):29-34.

CONCLUSIONES:

1. Intervenciones farmacológicas para el cólico infantil no son eficaces ni apropiadas.
2. Los estudios sobre las intervenciones conductuales para el cólico infantil son limitados y no proporcionan pruebas suficientes para el uso rutinario de estos tratamientos.
3. Existe alguna evidencia científica que apoye el uso de algunas intervenciones nutricionales para el cólico infantil.

• Belinda Hal. Infantile colic: A systematic review of medical and conventional therapies. Journal of Paediatrics and Child Health. 2012; 48: 128–137.