Dr. Juan Carlos Iannicelli
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260 visitas Publicada: 06/02/22

ADENOMEGALIAS EN NIÑOS

EVALUACIÓN E INDICACION DE BIOPSIA.

 

ADENOMEGALIAS EN NIÑOS:

cuándo y cómo evaluar

No es raro que los padres lleven a su hijo al consultorio del pediatra porque encontraron un bulto en el cuello, la axila, o la ingle de su hijo. Están preocupados, ya que se cuestionan la posibilidad de un cáncer.

La linfadenopatía es el término para la inflamación o tumefacción de los ganglios linfáticos,refleja una enfermedad

que afecta al sistema reticuloendotelial, secundaria a un aumento de linfocitos y macrófagos normales (en respuesta

a un antígeno). La mayoría de las linfadenopatías en los niños se deben a una enfermedad benigna

autolimitada, como una infección viral. Otras etiologías menos comunes responsables de la adenopatía incluyen la

acumulación ganglionar de células inflamatorias en respuesta a una infección en el ganglio (linfadenitis), linfocitos

o macrófagos neoplásicos (linfoma) o macrófagos cargados de metabolitos en enfermedades de almacenamiento

(enfermedad de Gaucher).

 

Los ganglios linfáticos, junto con el bazo, amígdalas, adenoides, y las placas de Peyer, son centros altamente

organizados de células inmunitarias que filtran el antígeno del líquido extracelular.

Directamente en el interior de la cápsula fibrosa se encuentra el seno subcapsular. Esto permite que la linfa, un

ultrafiltrado de sangre, atraviese los vasos linfáticos aferentes, a través de los senos paranasales y salga por los

vasos eferentes. Los senos están repletos de macrófagos, que eliminan el 99% de todos los antígenos

circulantes.

La linfadenopatía de “tiro” es un término que se usa para describir el hallazgo de pequeños ganglios linfáticos

móviles, llamados así por el parecido con perdigones debajo de la piel. Este hallazgo es muy común en niños

pequeños y generalmente es una condición benigna, que se observa con frecuencia en el contexto de una

enfermedad viral.

¿Cual es el tamaño normal de los ganglios linfáticos en los niños?

Desafortunadamente hay poca (y diferente) información en la literatura pediátrica, que pueda ser de ayuda para determinar el tamaño normal de los ganglios linfáticos en los niños.

Los nódulos linfáticos normales tienen un tamaño variable, dependiendo tanto de la edad del paciente como de su localización.

Barness L. da los criterios, afirmando que los nódulos de diámetro <3 mm son normales, que los nódulos cervicales e inguinales con un diámetro de hasta 1 cm son normales hasta los 12 años de edad y que los nódulos linfáticos palpables en los recién nacidos, son patológicos.

Muchos autores coinciden con la  “regla de 1 cm”,  pero agregan que nódulos epitrocleares > 0.5 cm,  e inguinales  > 1.5 cm   deberían   ser  considerados   como   anormales.

Bamji y colegas examinaron a niños sanos desde RN a 12m para determinar la presencia de ganglios cervicales,

inguinales, axilares y supra claviculares de > de  3 mm de diámetro.

Se encontraron ganglios palpables en el 34 % de los RN y en el 57 % de los niños de 1m a 12 m de edad.  

En los recién nacidos, el área inguinal fue el sitio más común (24 % de los recién nacidos) en el que se palparon los ganglios, mientras que en los lactantes el área cervical fue el sitio más común, palpable en el 41% de los lactantes. Los ganglios linfáticos cervicales y axilares se palparon en el 17% y el 6,5% de los recién nacidos, respectivamente, mientras que los ganglios inguinales y axilares se palparon en el 29% y el 10% de los lactantes, respectivamente.

Los ganglios no superaban los 1,2 cm de diámetro en los recién nacidos, ni los 1,6 cm en los lactantes. Los ganglios supraclaviculares no eran palpablesen absoluto en estos niños sanos, y otras regiones de ganglios linfáticos periféricos no se mencionaron en este estudio.

En resumen, a lo largo de toda la infancia, los ganglios cervicales, inguinales y axilares de <1,6 cm se encuentran comúnmente en niños por lo demás normales.  

Los libros de texto de pediatría se refieren a los ganglios agrandados si su diámetro > 1,0 cm para los ganglios cervicales o axilares y 1,5 cm para los ganglios inguinales. Los ganglios occipital, preauricular, submaxilar, submentoniano, poplíteo y epitroclear también pueden palparse, pero suelen estar presentes cuando hay una infección local o un proceso inflamatorio.

Los ganglios supraclaviculares normalmente no son palpables y deben considerarse patológicos a menos que se demuestre lo contrario, debido a su asociación con enfermedad mediastínica.

Los ganglios linfáticos alcanzan la mayor masa total de ganglios linfáticos a la edad de aproximadamente 8 a 12 años y comienzan a reducirse con atrofia después de la adolescencia. 

En niños pequeños, 2 cm en el cuello, 1 cm en la axila y 1,5 cm en la región inguinal se consideran valores normales y no requieren investigación

En una serie pediátrica que incluyó a 457 individuos, los ganglios linfáticos > 3 cm generalmente se relacionaron con malignidad. 

  

Los ganglios linfáticos epitrocleares y supraclaviculares requieren mayor investigación, ya que

pueden estar relacionados con malignidad, incluso si son menores de 0,5 cm. 

En algunos estudios, los ganglios linfáticos de hasta 0,3 cm en la región supraclavicular, 0,5 cm en la axila, 1 cm

en el cuello y 1,5 cm en la región inguinal generalmente no se aceptan como patológicos en la infancia. 

La linfadenopatía cervical en niños se aborda ampliamente en la literatura, pero a menudo en términos de localización y

apariencia anormal.

Determinar las medidas normales de los ganglios linfáticos es crucial para la toma decisiones ante un niño con un

nódulo indeterminado. Pocas publicaciones sustentan sus conclusiones en evidencia sólida

No se han descrito medidas normales o criterios de tamaño específicos para la linfadenopatía cervical en niños y, en

general, las medidas normales descritas para adultos también se aplican a los niños. Los ganglios linfáticos con un eje

corto >1,0 cm generalmente se consideran anormales; las excepciones son los ganglios linfáticos cervicales

profundos, en los que un diámetro máximo de 1,5 cm se considera dentro de los límites normales.

En un estudio donde se evalúo el tamaño de los ganglios linfáticos cervicales normales mediante tomografía

computada. Se encontró que: en la mayoría de los niños, independientemente de la edad, el diámetro del eje corto

axial de los ganglios linfáticos es <1,5 cm para los ganglios linfáticos de nivel II  (ganglios linfáticos detrás de la parte

posterior de las glándulas submandibulares y por delante de la parte posterior del músculo ECM, entre la base del

cráneo y el hueso hioides); y <1,0 cm para los ganglios linfáticos en todos los demás niveles cervicales.

UpToDate nos informa que: los ganglios linfáticos normales en la mayoría de las regiones suelen tener 

en su diámetro más largo; los ganglios linfáticos normales en la región epitroclear suelen < 0,5 cm de diámetro

y los ganglios linfáticos normales en la regióninguinal suelen ser < 1,5 cm de diámetro.

Los ganglios linfáticos normales tienden a ser más grandes en la niñez (de 2 a 10 años) que en niños mayores, tal

vez porque los traumatismos crónicos y las infecciones son muy comunes en las extremidades inferiores. Los

ganglios linfáticos también pueden palparse en el cuello (particularmente los ganglios linfáticos submandibulares)

debido a infecciones previas de cabeza y cuello.

Un estudio de Larsson et al. estimó que aproximadamente el 40% de los niños sanos tienen linfadenopatía palpable.  

Conclusión

Al evaluar los exámenes de TC cervicales en niños, es posible que la alineación de los ganglios linfáticos no se

corresponda con el plano axial. En la mayoría de los niños, independientemente de la edad, el diámetro del eje corto

axial de los ganglios linfáticos es <1,5 cm para los ganglios linfáticos de nivel II (cuello) y <1,0 cm para los

ganglios linfáticos en todos los demás niveles cervicales.  

Los ganglios linfáticos inguinales en pacientes asintomáticos por tc tienen un eje corto medio de 0,54 cm, un eje

corto de 0,88 cm, con dos desviaciones estándar por encima de la media, y son múltiples y simétricos en tamaño y

número (4 a 20 por paciente).  

Determinar la causa de una linfadenopatía periférica en niños puede ser un desafío de diagnóstico difícil.

ESTUDIOS DE LABORATORIO

Se deberían realizar un hematológico y un frotis de sangre periférica. El recuento elevado de glóbulos blancos

totales y la neutrofilia sugieren una etiología bacteriana, mientras que se puede observar citopenia en etiologías

virales, neoplasias hematológicas, o condiciones autoinmunes.

La trombocitosis puede estar presente en casos de linfadenitis cervical reactiva o condiciones inflamatorias como

enfermedad de Kawasaki. Es importante tener en cuenta los recuentos diferenciales de glóbulos blancos, ya que se

puede ver linfopenia en el lupus eritematoso sistémico y se puede ver un alto porcentaje de linfocitos o monocitos

atípicos en el síndrome de mononucleosis infecciosa.

El frotis podría revelar la presencia de células blásticas en casos de neoplasias malignas hematológicas. La

velocidad de sedimentación globular (VSG) y los niveles de proteína C reactiva (PCR) son marcadores

inflamatorios que pueden elevarse en causas infecciosas (más probablemente por una causa bacteriana) o

inflamatorias de linfadenopatía cervical. Sin embargo, para una condición inflamatoria, una ESR marcadamente

elevada en relación con el nivel de PCR sería más preocupante. También se deben controlar los niveles de ácido

úrico y lactato deshidrogenasa (LDH). Los niveles elevados de ácido úrico y LDH son indicativos de un estado de

alto recambio celular, y los niveles significativamente elevados son preocupantes para una malignidad

subyacente. La prueba de función hepática y el panel renal son útiles para determinar la participación multisistémica

de la afección subyacente.

La elección de los análisis de sangre está dirigida en gran medida por la sospecha clínica después de la

evaluación del niño.

Por ejemplo, si hay algunas características sugestivas de malignidad, las investigaciones apropiadas incluirían

hematológico, frotis periférico y LDH y pruebas de ácido úrico, mientras que si hay una sospecha de enfermedad

autoinmune, hematológica, PCR, ESR, perfil hepático y pruebas de función renal serían adecuados. Se sugiere que

las pruebas FBC y CRP sean análisis de sangre apropiados de primera línea que se pueden realizar, con otras

pruebas según las indicaciones clínicas. En nuestro medio una prueba de PPD sería recomendable.

IMÁGENES 

La ecografía se recomienda como la modalidad de imagen inicial para la linfadenopatía cervical, si es necesario. Es

útil para determinar si se han producido complicaciones, como la formación de un absceso, y también se puede

utilizar para guiar el drenaje quirúrgico en tales casos.

También es útil para diferenciar la linfadenopatía de otras causas de masas cervicales congénitas o adquiridas. Otras

ventajas de la ultrasonografía incluyen la falta de exposición a la radiación, la fácil disponibilidad, la interpretación

rápida y el menor costo en comparación con las imágenes transversales. La desventaja de la ultrasonografía es que

depende del operador.

Las exploraciones por tomografía computarizada o resonancia magnética son particularmente útiles para evaluar

masas en el cuello ubicadas en la parte profunda del cuello. Las ventajas de la tomografía computarizada sobre la

resonancia magnética son que está más disponible, tiene un costo más bajo y tiene tiempos de exploración más

rápidos. La RM es la modalidad de imagen de elección para evaluar masas pediátricas en el cuello con sospecha de

extensión intracraneal o intraespinal, y su ventaja significativa sería la falta de exposición a la radiación. Sin

embargo, generalmente se requiere sedación durante la RM.

BIOPSIA

El carácter descriptivo de los ganglios linfáticos (firmes, gomosos, fijos) es, en el mejor de los casos, subjetivo y, en el

peor, bastante engañoso. Lejos de ser patognomónicas de los ganglios malignos, muchas lesiones inflamatorias,

especialmente si se asocian con una reacción fibrótica, pueden 'sentirse siniestras'.

El estándar de oro para el diagnóstico de tejidos es una biopsia por escisión.

Decidir cuándo recomendar una biopsia para un ganglio linfático agrandado es un juicio clínico que a menudo se

hace a partir de una experiencia personal limitada, guiada solo unas pocas publicaciones.

Knight en un artículo pionero en cuanto a la decisión de las indicaciones de biopsia sugiere: “Cuando no hay signos

de alarma, y cuando un diagnóstico específico no es evidente, las mediciones seriadas con una regla durante varias

semanas parecen ser el método más razonable, en la actualidad, para discriminar los ganglios linfáticos

hiperplásicos de los ganglios afectados por un proceso de enfermedad progresiva.”

Estas mediciones se pueden realizar y evaluar paralelamente a estudios diagnósticos, y a una prueba de un

tratamiento antibiótico de 2 a 3 semanas, evaluando la reducción  del ganglio en cuestión, ya que la mayoría

de las adenomegalias corresponden a una  hiperplasia reactiva a algún proceso inflamatorio / infeccioso regional.

En resumen el artículo concluye: “Si el ganglio ha aumentado de tamaño por encima de la medición inicial en

el seguimiento después de 2 semanas, se recomienda una biopsia si los estudios de diagnóstico anotados

anteriormente son negativos o normales. Si el ganglio no ha disminuido de tamaño desde la medición inicial

en el seguimiento después de 4 a 6 semanas, se recomienda una biopsia. Si el ganglio no ha retrocedido a un

tamaño que se cree que está dentro de los límites normales para la edad del niño y el sitio de compromiso por

parte de un examinador experimentado en el seguimiento después de 8 a 12 semanas, se recomienda

una  biopsia.”

 

El siguiente algoritmo es generalmente recomendado, para el seguimiento de una adenopatía en niños. Resaltando

que el reflejo inicial es la medición del tamaño de la adenomegalia en su diámetro mayor con una regla, para seguir

la evolución que ayudara a tomar decisiones sobre una probable biopsia.

Existe una controversia sobre si la biopsia hay que realizarla con una punción con aguja fina o a cielo abierto.  En

general se recomienda a cielo abierto por la posibilidad de  caer con la punción en una zona sana, con lo cual se

dilataría el diagnostico. Una biopsia por escisión del ganglio linfático cervical es el gold estándar para el diagnóstico

de tejidos.

 

 

La linfadenopatía es un hallazgo frecuente en niños. Aunque es posible una miríada de posibles diagnósticos, muy

pocos casos se asociarán con una patología significativa.

Las investigaciones inoportunas, inapropiadas e innecesarias pueden evitarse en niños que presentan

linfadenopatía, y deben ser logrados a través de buenas habilidades clínicas y comunicación y cooperación

interdisciplinaria.