Dr. Juan Carlos Iannicelli
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1316 visitas Publicada: 10/22/14

INFECCION URINARIA RECURRENTE: UN FACTOR DE RIESGO FRECUENTE EN NIÑOS

Síndrome de eliminación disfuncional (SED) - (Vaciamiento vesical disfuncional - Disfunción miccional)

DEFINICIÓN: El término disfunción miccional se utiliza de acuerdo con las directrices de terminología de la ICCS (International Children’s Continence Society) que afirman, 'El niño con disfunción miccional, contrae habitualmente el esfínter uretral durante la micción”. El término no puede aplicarse a menos que se efectúen mediciones repetidas de flujo urinario mostrando curvas con un patrón entrecortado, como muestra el gráfico, o al menos verificado por investigación urodinámica invasora.


Se debe tener en cuenta que el término describe, mal funcionamiento sólo durante la fase de vaciado. No dice nada sobre la fase de almacenamiento.
El uso de esta expresión para referirse a cualquier otro tipo de disfunción del tracto urinario inferior, lleva aconfusión y se desaconseja. Micción disfuncional significa disfunción durante la micción.
Por supuesto, es enteramente posible para un niño experimentar una disfunción miccional, además de los síntomas de almacenamiento tales como la incontinencia.

Por consiguiente, disfunción de vaciado miccional (DVM) se refiere a las contracciones intermitentes involuntarias del músculo estriado del esfínter externo de la uretra o del suelo pélvico durante la micción en individuos neurológicamente normales, resultando en tasas de flujo urinario intermitentes o fluctuantes.
La micción disfuncional se define como la contracción involuntaria e intermitente, o el fracaso de relajar el esfínter estriado uretral durante la micción voluntaria, y se presenta con  manifestaciones variables del tracto urinario inferior, incluyendo aumento de la frecuencia, urgencia, incontinencia urinaria, maniobras de retención, infección del tracto urinario, y reflujo vesicoureteral.
Este es un problema clínico muy común que representa aproximadamente el 40 % de las visitas de urología pediátrica general, y causa malestar significativo a los padres y cuidadores. A pesar de la prevalencia de la enfermedad, la comprensión de la patología subyacente es relativamente escasa.      

INTRODUCCIÓN:

Es bien sabido que las disfunciones del tracto urinario inferior se asocian con infecciones del tracto urinario recurrentes (ITUR), reflujo vesicoureteral (RVU) y daño renal permanente.

Existía confusión  debido a que, micción disfuncional se había utilizado para referirse a la disfunción del llenado y vaciado de las fases de la vejiga. Como resultado, los trabajos científicos sobre este tema son imposibles de comparar, y hay una escasez de ensayos prospectivos aleatorizados y controlados que pueden servir como base de pautas de diagnóstico y tratamiento.

Aunque desde hace tiempo se ha reconocido que la disfunción del intestino, especialmente la constipación, puede estar asociada con: la disfunción del tracto urinario inferior, infecciones de las vías urinarias y el reflujo vesicoureteral, no fue hasta 1998 que Koff et al. han llamado la atención sobre estas asociaciones y sugirió el término 'síndromes de eliminación disfuncional' para describirlos. Koff et al. sugieren que ni todas las condiciones del tracto urinario inferior fueron secundarios a la disfunción intestinal, ni que la disfunción intestinal estuvo siempre asociada con las enfermedades del tracto urinario inferior, sólo que existían tales asociaciones, y si están presentes, necesitan ser identificadas y abordadas, para tener un manejo exitoso de la condición del tracto urinario.

Hasta la fecha (J Urol. 2013), nadie ha informado de la incidencia de la disfunción intestinal en relación con las diversas condiciones del tracto urinario inferior, que comprende la disfunción, o cualquier hecho de asociaciones específicas entre esas condiciones y la constipación.  

INCIDENCIA
En el estudio RIVUR (NEJM 2014), donde se buscó como objetivo primario la recurrencia de infección urinaria en niños con RVU, divididos en 2 grupos con y sin profilaxis ATB; después de una ITU, entre los niños con control de esfínter, el 56% tenían síntomas de disfunción de vejiga o intestino.

  

Desarrollo del control urinario
La mayoría de los niños desarrollan el control de su evacuación hacia la edad de 2-4 años; sin embargo, hay pasos para llegar a este patrón adulto de control urinario, que el niño debe franquear. Los bebés vacían regularmente, casi una vez por hora, y normalmente pueden tener vaciamientos de pequeños volumen, con vaciamiento incompleto de su vejiga.
Estos vaciamientos son típicamente estimulados por la alimentación y están controlados por el centro de la micción mesencefálico en el tronco cerebral, con  una influencia cortical mínima.   

A medida que el niño madura, hay desarrollos específicos que se producen a fin de obtener la función normal de la vejiga. Para servir como un depósito adecuado, la capacidad de la vejiga normalmente aumenta en alrededor de 30 ml por año hasta la pubertad.
Disfunción de la vejiga RVU
La disfunción de la vejiga corresponde a anomalías en el  vaciamiento de la orina. Varios estudios han reportado una alta frecuencia de  disfunción de la vejiga (inestabilidad de la vejiga y la descoordinación detrusor-esfínter) en niños con RVU.       

La disfunción de la vejiga es con frecuencia no reconocida y se asocia con un retraso en resolver el RVU y un aumento del ritmo de  ITUR. Es interesante que después de la desaparición del RVU, las infecciones urinarias se produjeran en el 26% de los niños con disfunción miccional.
Síndromes de eliminación disfuncionales son comunes y a menudo no son reconocidos en niños con reflujo primario. Estos síndromes se asocian con retraso en la resolución de reflujo y una mayor tasa de infección del tracto urinario intercurrentes, lo que conduce a la cirugía de reimplantación.
Síndromes de eliminación disfuncional, también afectan negativamente a los resultados de la reimplantación y representan un riesgo para la infección urinaria recurrente.
La evaluación y el tratamiento de los síndromes de eliminación disfuncionales, deben ser una parte integral del tratamiento de todos los niños con RVU.
La evaluación y el tratamiento eficaz de esta entidad, pueden ser convenientes al disminuir el seguimiento, el número de infecciones urinarias intercurrentes y el número de niños que requieren reimplantación.  

El estreñimiento funcional implica deposiciones infrecuentes o incompletas. Las heces suelen ser duras, la defecación puede ser dolorosa y por lo general una gran cantidad de heces se observa en todo el colon en la radiografía simple de abdomen, o distensión del recto en la ecografía pélvica. En casos más extremos puede haber una masa abdominal palpable.

También se propuso recientemente que el RVU es una enfermedad heterogénea y en algunos pacientes debe considerarse como un marcador de una combinación de trastornos que incluyen lesiones renales primarias, alteración de la función de la vejiga urinaria y una predisposición a la infección del tracto urinario.
Etiología de la  disfunción miccional 
En ausencia de cualquier hallazgo neurológico o anatómicos, los patrones de micción en la  disfunción micciónal, se cree que se originan a partir de problemas de comportamiento.
Actualmente la disfunción miccional, se cree que tiene una etiología multifactorial que involucra comportamiento aprendido, retraso madurativo, y la perpetuación de patrones infantiles (así como posibles factores anatómicos subyacentes).

Si bien todos estos aspectos son factores probables en la dificultad miccional,  no tienen en cuenta la posibilidad de un componente psicológico, intrínseco.

Estos rasgos de comportamiento pueden evolucionar a partir de los eventos adversos que ocurren alrededor del momento de control de esfínteres y/o estrés personal. Factores estresantes emocionales graves, como abuso sexual principalmente, se ha asociado con la disfunción miccional, y se debe considerar  sobre todo en niñas, que se presentan  con la  aparición de disfunción miccional y ningún otro factor etiológico identificable. La hiperactividad del detrusor como un componente de la micción disfuncional, puede representar la persistencia del patrón miccional normal infantil,  después del control de esfínteres.

Formas de presentación clínica

Para definir micción disfuncional, nos basamos en la historia miccional y otros síntomas clínicos. Los síntomas varían ampliamente e incluyen una combinación de frecuencia y urgencia urinaria, incontinencia diurna y/o el comportamiento en cuclillas, pensado para significar inestabilidad de la vejiga, poca frecuencia urinaria y constipación asociada o escurrimiento de materia fecal (soiling).
La historia, el examen físico, el día miccional y las curvas de flujometría con medición de orina residual post-vaciado, siguen siendo los métodos actuales para el diagnóstico de la disfunción miccional.
Se reconoce que existen varios complementos tecnológicos para el diagnóstico.   

Síntomas urinarios

El síndrome de eliminación disfuncional (SED), se presenta como incontinencia e incluso a veces como enuresis. La incontinencia en general puede clasificarse según la fase de la micción en la que se produzca la alteración. Sin embargo, las que se relacionan con el SED son las que ocurren en la fase de vaciamiento, principalmente disfunción detrusor-esfinteriana, la vejiga floja, y la vejiga neurogénica no neurogénica o síndrome de Hinman (disfunción  vesical de origen neuropsicológico que se caracteriza por una obstrucción funcional de la salida de la vejiga en ausencia de déficits neurológicos). En estos pacientes la infección urinaria (ITU) se asocia hasta en un 60%, y el RVU hasta en un 30%.
La presentación exclusiva como enuresis es poco frecuente, sin embargo, se puede ver en aquellos pacientes que retienen voluntariamente el deseo de orinar, y al dormirse ya no pueden ejercer este control, por lo tanto es una enuresis de las primeras horas del sueño, que se mejora espontáneamente al corregir el hábito diurno.
Existen signos y síntomas que deben hacer sospechar al pediatra el diagnóstico de SED, que a veces son más sutiles que la incontinencia, los cuales hay que buscarlos dirigidamente.  

Síntomas gastrointestinales

La constipación crónica representa de un 15% a un 30% de la consulta gastroenterológica ambulatoria. El paciente constipado entra en un círculo vicioso, en que va reteniendo voluntariamente la deposición, generalmente por dolor, y esta se va endureciendo cada vez más. Finalmente la masa fecal rectal entre abre el canal anal y se produce el escurrimiento fecal involuntario (soiling: ensuciamiento de la ropa interior), que el paciente no es capaz de percibir.

El pediatra debe averiguar siempre los hábitos evacuatorios de los pacientes y lograr precisar si existe constipación. El manejo eficaz de la constipación ha demostrado reducir signicativamente la incidencia de IU y mejorar los patrones de micción en pacientes con disfunción miccional.

Síntomas neurológicos

Los pacientes con alteraciones de la inervación vesical e intestinal, presentan clínica de SED, sin embargo, no se incluyen en esta clasificación porque tienen una etiología neurológica precisa, que por definición el SED no tiene. Por esto todo paciente con SED debe examinarse exhaustivamente en busca de alteración neurológica a nivel de inervación vesical e intestinal, como diagnóstico diferencial.

El síndrome de urgencia describe aquellos con hiperactividad del detrusor y una característica pequeña capacidad de la vejiga. Hay un grupo, sin embargo, de otros trastornos miccionales funcionales que el ICCS ha categorizados como 'micción disfuncional”. Estos patrones de vaciado  demuestran cierto grado de hiperactividad de la musculatura del suelo pélvico durante la micción con una falta de coordinación entre el detrusor y el esfínter externo y / o musculatura del suelo pélvico. Micción en staccato (fraccionada) se produce cuando hay contracciones periódicas de la musculatura del suelo pélvico durante la micción. Este modelo provoca interrupciones en el flujo de la orina con el tiempo de evacuación prolongada y orina residual post-vaciado, aumentando el riesgo de infección urinaria.  La micción fraccionada se caracteriza por pequeños volumen, micciones incompletas y poco frecuentes.

Diagnostico por ecografía

Con la introducción del estudio urodinámico, se ha avanzado mucho en la comprensión de la fisiopatología de la disfunción de la vejiga y en la planificación del tratamiento de los pacientes con esta disfunción; sin embargo, el estudio urodinámico es invasivo y se asocia con desventajas adicionales, particularmente en niños. El llenado de la vejiga se realiza artificialmente con infusión de fluido, por lo general a temperatura ambiente y a una velocidad más rápida que llenado natural de la vejiga. Tanto la presencia de los catéteres y la tasa de infusión de fluido puede estimular contracciones de la vejiga.

La dinámica ecografíaca, también ha demostrado ser eficaz en la detección de contracciones involuntarias asociadas con la pérdida de orina y de la pérdida de orina sin actividad del detrusor. El registro de la presión de la vejiga y el diagnóstico de disinergia detrusor-esfínter con estudio urodinámico son importantes al determinar el riesgo de daños en el tracto urinario y seleccionar el tratamiento apropiado.   

TRATAMIENTO:

Los principales objetivos del tratamiento de la disfunción de la vejiga, son para preservar la función renal, promover la continencia urinaria, y proporcionar una mejor calidad de vida para el paciente, así es imprescindible realizar un diagnóstico correcto y precoz de los cambios en el tracto urinario de los niños con disfunción de la vejiga.

Los pasos iniciales en uroterapia, debe siempre  implicar la educación del niño familia con respecto a la disfunción de la vejiga/intestino, vaciamiento  programado, la ingesta adecuada de líquidos, el manejo agresivo de los problemas de estreñimiento y de higiene (cambio de ropa mojada,   cuidado de la piel y la técnica de barrido correcto después de ir al baño), así como las expectativas de tratamiento y el cronograma.

Particularmente importante es el tratamiento de la constipación, que por lo general se trata con desimpactación inicial con laxantes orales idealmente seguido por una fase de mantenimiento  en conjunción con un programa para ir al baño. Este programa puede prolongarse durante muchos meses, antes de que el niño recupere la motilidad intestinal y la percepción de plenitud rectal.

Otras estrategias básicas para la enseñanza de la micción relajada y óptima, es la postura correcta de aseo.

El niño tiene que ser capaz de sentarse de forma segura en el inodoro, con sustento de glúteos, pies apoyados, y flexión cómoda de la cadera, son necesarios para evitar una postura que no activa los músculos abdominales y, por lo tanto, produce una simultánea co-activación de la musculatura del suelo pélvico. Trabajos más recientes ha dilucidado aún más la interrelación entre musculatura abdominal (profunda y superficial), suelo de la pelvis y la co-contracción del esfínter uretral .

Seis hábitos saludables:

1. Incrementar la ingesta de líquidos para que los niños comiencen a tener deseo de orinar.

2.Programar” concurrir al baño cada 3-4 horas: Es importante inculcarle al niño que no postergue sus deseos de orinar.

3. Aumentar la ingesta de fibras ya que permite aumentar la frecuencia defecatoria.

4. No pujar o forzar la salida de la orina, tampoco se debe comprimir el abdomen.

5. Pies apoyados en el suelo: La posición es muy importante, ya que el niño no debe quedar con el periné metido dentro del excusado, ni tampoco debe inclinarse hacia sus piernas. La posición ideal es con los pies apoyados, ya sea en el suelo o en un taburete para que quede bien sentado (fig.)

6. No interrumpir el chorro de la orina y así lograr un vaciamiento completo de la vejiga.

Otra propuesta terapéutica consiste en ejercicios de los músculos del piso pélvico, más una explicación sencilla sobre la función del tracto urinario y gastrointestinal, el hábito diario de la micción y el intestino, la dieta y la ingesta de líquidos adaptada con vaciamiento programado (c/2-3 h).

La postura óptima de vaciado, con apoyo de pies en los niños pequeños, se practicaron con el fin de obtener una adaptación óptima al inodoro. Además, los niños aprendieron a abducir adecuadamente la cadera y relajar los músculos abdominales y músculos de piso pélvico durante la micción, manteniendo un flujo miccional fuerte.

Se necesitan más estudios para establecer el programa de tratamiento más eficaz.

Los síntomas de la disfunción miccional son más comunes cuando el control de esfínteres es demasiado temprano, asi como en niños inmaduros, o cuando el entrenamiento se demora debido a (o en asociación con) el estreñimiento. y es menos probable que ocurra cuando el entrenamiento se realizo entre los 24 - 36 meses de edad.

SE DEBE DIFERENCIAR ESCURRIMIENTO DE MATERIA FECAL (SOILING) DE ENCOPRESIS, EN EL ENFOQUE DE LA CONSTIPACIÒN.