Dr. Juan Carlos Iannicelli
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536 visitas Publicada: 04/09/21

INFECCIÓN URINARIA EN NIÑOS 2021

PROPUESTAS ACTUALES

INFECCIÓN URINARIA EN NIÑOS

PROPUESTAS ACTUALES DE DIAGNOSTICO Y SEGUIMIENTO 

El tratamiento de los niños que han tenido una infección urinaria se ha desarrollado notablemente durante la última década. El enfoque se ha desplazado hacia un mayor énfasis en hacer un diagnóstico preciso, y las pautas actuales de muchas partes del mundo recomiendan imágenes menos rutinarias en los niños después de su primera UTI sin complicaciones. También existe un debate internacional sobre la utilidad de una ecografía en todos los niños menores de 2 años con una ITU, o si la ecografía debe realizarse solo en un grupo seleccionado de niños.

¿En un lactante febril, sin foco aparente, cual es la probabilidad de que ese niño tenga una infección urinaria?   

Prevalencia de ITU:

El 2% al 5% de los niños experimentan uno o más episodios de infecciones del tracto urinario (ITU) antes de la pubertad.

Las tasas de prevalencia de ITU varían según la edad, sexo, raza y el estado de circuncisión. Los bebés varones no circuncidados < 3 meses, y las mujeres < 12 meses tuvieron la prevalencia inicial más alta de ITU. 

Las infecciones febriles del tracto urinario tienen mayor incidencia durante el 1°año de vida en ambos sexos, y las ITU no febriles  predominantemente en niñas >3 años.

Después de la infancia, las ITU bajas, generalmente se acompañan de síntomas localizados y se tratan fácilmente.

Los lactantes con fiebre >39°C durante ≥48 h, sin otra fuente de fiebre en el examen tienen muchas probabilidades de tener una ITU.

Algunos estudios han propuesto una regla predictiva para descartar ITU en niñas ≥2 años de edad según las siguientes características: edad , raza blanca, temperatura > 39 °C, fiebre ≥48 hs, y ausencia de otra fuente de infección. Cuando no hay más de una de estas características, el riesgo de ITU es <1%.

La Sociedad Canadiense de Pediatría recomienda obtener un análisis de orina y un urocultivo en niños menores de 3 años, con fiebre (> 39.0 °C rectal) sin foco aparente.

Hay una serie de factores preexistentes que aumentan el riesgo de desarrollar UTI:

¿Qué porcentaje de niños tienen recurrencias de ITU?

La ITU en la infancia es una de las principales causas de escara renal adquirida. Las recurrencias de ITU están ligadas a daño renal y cicatrización (escara). Las mismas han sido asociadas a hipertensión, eclampsia y enfermedad renal terminal décadas después.

Para investigar el rol de la ITU recurrente, se estudiaron 290 niños menores de 5 años con una primera UTI sintomática. Hubo 46 infecciones recurrentes confirmadas en 34 niños, una tasa de recurrencia del 12%, en el primer año post-primera infecciónLa recurrencia múltiple ocurrió en 34% de los niños.

Una edad < 6 meses al ingreso predijo la recurrencia de ITU. Un gran porcentaje de los niños no tuvieron más de una infección urinaria.

Este estudio mostró que en esa población, un año después de una primera UTI, la infección urinaria recurrente se asoció tanto con nuevos defectos renales, como con anormalidad parenquimatosa persistente. Los factores de riesgo para la infección urinaria recurrente identificados a partir de estos datos son: edad inferior a 6 meses, reflujo dilatante (≥GIII) y anormalidad en el DMSA, en el momento de la primera ITU.

Nuutinen y Uhari siguieron a una cohorte de 262 niños mayores de 3 años que fueron tratados por su primera ITU cuando tenían menos de 1 año, alrededor de un 30% tuvieron una IU recurrente durante los 3 años de seguimiento. La tasa de recurrencia se correlaciona directamente con el número de UTI anteriores.

  

    

 ¿Que estudios serían útiles para confirmar o descartar una ITU?

Las pruebas rápidas de orina (también conocidas como tiras reactivas) siguen siendo útiles para el diagnóstico de ITU. La prueba de nitrito mide la conversión de nitrato de la dieta a nitrito, por bacterias Gram-negativas; una prueba de nitrito positiva hace que la ITU sea muy probable, pero la prueba puede ser falsamente negativa si la vejiga se vacía con frecuencia, o si un organismo que no metaboliza el nitrato (organismos Gram-positivos) es la causa de la infección.

La prueba de esterasa leucocitaria (EL) - es una   enzima secretada por neutrófilos - y es una medida indirecta de piuria y, por lo tanto, puede ser falsamente negativa cuando los leucocitos están presentes en baja concentración.

Un análisis de orina (AO) microscópico es útil para determinar si hay glóbulos blancos en la orina (piuria), que es un indicador sensible de inflamación asociada con la infección, La esterasa leucocitaria muestra que la piuria es un 73% sensible y un 81% específica, para el diagnóstico de ITU.

ANALISIS DE ORINA / SEDIMENTO: :nuevos umbrales de piuria en el análisis de orina

La presencia de glóbulos blancos en el AO, presenta algunos matices novedosos.

Shaikh (2016) demostró, que algunos uropatógenos tenían menos probabilidades de asociarse con piuria. La piuria puede no estar presente en niños con ITU, especialmente aquellos causados por especies de Enterococcus, especies de Klebsiella ó P. aeruginosa.  En comparación con E. coli, las probabilidades de piuria fueron de 3 a 5 veces menores con estos organismos.

Un pequeño número de bebés febriles con ITU verdadera podría tener un análisis de orina normal, especialmente si el análisis de orina (AO) se realiza demasiado pronto después del inicio de la fiebre, por lo tanto, un AO normal en niños febriles no descarta una ITU. 

Aunque en sus recomendaciones del año 2016 la Academia Americana de Pediatría (aap) opina que la bacteriuria, sin piuria, es atribuible a contaminación externa, bacteriuria asintomática o, rara vez, infección muy temprana. 

La leucocituria se encuentra en la mayoría de los niños con una ITU,  y la AAP la considera un requisito previo para realizar el diagnóstico. Sin embargo, se ha demostrado que al menos el 10% de los niños con una ITU no tienen esterasa de leucocitaria, o leucocitos presentes en la orina, lo que es especialmente cierto en los casos de ITU causada por organismos distintos de E. coli.

En una interesante respuesta Shaikh basado en trabajos sobre el tema, aprecia que, “…en consecuencia, actualmente no creemos que la piuria, aunque presente en la mayoría de los casos, deba ser necesaria para el diagnóstico de ITU en niños sintomáticos; este requisito dará como resultado casos perdidos de ITU verdadera, y enlentecerá la búsqueda de mejores biomarcadores para la ITU”. 

   

Análisis de orina Automatizado: Muchos laboratorios hospitalarios utilizan actualmente sistemas automatizados de análisis de orina, para analizar orina no centrifugada. El analizador, es capaz de procesar hasta 100 a 500 muestras de orina por día  

Se han recomendado diferentes umbrales de glóbulos blancos de orina para sospechar ITU entre los bebés pequeños. Estos umbrales hasta ahora, no se han estudiado con los nuevos sistemas automatizados de análisis de orina, que analizan la orina no centrifugada que podría estar influenciada por la concentración de la orina.

En recientes estudios, se determinó el umbral óptimo de leucocitos en la orina para la ITU en niños pequeños mediante el uso de un sistema de análisis de orina automatizado, estratificado por la concentración de orina.

La concentración de orina debe incorporarse en la interpretación de análisis de orina microscópico automatizado en niños pequeños. Se recomiendan umbrales de piuria de: 

3  LEUCOCITOS/campo en orina diluida (≤1015)

6  LEUCOCITOS/campo  en orina concentrada (≥1015)

 

     

  

    

Recuento de colonias en el urocultivo: 

La sospecha clínica de ITU se basa en los síntomas, y se confirma por el crecimiento de bacterias en orina (CULTIVO).  

Por más de 50 años, el estándar de oro para el diagnóstico de ITU ha sido un resultado de cultivo positivo. Tanto la definición de 'positivo' como el rol del análisis de orina derivan de una publicación de 1956.

....'Se estudiaron veinticinco pacientes consecutivos con escalofríos, fiebre, dolor en el costado y disuria y todos tenían más de 100.000 bacterias por ml. de sus orinas; todos menos uno tenían más de un millón de bacterias por ml'. 

Sin embargo, este criterio es demasiado rígido, ya que los sujetos con infecciones urinarias sintomáticas pueden tener recuentos de colonias más bajos incluso cuando se han documentado bacterias de la vejiga mediante aspiración suprapúbica o cateterismo transuretral.

La demostración de 'bacteriuria significativa' es esencial para el diagnóstico de ITU. Durante muchos años, los recuentos bacterianos de 10unidades formadoras de colonias (UFC) /ml, en urocultivos de adultos se aceptaron como el punto de corte válido, para distinguir la verdadera ITU, de la contaminación.

Edward Kass aplicó métodos de cultivo cuantitativos a muestras de orina obtenidas de adultos por cateterismo, para determinar un límite entre contaminación e infección. Kass concluyó: 'A los fines reconocer una ITU, un recuento de 105 bacterias o más por ml de orina centrifugada, y se ha designado arbitrariamente como la línea divisoria entre la bacteriuria verdadera y contaminación de la muestra'.

El umbral de 105 se estableció en la cultura médica como absoluto; y la importancia de la piuria fue subestimada.

¿Cuántas bacterias se necesitan para diagnosticar ITU en niños?

Los umbrales varían entre las recomendaciones de diferentes instituciones, y los métodos de recolección. El umbral comúnmente citado de 100.000 UFC/ml de un solo organismo se basa en un estudio en mujeres adultas realizado por Kass (1956).

¿Este umbral se aplica a niños? Las pautas de la  AAP recomiendan usar un umbral de 50.000 UFC/ml, con piuria concurrente para muestras tomadas por aspiración suprapúbica (ASP) y catéter. La evidencia más reciente propone, que un umbral aún menor aumentaría ligeramente la sensibilidad sin reducir la especificidad diagnóstica.

- Algunos investigadores sugieren que se disminuya el criterio bacteriológico para diagnosticar una ITU en lactantes y niños de 2 meses a 6 años con síntomas/fiebre y piuria, de ≥100 000 UFC /ml ó ≥50 000 UFC /ml,  a  ≥10 000 UFC /ml en una orina recolectada adecuadamente, esto no afectaría la especificidad diagnóstica, y aumentaría ligeramente la sensibilidad, de acuerdo con las directrices europeas recientes.

- Según las normas europeas sobre ITU: Si la orina se obtiene por cateterización, 1000–50.000 UFC/ml se considera positiva, y cualquier recuento obtenido después de la ASP debe considerarse significativo. Los cultivos mixtos indican contaminación.

- Otros autores mencionan que las ITU de bajo recuento bacteriano, afectan principalmente a bebés y niños pequeños, y a menudo se debe a bacterias gramnegativas, NO E. coli. Hallazgos clínicos y de laboratorio, prevalencia de pielonefritis, reflujo y las malformaciones urológicas son similares en las ITU con bajo o alto recuento bacteriano.

- Sobre la base de datos recientes y de acuerdo con las directrices internacionales, los miembros de las sociedades suizas de enfermedades infecciosas pediátricas, nefrología y urología desarrollaron recomendaciones multidisciplinarias de consenso suizo que proporcionaron al médico recomendaciones claras

DEFINICIÓN DE UROCULTIVO POSITIVO 

En la orina obtenida mediante cateterismo, el crecimiento de un uropatógeno único de ≥ 10.000 UFC/ml (104) y, en muestras de orina de flujo medio, el crecimiento de un uropatógeno único de ≥ 100.000 UFC/ml (105) son muy sugestivos de IU. (Calidad de la evidencia: moderada; recomendación: débil)

En los lactantes pequeños (3 meses de edad) con micción frecuente, el crecimiento de 1000 a 10 000 UFC / ml  (103 a 104) en la orina obtenida por cateterismo ya puede ser indicativo de IU.

En la orina obtenida por aspiración suprapúbica, cualquier crecimiento bacteriano suele ser muy sugestivo de infección urinaria.

En general, el crecimiento de ≥ 2 especies bacterianas diferentes sugiere contaminación.

Se estudio a 430 lactantes menores de 1 año. A todos los bebés se les había diagnosticado una IU sintomática. Todas las muestras para cultivo se obtuvieron por aspiración suprapúbica (SPA). Los cultivos bacterianos del 19% mostraron  <105  UFC/ml, y los cultivos de una gran mayoría de estos lactantes mostraron recuentos de < 50.000UFC / ml. 

La ITU con bajo recuento bacteriano, es común y de importancia, ya que puede estar asociada con RVU y daño renal. Las especies no E. coli, y la baja respuesta inflamatoria, tuvieron mas posiblidades de un bajo recuento bacteriano. El 18% de los niños con ITU habrían sido diagnosticados erróneamente como sin UTI si se hubiera utilizado el nivel de corte convencional.

 

     

¿Qué estudio de imágenes efectuaría a un niño luego de su 1° ITU?

La siguiente observación de Blumenthal lleva a la reflexión:

“Después de una sola ITU, el riesgo de que un niño desarrolle insuficiencia renal crónica es insignificante, probablemente menos de uno en un millón. ¿Por qué miles de niños son sometidos a investigaciones desagradables y radiación innecesaria para determinar si tienen reflujo vesicoureteral?”

El reflujo vesicoureteral (RVU) sigue siendo un factor de riesgo de infección urinaria, pero en sí no es necesario, ni suficiente para el desarrollo de cicatrices renales.

El RVU de alto grado afecta solo al 10% de los bebés con una primera ITU febril, el 90% comprendían resultados normales y grado I-II, la aplicación universal de estas recomendaciones a todos los grupos de edad conduciría a muchas investigaciones innecesarias.

La probabilidad de RVU de alto grado (iv-V) fue del 3% en presencia de ITU por E. coli, y sumar una ecografía renal normal, disminuyó esta probabilidad al 1%. Sin embargo, en presencia de no E. coli, la probabilidad de RVU de alto grado fue del 26%, y agregar un hallazgo anormal en la ecografía, aumentó aún más esta probabilidad al 55%.

En conclusión se recomienda no realizar CUGM en lactantes de 0 a 3 meses con una primera ITU febril, presencia de E. coli y hallazgos renales normales de ecografía renal, esto nos permite evitar con seguridad la CUGM.

Sin embargo, en el grupo de pacientes con una ITU por E. coli asociada con una ecografía renal anormal, y en el grupo de pacientes con una ITU a no-E coli, asociada con una ecografía renal normal, se debe analizar individualmente el riesgo/beneficio. La ecografía siempre se recomienda después de la primera ITU febril, mientras que la CUGM solo en presencia de factores de riesgo, o anomalías en la ecografía.

    

En una reciente publicación de Pediatrics (2021)  se recomienda que la mayoría de los niños con la primera infección urinaria febril no necesitan un cistouretrograma miccional (CUGM).

Se recomienda un examen de ultrasonido renal en todos los niños pequeños con la primera IU febril y en los niños mayores con IU recurrente.

La mayoría de los niños con:

- Primera infección urinaria febril, no necesitan un cistouretrograma miccional (CUGM); salvo que presenten factores de riesgo.

- Factores de riesgo: después de la primeraUTI se puede considerar CUGM en niños con una ecografía renal y vesical anormal o una UTI causada por un patógeno atípico (no E. Coli), curso clínico complejo o cicatrización renal conocida.

- La profilaxis antibiótica a largo plazo se utiliza de forma selectiva en pacientes de alto riesgo.

- Pocos pacientes diagnosticados de RVU después de una ITU necesitan corrección quirúrgica.

 

     

¿Cuáles son los factores de riesgo para considerar estudios,  ante una 1° ITU?

Ante una infección atípica o recurrente se debería iniciar  estudios de imágenes

Definiciones de ITU atípica y recurrente (NICE - 2007)

1- Infección urinaria atípica incluye: Enfermedad grave - Flujo de orina, deficiente - Masa abdominal o vesical - Creatinina elevada – Septicemia - Falta de respuesta al tratamiento con ATB adecuados dentro de las 48 horas - Infección con organismos no E. de coli. (Mayor asociación con anomalías subyacentes del tracto urinario, se observaron en 18 pacientes, de los cuales 14 (77%) estaban infectados por agentes patógenos no E coli.) 

2- IU recurrente: 2 o más episodios de ITU con pielonefritis aguda.  – 1 episodio de ITU con pielonefritis aguda más 1 o más episodios de cistitis  - Tres o más episodios de cistitis.

¿EL RVU ES IMPORTANTE?

El reflujo vesicoureteral se ha reconocido desde hace mucho tiempo como asociado con ITU, cicatrización renal y enfermedad renal crónica (ERC). Nació el concepto de “nefropatía por reflujo”, por el cual el RVU se consideraba el culpable, predisponiendo a las infecciones urinarias recurrentes y proporcionando un conducto por el cual la infección podía ascender a los riñones produciendo cicatricesy destrucción.

Se pensaba que los grados más severos de reflujo colocaban al niño pequeño en un riesgo particular de ERC.

¿el RVU es realmente el culpable de una proporción significativa de niños con ERC?

La pregunta que se hace  a favor y en contra es si el RVU es realmente el culpable responsable de una proporción significativa de niños con ERC, algunos de los cuales progresan a insuficiencia renal en etapa terminal y, por lo tanto, es importante encontrar y tratar,  y la evidencia convincente respaldada por ensayos controlados aleatorios prospectivos a gran escala de muestran que es un espectador inocente asociado con ERC y ERT pero no la causa.

El RVU no es el ogro que se pensaba que era y no es importante encontrarlo después de una ITU (con algunas excepciones).

El VCUG es un procedimiento invasivo que requiere cateterismo uretral, es doloroso y a menudo traumático para el niño, y puede causar una ITU, en 1 a 3% de los casos. Por lo tanto, la realización de un VCUG requiere una indicación o una razón médica válida para realizar la prueba.

En el caso del VCUG, ¿la detección de RVU da como resultado una (s) intervención (es) que conducen a una mejora significativa en la salud y el bienestar del niño que superan los inconvenientes de realizar el procedimiento?

No hay pruebas de que las investigaciones para detectar grados menores de RVU tras una primera o segunda IUF estén justificadas, dado que el resultado es excelente y no se ve alterado por la intervención médica o quirúrgica. 

El resultado del RVU con dilatación de alto grado detectado temprano en la vida debido a una ecografía prenatal anormal, a menudo con riñones displásicos que funcionan deficientemente, sigue siendo una preocupación. Pero hasta que no se disponga de los resultados de los estudios prospectivos en esta población, no sabemos si intervenciones como la reimplantación ureteral y / o la profilaxis antibiótica para abordar el RVU evitarán o retrasarán la progresión de la ERC. 

¿Es importante no retrasar el tratamiento ATB luego de un adecuado diagnostico?

Un retraso en el inicio del tratamiento de 72 horas o más, fue un factor de riesgo para las cicatrices renales permanentes después del primer episodio de ITU febril. Otros factores asociados fueron el aumento de la procalcitonina y el recuento absoluto de neutrófilos al ingreso, y la presencia y gravedad del reflujo vesicouretal (RVU). El retraso en el tratamiento de las infecciones urinarias febriles, y la cicatrización renal permanente, están asociados. En niños febriles, los médicos no deben retrasar las pruebas de detección de ITU.

¿Cómo impacta a largo plazo la ITU,  en niños?

La morbilidad a largo plazo sigue a la lesión renal y la cicatrización de la ITU. Alrededor del 15% de los niños con la primera 1° ITU que tienen un seguimiento tendrán evidencia de cicatrización renal. Esta cicatrización sería  importante si condujera a secuelas como: disfunción renal, hipertensión y enfermedad renal crónica (ERC). El pensamiento histórico sugirió que estas secuelas eran comunes, lo que condujo a pautas de imágenes agresivas para identificar a los niños en riesgo de ERC. Datos recientes sugieren que los riesgos son mucho más bajos.

  

    

 ¿Cómo contribuye la ITU en la infancia, a la enfermedad renal crónica (ERC)?

Analizando la evidencia en relación a, si las ITU en la infancia impactaban en la ERC, varios investigadores llegaron a las siguientes conclusiones. 

Salo (2011) Hannula (2012) Toffolo (2012) - En ausencia de anomalías renales estructurales evidentes en los estudios de imagen después de la 1°ITU en la infancia, el porcentaje de infecciones urinarias recurrentes en la infancia, como causa principal de ERC parece ser pequeña. Los autores concluyeron que la fracción etiológica de las infecciones urinarias recurrentes en la infancia como causa principal de ERC fue inferior al 1%, y que un niño con riñones normales no tiene un riesgo significativo de desarrollar ERC con infección urinaria recurrente.

 

     

Es cada vez más evidente que la ITU se ha imputado en exceso, para la cicatrización renal, lo que subestima la contribución de las anomalías congénitas del tracto renal y urinario.

Entre población blanca, los diagnósticos prevalentes que llevaron a ERC fueron:

Según Criag, la incidencia de enfermedad renal en etapa terminal resultante de la nefropatía por reflujo (la clasificación habitual para la enfermedad renal en etapa terminal, que se cree que es el resultado de una UTI) es de 5 por millón. Un niño con una infección urinaria que desarrolla una enfermedad renal en etapa terminal es 1 de cada 10.000, que es una asociación muy, muy débil en el peor de los casos.

Ya en 1998  Sreenarasimhaiah  y Hellerstein publicaban….”Dado que las UTI son una causa poco frecuente de enfermedad renal en etapa terminal, en un niño por lo demás normal, esto debe tenerse en cuenta al decidir sobre la evaluación por imágenes adecuada después de una UTI”. En su publicación ellos muestran que de un total de 102 niños en enfermedad renal en etapa terminal solo 3 (2.9%) de ellos fueron diagnosticados con Nefropatía por reflujo.