Dr. Juan Carlos Iannicelli
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312 visitas Publicada: 05/14/18

BRUE: ACONTECIMIENTO QUE AMENAZA LA VIDA.

BRUE ES EL NUEVO ALTE - RECOMENDACIONES PARA SU MANEJO.

ALTE es una sigla del ingles (Apparent Life Threatening Event / Evento de aparente amenaza a la vida) y se define como un evento aparentemente mortal que asusta al observador y se caracteriza por una combinación de apnea (central u obstructiva), cambio de color (cianótico, pálido, eritematoso o pletórico) alteración del tono muscular (generalmente disminuido), y asfixia o náuseas, en un lactante. En algunos casos, el observador teme que el bebé haya muerto. 

La percepción de un evento cercano a la muerte de un bebé es una experiencia aterradora para los padres, que a menudo provoca una visita al departamento de emergencias. A menudo, al llegar a la  sala de emergencias, el bebé luce sano y sin ninguna causa evidente del evento, esta presentación puede dejar al médico sin orientación con respecto a la conducta del proceso, y al padre insatisfecho con las respuestas con respecto a la causa del evento.
Con los años, se han desarrollado muchas estrategias para ayudar a los  profesionales en la evaluación de estos pacientes. El término 'evento aparentemente mortal ' (ALTE), se acuñó en 1986. Antes, estos eventos se clasificaban como 'síndrome de muerte súbita infantil fallido'.
Una vez que se descubrió que estos pacientes con eventos amenazantes, en realidad no estaban en mayor riesgo de Sindrome de Muerte Subita Infantil (SMSI), la terminología se cambió a ALTE. Aunque este cambio puede considerarse un problema semántico, el objetivo era definir mejor estos eventos y así ayudar al médico para enfocar la evaluación de estos bebés. 

El término 'ALTE' se había acuñado 30 años antes en un informe de la Conferencia sobre el Aprendizaje en Consenso de los Institutos Nacionales de la Salud de 1986, sobre Apnea Infantil y Monitoreo del Hogar.

Los ALTE han producido ingresos hospitalarios, entre  2.5 - 4.1/ 1000 nacidos vivos.  

En un esfuerzo por categorizar aún más a estos bebés, en 2016, un Equipo de trabajo de la AAP acuñó el término 'evento inexplicado breve resuelto' (Brief Resolved Unexplained Event / BRUE, por sus siglas en inglés) para reemplazar el diagnóstico de ALTE. 

El objetivo era perfeccionar el diagnóstico, evaluar mejor el riesgo de un trastorno grave subyacente y proporcionar recomendaciones reales basadas en la evidencia sobre el tratamiento de los bebés de bajo riesgo.

El término BRUE se define como un evento que ocurre en un niño menor de 1 año cuando el observador informa un episodio repentino, breve y ahora resuelto, con uno o más de los siguientes componentes:  

Un BRUE se diagnostica solo cuando no hay explicación para un evento de esas características, después de realizar un examen físico y una historia apropiada.

La naturaleza imprecisa de la definición original de ALTE es difícil de aplicar a la atención clínica y la investigación. 

La Academia Americana de Pediatría publica una primera guía de práctica clínica que se aplica a pacientes que han experimentado un evento de manifiesto que amenaza la vida (ALTE)

Esta guía de práctica clínica tiene 3  OBJETIVOS.

CAMBIO EN LA TERMINOLOGÍA, Y DIAGNÓSTICO

El término ALTE describe un síntoma, no un diagnóstico final. La naturaleza imprecisa de la definición original de ALTE es difícil de aplicar a la atención clínica y a la investigación. Como resultado, el médico a menudo se enfrenta a varios dilemas. 

- En primer lugar, bajo la definición de ALTE, el bebé esta a menudo, pero no necesariamente, asintomático al momento de la presentación. La evaluación y el manejo de los bebés sintomáticos (Ej., Aquellos con fiebre o dificultad respiratoria) deben distinguirse de los lactantes asintomáticos

- En segundo lugar, los síntomas informados según la definición de ALTE, aunque a menudo relacionados con el cuidador, no son intrínsecamente mortales y con frecuencia son una manifestaciónes benignas de la fisiología infantil normal o una condición autolimitada. 

Una definición necesita precisión suficiente para permitir al médico basar las decisiones clínicas en los eventos que se caracterizan como anormales, después de realizar una historia completa y un examen físico. 

Por ejemplo, una constelación de síntomas que sugiere inestabilidad hemodinámica o apnea central, debe distinguirse de eventos comunes y menos preocupantes fácilmente caracterizados, como la respiración periódica del recién nacido, respiración irregular, disfagia o reflujo gastroesofágico (RGE), o la apnea espiratoria prolongada (los denominados hechizos de la respiración / breath-holding spells)

La retención de la respiración en la niñez es un fenómeno común y atemorizante que ocurre en niños sanos, por lo demás normales. Han sido reconocidos durante varios cientos de años. Hay  dos formas clínicas: el tipo cianótico y el tipo pálido, que se refiere al cambio de color exhibido por el niño durante el episodio.  

Los pacientes que han experimentado un BRUE pueden tener un evento recurrente o una afección grave no diagnosticada (Ej., Abuso infantil, tos ferina, etc.) que confiere un riesgo de resultados adversos. Aunque este riesgo ha sido difícil de cuantificar históricamente y ningún estudio ha evaluado completamente los resultados centrados en el paciente (Ej., Encuesta de experiencia familiar), la revisión sistemática de la literatura ALTE identificó un subconjunto de pacientes BRUE que es poco probable que tengan un evento recurrente o no diagnosticado condiciones graves, tienen un menor riesgo de resultados adversos y es probable que se puedan manejar de manera segura sin una extensa evaluación diagnóstica u hospitalización.

El tratamiento recomendado según lo establecido por la guía de la AAP, para quienes tienen bajo riesgo de BRUE se centra en la educación en el hogar para los cuidadores. Esto incluye proporcionar información básica acerca de BRUE, establecer un plan de seguimiento y ofrecer recursos de entrenamiento de resucitación cardiopulmonar. 

En el servicio de urgencias, el médico puede vigilar brevemente al paciente de bajo riesgo (1 a 4 horas) con oximetría de pulso continua y observaciones en serie para garantizar que los signos vitales y el estado clínico permanezcan estables. Los médicos también pueden considerar la obtención de pruebas de tos ferina, así como un electrocardiograma en base a la sospecha clínica.

El cambio más importante con respecto al enfoque anterior, es el énfasis en no admitir a los pacientes en el hospital con el único propósito de realizarles monitoreo cardiopulmonares y también limitar los estudios diagnósticos. 

No realizar ninguna prueba puede ser un desafío para algunos médicos, especialmente bajo la presión de los cuidadores interesados. Sin embargo, las directrices hacen hincapié en la falta de beneficio del laboratorio genérico en pacientes de bajo riesgo

La evaluación de alto o bajo riesgo, modifica significativamente el manejo del lactante por parte del médico tratante.

Por ejemplo, los bebés menores de 2 meses que experimentan un BRUE pueden ser más propensos a tener una causa congénita o infecciosa, y estar en mayor riesgo de un resultado adverso. Los bebés que han experimentado múltiples eventos o una evaluación social preocupante por abuso infantil pueden justificar una mayor observación para documentar mejor los eventos o factores contextuales. 

¿QUÉ HACER ANTE UN EPISODIO DE BRUE?

Los pacientes que han experimentado un BRUE pueden tener un evento recurrente o una afección grave no diagnosticada (Ej., Abuso infantil, tos ferina, etc.) que confiere un riesgo de resultados adversos. Aunque este riesgo ha sido difícil de cuantificar históricamente y ningún estudio ha evaluado completamente los resultados centrados en el, la revisión sistemática de la literatura ALTE identificó un subconjunto de pacientes BRUE, que es poco probable que tengan un evento recurrente, u omisión de un diagnóstico de condiciones graves, y tienen menor riesgo de resultados adversos, y probablemente se puedan manejar de manera segura sin una extensa evaluación diagnóstica u hospitalización

RIESGO DE MUERTE DESPUES DE UN EPISODIO DE BRUE

En un reciente meta análisis (J Ped 2018) los autores concluyen que la hospitalización de rutina es innecesaria, porque el riesgo de muerte es similar o menor que el riesgo inicial de muerte durante el primer año de vida. Los autores afirman que este hallazgo respalda la recomendación de la Academia Americana de Pediatría (AAP) para BRUE, contra la hospitalización de rutina para los pacientes clasificados como 'de bajo riesgo'.

Puede tranquilizar a los padres saber que, a pesar de sus comprensibles miedos, la ocurrencia de un BRUE no debe interpretarse, en sí misma, como una señal de advertencia de que su bebé enfrenta un peligro continuo. En cambio, la evidencia indica que el riesgo de su hijo es aproximadamente el mismo que el riesgo inicial de muerte que en la población general durante el primer año de vida. 

El riesgo es probablemente mucho menor que el calculado por los autores, particularmente cuando la historia y el examen físico son normales y no hay preocupación por el abuso infantil.