Dr. Juan Carlos Iannicelli
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2312 visitas Publicada: 07/08/14

TESTICULO: CRIPTOQUIDICO CONGENITO - ADQUIRIDO – RETRACTIL.

INTRODUCCIÓN:

Examen y diagnóstico: El examen testicular en los lactantes y niños pequeños requiere de experiencia, y siempre debe realizarse con una técnica a dos manos. La palpación debe tener lugar en un entorno cálido y libre de ansiedad, ya que el frío, o la ansiedad pueden provocar el reflejo cremastérico y retraer el testículo.  
Una mano se desliza desde la espina ilíaca superior, a lo largo del canal inguinal hacia el hueso púbico, mientras que la otra mano intenta palpar el testículo.
Con esta maniobra frecuentemente, también es posible empujar el testículo hacia el escroto, haciendo que éste se coloque en el anillo inguinal externo. Cuando se libera el testículo, de inmediato salta desde el compartimiento escrotal superior hacia el canal inguinal (testículo “resbaladizo”). En contraste, el testículo retráctil (hipermovilidad) permanece en el escroto hasta que se activa el reflejo cremastérico y sólo entonces  desaparece el testículo en dirección craneal.
Cuando el testículo está oculto en el canal inguinal, la maniobra de deslizamiento, con los dedos enjabonados puede poner en evidencia el testículo.  

DEFINICIONES:

los Testículos no descendidos  pueden clasificarse sobre la base del exámen  físico.

Testículos no descendidos: El testículo se encuentra intra-abdominal o en el canal inguinal. Se encuentra en la ruta normal de descenso y muestra la inserción normal del gubernaculum.

Criptorquidia: Desde los antiguos griegos 'kryptos' (oculto) y 'orchis' (testículo). El testículo no es palpable y se encuentra intra-abdominal (retentio testículo abdominalis)  o no están  presente (anorquia).

Ectopia testicular: El testículo se encuentra debajo de la piel superficial, perineal, en el muslo o en el cuerpo del pene. El testículo muestra la inserción anormal del gubernaculum. Se sitúa en un punto del  trayecto de descenso, atípico.

Testículo inguinal: El testículo es palpable en el trayecto del conducto inguinal (retentio testículo inguinalis)

Testículo pre-escrotal: El testículo se encuentra en la entrada escrotal o por encima el escroto. Puede ser dispuesto en el escroto, pero inmediatamente se desliza a su posición inicial.

Testículo escrotal “alto” (mencionado también como, gliding testi: testículo que resbala o asciende) está considerado como una forma leve de testículo no descendido. Palpable en la base del escroto, puede traccionarse con dificultad, y se retrae rápidamente.

Testículo retráctil: (hipermovile testes) Testículo retráctil fisiológico (hipermovilidad) son testículos normalmente presentes en el escroto o puede ser empujado sin esfuerzo hacia abajo en el escroto, que se retrae por la inducción del reflejo cremasteriano, pero regresa espontáneamente al escroto. Un testículo retráctil se define como un testículo normal, que podría ser puesto en una posición baja escrotal donde se mantuvo hasta que el reflejo cremasteriano actúa nuevamente. No se observa antes de los 3 meses de edad y el reflejo, no es suficientemente enérgico hacia la adolescencia, por lo cual el cremaster no pude “ascender” al testículo, fuera del escroto.


El reconocimiento del  testículo retráctil (hipermóvil) es particularmente importante, y durante muchos años se considero que no se requiere tratamiento.

TESTICULO  ESCROTAL  ALTO

Los trabajos proponen que los testículos escrotales altos deben considerarse, no como una entidad distinta y separada, sino como una parte del espectro de cualquiera de los testículos no descendidos congénitos o adquiridos.
Desde que el descenso puede ocurrir espontáneamente en la pubertad en testículos escrotales adquiridos altos, la terapia puede ser diferente entre ambas formas.
El testículo escrotal “alto” (mencionado también como, gliding testi: testículo que resbala o asciende) está considerado como una forma leve de testículo no descendido. Esto es definido como un testículo que puede palparse  a través de la entrada escrotal, pero en una posición escrotal inestable, y la  tracción para tratar de descender el testículo y su  cordón, es dolorosa. Después de la liberación, el testículo se retrae de inmediato a la región de la ingle. Para el tratamiento, se recomienda por lo general orquiopexia.
No es igual a testículo retractil o en ascensor, el cual desciende sin dificultad ni dolor.  

  ·  TESTICULO RETRACTIL  (ASCENSOR)

Testículo retráctil se considera a un testículo que se encuentra en el escroto superior o región inferior del canal inguinal, y que se pueden hacer a descender completamente en el escroto y sin resistencia,  pero vuelve a su posición original por el reflejo cremastérico.

El testículo retráctil ha sido considerado como una variante de los testículos normalmente descendidos, y por lo tanto no requeriría tratamiento. Sin embargo, hay estudios que sugieren que los testículos retráctiles exhiben cambios histológicos similares a los de los criptórquidos y por lo tanto pueden ser una causa de la subfertilidad

Un testículo retráctil no es una variante normal. Los testículos retráctiles tienen un riesgo del 32% (otros dan cifras <7%)  de convertirse en un testículo no descendido adquirido o ascendente. El riesgo es mayor en los niños menores de 7 años de edad, o cuando el cordón espermático parece corto o inelástico.
Los niños con testículos retráctiles deben ser controlados anualmente hasta que los testículos hayan descendido claramente. 

Los testículos retráctiles pueden ser difíciles de distinguir de los testículos no descendidos completamente o  de testículos ectópicos.
Los 3 signos físicos que favorecen la presencia de un testículo incompletamente descendido sobre un testículo retráctil son: 1- tamaño más pequeños, que de los testículos (en comparación con el testículo contralateral), 2- la retracción rápida fuera del escroto, después de la liberación del testículo, y 3- dolor testicular con la manipulación de los testículos en el escroto.
Wyllie dijo que la presencia de 2 de los 3 criterios, juega a favor de un diagnóstico de testículo no completamente descendido.  

·   TESTICULO NO DESCENDIDO ADQUIRIDO

Descenso incompleto de los testículos es la anomalía más frecuente en los niños recién nacidos. La prevalencia en los  RNT,  varía entre el 2% y el 9%, disminuyendo de 1% a 3%, a los 3 meses de edad debido al descenso espontáneo
Curiosamente, la prevalencia acumulada de orquidopexias es del 2% al 4%, lo que indica que algunos de los testículosdescendidospuedenascender a una posición suprascrotal después del  año de edad.

La incidencia del ascenso testicular de uno previamente descendido pero retráctil se informa entre 2% - 45%. Esto ha sido  nuestro sesgo que sólo un pequeño porcentaje de los testículos retráctiles ascienden y finalmente requieren orquidopexia.
El ascenso secundario de un testículo es un proceso por el cual un testículo que previamente era normal en su ubicación, asciende a una posición inguinal y no puede ser descendido por maniobras exploratorias a una posición normal.     
Por lo general, se espera que se resuelva en última instancia, durante la pubertad del niño, si no antes.
En cuanto a su relación con el testículo retráctil,  se informó una tasa de ascenso testicular secundaria a testículos retráctiles puede ser tan alta como 50%. 

Ha sido un sesgo considerar, que la incidencia era mucho menor.

Se evaluaron los niños inicialmente documentados tener testículos retráctiles,  y se encontró: En la experiencia de los autores (J Urology 2007), el 3,2% al 6,9% de los testículos retráctiles en última instancia requiere orquidopexia.
Este porcentaje es considerablemente más bajo que el de alguna otra serieProbablemente en otros estudios se incluyeron niños con testículos no descendidos o testículos escrotales altos, como retráctiles, así como diferentes definiciones de lo que se consideraba el ascenso, y otras indicaciones para la orquidopexia.  
La mayoría de los casos de ascenso  testicular ocurren dentro de los primeros 5 años de la infancia, pero pueden ocurrir hasta 12 años de edad. Este patrón indica que los pacientes diagnosticados con testículos retráctiles deben someterse a una re-evaluación de rutina hasta que el problema se haya resuelto.
Se han postulado varia hipótesis para explicar este fenómeno, entre otras se dice que: la porción peritoneal del proceso vaginal se absorbe y se integra en el peritoneo parietal. Este acortamiento del proceso vaginalis causa tracción en los testículos descendidos y en última instancia puede dar lugar a su posterior ascenso.  

Otros autores han coincidido en que la criptorquidia adquirida es una realidad y que en la mayoría de casos (57% -78%), la condición se corregirá en la pubertad.   
Por otra parte, la alta prevalencia en edades pre-púberes, se puede explicar en cierta medida por un diagnóstico erróneo considerando los testículos retráctiles (en ascensor), como criptorquidia verdadera.
 

AFECTACION  DEL CRECIMIENTO DE LOS TESTICULOS DESCENDIDOS VS. LOS NO CRIPTORQUIDICOS.

Un  reciente estudio, publicado en Pediatrics- marzo 2013, evaluó el crecimiento de testículos espontáneamente descendidos y con tratamiento quirúrgico, durante la primera infancia.

Se realizo un seguimiento prospectivo de 254 niños, divididos en los siguientes grupos:
grupo 1, consistió en aquellos con criptorquidia unilateral al nacer, pero con el descenso espontáneo posterior al parto.

grupos 2 y 3, son los que tienen testículos no descendidos unilateralmente a los 6 meses que fueron asignados al azar a orquidopexiaa los 9 meses de edad o3 años de edad y …

grupo 4, constaba de niños con testículos ascendidos. Este último grupo fue confirmado criptórquidico al nacer, mostró descenso espontáneo, pero a más tarde el seguimiento demostró tener un testículo en una posición supraescrotal,  que requería  cirugía.
Se vio que, en los niños con criptorquidia congénita unilateral con posterior descenso espontáneo, los testículos retenidos originalmente muestran alteraciones en el crecimiento en comparación con su contraparte escrotal, desde el nacimiento y en adelante. Además, son propensos al posterior ascenso a una posición de retención.
Por otra parte, los testículos que permanecen sin tratamiento, la mayoría presentan problemas de crecimiento.
Aproximadamente el 22% de los testículos que mostraron descender espontáneamente, entre el nacimiento y los 6 meses, mas tarde ascendieron a una posición supraescrotal.
En conclusión, los investigadores, demostraron por primera vez que, contrariamente a las creencias anteriores, los testículos descendidos espontáneamente muestran alteraciones en el crecimiento en comparación con la contraparte escrotal. También, se encontró una clara relación, entre la duración de una posición suprascrotal y el crecimiento testicular; los testículos que permanecían más tiempo en esa posición, eran más pequeños que el contralateral descendido.      
Esto apoya las propuestas anteriores que el tratamiento quirúrgico debe realizarse temprano en la vida.
Alrededor del 22% de los testículos que descienden espontáneamente después subirá y requieren cirugía posterior. Esto pone de relieve la importancia del seguimiento de este grupo de pacientes.

TRATAMIENTO:    

 

cirugía:

1-    Testículos palpables

La cirugía para un testículo palpable incluye orquidofuniculolisis* y orquidopexia, a través de un abordaje inguinal, con tasas de éxito de hasta el 92%.

Es importante eliminar todas las fibras cremastéricas y diseccionar para prevenir retracción secundaria.

Problemas asociados, tales como un proceso vaginal abierta, deben ser disecados cuidadosamente y cerrado. La Orquidopexia escrotal puede también ser una opción en los casos menos graves.

* Orquidofuniculosis: consiste en liberar el testículo y el cordón espermático de todas sus adherencias con el propósito de que el testículo llegue sin tensión al escroto, seguido de fijación en la bolsa escrotal.

2-    Testículo no palpable.

Se sugiere la exploración laparoscópica para los testículos no palpables. Hay una gran posibilidad de encontrar el testículo a través de una incisión inguinal. La laparoscopia es la mejor manera de examinar el abdomen para buscar un testículo. Además, ya sea la eliminación u orquidolisis u orquidopexia se pueden realizar a través del acceso laparoscópico.

Complicaciones del testículo no descendido

Cáncer. Un aumento del riesgo de por vida de cáncer testicular en pacientes con criptorquidia ha sido bien documentado. Se estima que el testículo no descendido es de 35 hasta 48 veces más propenso  a desarrollar cáncer que uno normal.
Cerca del 10% de todos los tumores testiculares producen en pacientes con un testículo no descendido. También el riesgo de cáncer esta aumentado en el testículo contralateral descendido, en comparación con un testículo normal.  

la fertilidad. La criptorquidia testículo claramente está en riesgo de disminución de la fertilidad como resultado de los cambios histológicos que se pueden ver, ya en 1 a 2 años de edad - en concreto, la degeneración de los túbulos seminíferos y una disminución en la calidad y cantidad de espermatozoides.
El  deterioro de la fertilidad está directamente relacionado, con el tiempo que el testículo reside fuera del escroto y a su ubicación.   
Por lo tanto, mientras que la corrección temprana no puede prevenir el daño histológico del testículo, la colocación de los testículos en el escroto alrededor de 1 año de edad,   ayuda a preservar la fertilidad potencial.

La torsión testicular. Anormalidades estructurales de los testículos no descendidos y su mesenterio aumentan el riesgo de torsión. Este riesgo es mayor durante la pubertad y los primeros años de la adolescencia, cuando el testículo está creciendo rápidamente.

Hernia. Sacos herniarios se encuentran hasta en el 90% de los pacientes con un testículo no descendido y se corrigen a la vez que el testículo  baja al escroto.