Dr. Juan Carlos Iannicelli
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1376 visitas Publicada: 07/02/14

TESTICULO NO DESCENDIDO – ACTUALIZACIÓN

INTRODUCCIÓN

El testículo mal descendido, retenido, criptorquídico  o testículo no descendido (TND) se encuentra hasta en un 6% de los varones nacidos a término. Se  produce un descenso postnatal temprano  de los testículos, lo que resulta en una incidencia de aproximadamente 1-2% en los niños mayores de 6 meses de edad.

El testículo no descendido, es la anomalía genital más frecuente que se observa en los niños, y puede ser congénitao adquirida.  
El descenso testicular se hace en 2 etapas: una trans-abdominal, desde abdomen al anillo inguinal interno dependiendo de estímulo hormonal y otra trans-inguinal que estaría influenciada por algún neurotransmisor que provocaría contracciones rítmicas del gubernáculum testes, haciéndolo descender a través del canal inguinal al escroto. En esta etapa estarían involucrados los factores mecánicos y hormonales.
Las variaciones en las tasas de criptorquidia en los últimos, y también la diferencia entre países como Finlandia (2,4%) y Dinamarca (9%), (Boisen et al., 2004), pueden reflejar el impacto de muchos factores ambientales que contribuyen a esta entidad. Productos químicos utilizados para el medio ambiente por el hombre, como los pesticidas, los ftalatos, el bisfenol A (BPA) y bifenilos policlorados (PCB) son conocidos como  disruptores endocrinos* (Acerini y Hughes, 2006). Las mujeres embarazadas tratadas con dietilestilbestrol (DES) dieron a luz a niños con una mayor incidencia de criptorquidia que las no tratadas (Stillman, 1982).

*Disruptores endocrinos, son compuestos en el ambiente externo que imitan o bloquean las hormonas endógenas.

El TND se asocia con un mayor riesgo de tumores testiculares y de infertilidad, en particular si ambos testículos están involucrados (TND bilateral).

La criptorquidia es un hallazgo clínico muy frecuente en los niños. La regulación del descenso testicular prenatal en los humanos no se conoce completamente, pero están involucrados numerosos factores genéticos y endocrinos.
El régimen de tratamiento óptimo para la criptorquidia es desconocido, y no hay un seguimiento sistemático de los pacientes en la edad adulta. La criptorquidia puede tener consecuencias a largo plazo sobre la función testicular, incluyendo la espermatogénesis, y sobretodo el riesgo de cáncer testicular, incluso después de un tratamiento adecuado.
La criptorquidia se ha propuesto como parte de un 'síndromede disgenesia testicular, que incluye: hipospadias, criptorquidia, cáncer testicular y disminución de la espermatogénesis postnatal. Se cree que estas condiciones tienen un origen común en las alteraciones del desarrollo testicular prenatal, que afecta tanto a las células de Leydig y de Sertoli y la diferenciación de células germinales. Hay pruebas de que tal disgenesia testicular puede ser causada por factores ambientales.  

Alrededor del 80% de los testículos no descendidos son palpables y el 20% son no-palpable.

Es importante diferenciar la verdadera criptorquidia de otras condiciones, como testículos retráctiles, anorquia y testículo ectópico.
La generalidad de los  testículos no descendidos palpables se encuentran a lo largo de la región inguino-escrotal, y la mayoría de los testículos intra-abdominales se encuentran a un par de centímetros del anillo inguinal interno.  

¿Por qué deberíamos preocuparnos por los TND?

SE PLANTEAN DOS PROBLEMAS SERIOS EN RELACIÓN A LOS TND, EL PRIMERO ES LA FERTILIDAD, Y EL SEGUNDO ES LA MALIGNIZACIÓN.

1- LA  FERTILIDAD

La infertilidad puede ser tanto un problema masculino como femenino; nuevos datos muestran que una proporción de: 40% de los casos están relacionados con las mujeres, 40% en hombres, y de 20%  a problemas compartidos.

Existen varias causasde infertilidad masculina reportadas, y sus factores asociados, una es el fracaso en el descenso testicular congénito (criptorquidia) y es la malformación genital más frecuente, que afecta a aproximadamente el 1% de los niños de 1 año de edad.

El testículo no descendido sin tratar afecta el desarrollo de las células germinales y reduce significativamente la fertilidad adulta. La incidencia estimada y el grado de paternidad comprometida varían en diferentes estudios, pero  desafortunadamente, ha aumentado cada vez más, sobre todo para los países industrializados

La producción de testosterona se mantiene al menos en parte, incluso en un testículo retenido. Los niños con criptorquidia bilateral pueden tener una pubertad masculina normal. Hay, sin embargo, pruebas convincentes de que un testículo situado en el abdomen o en el canal inguinal es incapaz de producir espermatozoides.

La espermatogénesis se mejora si un testículo de este tipo puede ser colocado en el escroto. La pequeña diferencia de temperatura (2-3°C) entre el abdomen y el escroto es perjudicial para la espermatogénesis normal. El TND unilateral es cuatro veces más común que el bilateral. El curso natural del TND unilateral (sin tratamiento) es en gran parte desconocido, ya que el tratamiento ha sido el estándar de la atención durante mucho tiempo. En el TND unilateral, el testículo escrotal descendido,  podría compensar la baja producción de espermatozoides del testículo retenido.

Sin embargo, todos los estudios de hombres adultos con TND unilateral muestran que el conteo de espermatozoides es más bajo de lo normal, aun cuando la orquiopexia convencional durante la infancia haya sido un éxito. Por otro lado, la fertilidad en este grupo de pacientes, definido como: haber “tenido un hijo”, todavía puede acercarse a la de la población normal.

Debemos, sin embargo,  esforzarnos  para la optimización de la espermatogénesis en cada niño que nace con tnd.

Para investigar la evolución y crecimiento de los testículos criptorquídicos, que luego descienden espontáneamente (sin tratamiento), se estudiaron 91 niños con criptorquidia unilateral congénita (Kollin, Ped 2013), con posterior descenso espontáneo, inicialmente fueron seguidos desde el nacimiento hasta los 5 años de edad y se compararon con los niños con criptorquidia asignados a  cirugía, a los 9 meses o 3 años de edad.
Se observó que el 82% de los testículos descendieron (y se quedaron en el escroto durante el seguimiento) entre 0-3 semanas y 2 meses de edad, un 10% adicional descendió entre 2 y 6 meses, y el 8% descendió entre 6 meses y 1 año.
El 22%  de estos testículos descendidos, se encontraron más tarde de nuevo en una posición de retención (posición supraescrotal – criptorquidia adquirida). El testículo descendido espontáneamente era más pequeño que su homólogo escrotal en todas las edades (p: 0.001).

A los 2, 4, y 5 años de edad, los volúmenes del testículo descendido   espontáneamente, fueron significativamente mayores que los niños operados a los 3 años, pero similar a los operados a los 9 meses. La intervención temprana parecería mejorar el volumen testicular.
Se demostró que en los niños con criptorquidia unilateral congénita con posterior descenso espontáneo, los testículos originalmente retenidos muestran alteraciones en el crecimiento en comparación con su contraparte escrotal, desde el nacimiento y en adelante. Lo que indica que la mayoría de lostestículos retenidos son subnormales ya desde el nacimiento.
Además, son propensos a un posterior ascenso a una posición de retención (criptorquidia adquirida). Por otra parte, los testículos que más tiempo permanecen sin tratar, presentan más   problemas de crecimiento

En la criptorquidia unilateral el impacto sobre la fertilidad es poco evidente: el 75% operado entre los 10 meses y 6 años, frente a 71% operados a 9 -12 años.
Se intentó determinar si la paternidad se reduce entre hombres con un solo testículo, en comparación  con hombres con criptorquidia unilateral corregida durante la infancia mediante orquiopexia y un grupo control (normal). El grupo con un testículo ausente estuvo determinado por hombres que durante su infancia se presentaron con un solo testículo descendido.  
Este estudio no indicó que la paternidad disminuye entre los hombres con un solo testículo en comparación con la población general, independientemente del origen de la pérdida.  

Tratamiento

En los países nórdicos, se llegó a un consenso de que los niños con testículos no descendidos deben ser sometidos a tratamiento quirúrgico antes de la edad de 1 año.  

Sin embargo, otros aspectos siguen siendo controvertidos, como la causa y la verdadera incidencia de criptorquidiaadquirida. Dos de las razones de estas incertidumbres son que hay pocos estudios de seguimiento prospectivos a largo plazo de las diferentes modalidades de tratamiento y otra, es una falta de definiciones estándares.

Algunos estudios indican que los testículos retráctilesy los testículos no descendidos (tanto congénitos como adquiridos) sufren cambios histológicos similares. Algunos investigadores abogan por un enfoque de 'esperar y ver', hasta la pubertad debido a que muchos de los testículos retráctiles y adquiridos descienden durante la pubertad.

Sin embargo, se encontró que un número considerable de estos testículos (tanto los descendidos y los que necesitan tratamiento quirúrgico debido a la falta de descenso) eran más pequeño que su homólogo escrotal. Varios estudios han demostrado que existe una buena correlación entre la actividad espermatogénica de un testículo y su volumen.   

Los estudios modernos evalúan el tamaño testicular por ecografía, ya que muestra una mejor reproducibilidad y la precisión, que el orquidómetro.

En el estudio de Kollin, Ped 2013; se muestra que si bien se produce el descenso espontáneo, en la mayoría de los casos (90%)  dentro de los primeros meses de vida; se muestra por primera vez que en los varones con criptorquidia unilateral congénita y posterior descenso espontáneo, los testículos no descendidos previamente mostraron prospectivamente problemas de crecimiento en comparación con su contraparte escrotal, hasta por lo menos los 5 años de edad.
Estos resultados coinciden con estudios anteriores, que respaldan que el tratamiento quirúrgico debe realizarse temprano en la vida, antes del año de vida.
Alrededor del 22% de los testículos que descienden espontáneamente después subirá y requerirá cirugía posterior. Esto pone de relieve la importancia del seguimiento de este grupo de pacientes.
Pese a toda la evidencia y las recomendaciones vigentes, la derivación para cirugía en TND diagnosticados, se retrasa a pesar de un acceso fácil a los servicios de atención primaria.  

El  testículo contralateral, normalmente descendido, es patológico en un porcentaje de casos que varía según las series del 23-60%. Las lesiones generalmente son de menor intensidad pero no es infrecuente que su gravedad sea igual o mayor. En un pequeño porcentaje de casos el testículo contralateral muestra una hipertrofia compensadora.

Los conteos de esperma y los niveles hormonales de los pacientes con criptorquidia pueden estar alterados. Sin embargo, mientras que las pruebas anormales de laboratorio sugieren alteración de la fertilidad, apenas se correlacionan con la paternidad real, en los estudios de paternidad y muestran una considerable superposición entre los pacientes con criptorquidia y la población normal.

Las posibilidades de paternidad en los pacientes con criptorquidia unilateral tratados, son casi normales (Lee-2005). La infertilidad se encontró en 10% de estos pacientes vs. 6% en los controles normales, en estudios de paternidad. No hay estudios que comparen tratados con criptorquidia unilateral vs. sin tratar, pero el testículo unilateralmente ausente u orquiectomía unilateral no alteran las tasas de paternidad.

Entre los hombres que habían intentado la paternidad, no hubo diferencia estadísticamente significativa en el éxito de la paternidad entre el grupo orquidopexia unilaterales (89,7%) y el grupo control (93,7%). Dentro del grupo unilateral en relación con el éxito en la paternidad, no se encontró ninguna diferencia en comparación con la edad de la orquidopexia, ubicación testicular preoperatoria,o el tamaño testicular preoperatorio.
Las hormonas, FSH, LH, testosterona, la densidad de los espermatozoides, la motilidad y morfología no fueron diferentes, pero una variación considerable se observó dentro del grupo con criptorquidia.  

Un reciente estudio de seguimiento a largo plazo (J. van Brakel – 2013) 225 hombres, que fueron sometidos a  orquidopexia antes de la pubertad; no  se pudo encontrar una relación entre la edad en  que se realizó la orquidopexia y los parámetros de fertilidad, en pacientes con una historia de la TND unilateral, la mayoría de ellos después del tratamiento infructuoso con  Hormona liberadora de gonadotropina (LHRH). Esta conclusión podría no ser  válida para los TND bilaterales.   
Como no se espera que el TND congénito descienda de forma espontánea después del primer año de vida, se  recomienda orquiopexia por razones psicosociales, prevención de torsión, la posibilidad de que se transformen en criptorquidia adquirida y una mejor observabilidad de los testículos, a la vista de la posible malignidad en la edad adulta.

Influencia de la edad en la orquidopexia sobre parámetros de fertilidad

La mediana de edad de los participantes en orquidopexia era 3 años (rango 0,1 a 14,6años). 8 niños habían sido operados antes de la edad de 1 año, 12 antes de los 18 meses de edad, y 24 antes de la edad de 2 años. 
La edad de la orquidopexia no tuvo influencia significativa en los parámetros de fertilidad, después de la corrección de los factores de confusión conocidos y otras variables independientes (tabaquismo, varicocele, BMI, UDT uni-/bilateral, posición testículo intraoperatorio y de permeabilidad del proceso vaginal)

2- LA MALIGNIZACIÓN

El riesgo relativo de cáncer testicular en pacientes con criptorquidia es aproximadamente 5 veces mayor que en la población general. 10% de todas las neoplasias malignas testiculares se asocian con criptorquidia. Si la afección se trata antes de los 10 años de edad este riesgo puede caer a casi normal, o por lo menos reducirse a dos veces del patrón sugerido.
Sin embargo, el seminoma,  lejos el tipo más común de cáncer en la criptorquidia, tiene una tasa de supervivencia de casi el 100% en la actualidad, por lo que el tratamiento anterior de la criptorquidia no tiene impacto en la supervivencia de estos pacientes. La biopsia sistemática no es necesaria para detectar tejido maligno o una condición pre-maligna. 

El cáncer de testículo es responsable de 1% de todos los cánceres en los hombres y es más común en hombres entre las edades de 15 y 34 años. Este aumento del riesgo para un individuo criptorquídico o previamente criptorquídico es indicativo de daño prolongado, a pesar de la orquidopexia precoz en muchos casos.
Se sabe muy poco acerca de los mecanismos de tumorigénesis y en la actualidad no existe un modelo animal que se desarrolla el cáncer testicular, como resultado de un fenotipo de testículo no descendido

MANEJO:

Las principales razones para llevar el testículo en una localizaciónescrotal son los riesgos de degeneración maligna e infertilidad. La edad recomendada para orquiopexia ha disminuido gradualmente en los últimos veinte años, a partir de 5 años, para la recomendación actual de 6 meses a 1 año de edad.

Esta edad se ha  propuesto en base de dos hechos: 1) el TND puede completar de forma natural su descenso en los primeros 4 meses de vida, y 2) la descripción más antigua de daño testicular en una posición de no descenso, se ha demostrado al 1 año de edad.

Algunos resultados (Pettersson A.- 2007)  indican que la edad a la orquidopexia tiene un efecto sobre el riesgo de cáncer testicular en los varones con un testículo no descendido; el riesgo entre los tratados a los 13 años de edad o más era el doble de riesgo entre los que fueron tratados en edades más tempranas.

Hoy en día, la orquidopexia es la cuarta operación quirúrgica más común de pediatría general, después de la apendicectomía, la circuncisión y la reparación de hernia.
La incidencia de criptorquidia se dice que es entre 3-5%  en el nacimiento, pero al año de edad disminuye a 0,8-1,6%. El aspecto más importante de la orquidopexia pediátrica para un verdadero testículo no descendido, es el resultado final de un testículo en el escroto. Sin embargo, los informes de la atrofia testicular después de la orquidopexia en la literatura han variado desde inexistente  a un número incierto. 

En una serie de 1400 orquidopexias (Sigmund -2014) se encontró una atrofia testicular post- operatoria en el 8%; la mayoría del lado derecho 59%. Esta complicación se  observó más frecuentemente en los testículos que estaban retenidos en una posición alta.

CONCLUSIONES (según la evidencia referida anteriormente).

La fertilidad puede no alterarse en los TND unilaterales, ya que la orquidopexia a diferentes edades previas a la pubertad, no mostraron diferencias con grupos controles normales.
En cuanto a la malignización del testículo retenido, los trabajos muestran una ventaja en descenderlos y fijarlos antes de la pubertad: 10-13 años. El testículo descendido escrotal, tiene un riesgo algo mayor de malignización, con respecto a la población normal.
El TND congénito es improbable que descienda en forma espontánea, después del primer año de vida, por lo que se necesita orquiopexia por razones psicosociales, prevención detorsión, la posibilidad de que se transformen en criptorquidia adquirida y una mejor observabilidad de los testículos, a la vista de la posiblemalignidad enla edad adulta.