OBESIDAD EN NIÑOS

INTRODUCCIÓN

Las tasas de obesidad infantil han aumentado dramáticamente durante las últimas décadas, sobre todo en la infancia. La obesidad no sólo es una condición adversa en sí misma, sino también es un preludio para muchas otras enfermedades no transmisibles en la vida posterior, como la diabetes mellitus, el síndrome metabólico y la enfermedad cardiovascular.
Esto no es sólo cierto para los países desarrollados, se está convirtiendo cada vez más dramática en los países en desarrollo y, en las sociedades que experimentan una transición socioeconómica rápida que da lugar a la coexistencia de desnutrición y sobrealimentación.

• Brigitte Brands. How growth due to infant nutrition influences obesity and later disease risk. Acta Pædiatrica. 2014, 103: 578–585.
• Yang ZY. Nutrition in pregnancy and early childhood and associations with obesity in developing countries. Matern Child Nutr; 2013; 9: 105–19.

La acumulación de pruebas sugiere que el sobrepeso y la obesidad, a los 5 años de edad predicen más tarde el riesgo de obesidad y trastornos asociados.
Por lo tanto, la investigación sobre los factores de riesgo en la infancia, asociados al riesgo de obesidad han ganado gran interés en los últimos años.
Las experiencias prenatales y postnatales tempranas, se cree que inducen cambios permanentes en las funciones fisiológicas del niño, y ponen al organismo en riesgo de trastornos metabólicos, un fenómeno que se  conoce como programación metabólica, ya se observó por primera vez hace casi 40 años. Las asociaciones más fuertes para el sobrepeso infantil se determinaron con sobrepeso materno, de alto peso al nacer y el rápido aumento de peso durante los primeros 12 meses de vida.      

• Weng SF, et al. Systematic review and meta-analyses of risk factors for childhood overweight identifiable during infancy. Arch Dis Child 2012; 97: 1019–26.

Ningún grupo de edad está a salvo, con un 10% de los niños obesos a los 24 meses, es necesario seguir trabajando para identificar los factores de riesgo modificables para mitigar el impacto de esta enfermedad.

• Ogden CL. et al. Prevalence of obesity and trends in body mass index among US children and adolescents, 1999-2010. JAMA. 2012; 307(5):483-490.

El objetivo de esta nota es difundir evidencia sobre diversas condiciones que pueden afectar el desarrollo de obesidad.
Distinguiendo las que son modificables desde la pediatría.       

1- Adenovirus.
2- Aumento rápido de peso.
3- Biberón
4- Cesárea
5- Uso atb
6- Sueño

1- Adenovirus.

La obesidad pediátrica es común, pero la causa del gran aumento en la prevalencia es desconocida. Datos recientes sugieren que la infección viral podría ser una de esas causas.
En una población de niños en los Estados Unidos, la prevalencia de anticuerpos contra el Adenovirus 36 (Adv36) fue mucho mayor en los niños obesos que en niños no obesos. En promedio, la positividad de anticuerpos se asoció con 15 Kg. más de peso corporal.
El virus en humanos causa infecciones respiratorias y oculares, inespecíficas.  
Se estudió una amplia muestra de niños obesos y no obesos de una población diversa. Los anticuerpos para Adv36 eran más frecuentes  en los niños obesos, en comparación con los niños no obesos.
Las posibilidades de esta asociación incluyen verdadera causalidad, aumento de la susceptibilidad a la infección en los niños obesos, y la predisposición a anticuerpos Adv36 específica persistentes después de la infección. Estos datos apoyan una asociación entre la obesidad y el mayor peso corporal, con la presencia de anticuerpos neutralizantes  a Adv36 en los niños. Si se establece la causalidad, tendría una repercusión importante en la prevención y tratamiento de la obesidad infantil.     

• Gabbert, Charles. Adenovirus 36 and Obesity in Children and Adolescents. Pediatrics 2010; 126:721–726.

Hay evidencia creciente de que la obesidad en los seres humanos está asociada con la infección con adenovirus-36 humano. La infección de los animales de experimentación con Adv36 demuestra que este virus causa la obesidad. Los estudios en humanos han demostrado una prevalencia de infección Adv36 de 30%, o mayor en los seres humanos adultos obesos, pero una correlación con la obesidad no siempre ha sido demostrada.
De tres estudios publicados, y uno  con un total de 559 niños, todos  muestran que hay un aumento en la prevalencia de la infección Adv36 en niños obesos (28%) en comparación con los niños no obesos (10%). La correlación aparentemente es más firme, en los niños vs. adultos, aunque la explicación no está clara. Los datos en animales y personas sugieren que Adv36, ha contribuido al aumento mundial de la obesidad infantil. Se necesita más investigación para identificar la prevalencia y las consecuencias de la infección Adv36 en personas de todas las edades y ubicaciones geográficas.

• Atkinson RL. Human adenovirus-36 antibody status is associated with obesity in children. Int J Pediatr Obes. 2010; 5, 2:157–160.

La infección con adenovirus humano 36 (Adv 36) se ha reportado que causa una gran acumulación de grasa en 4 animales (pollos, ratones, ratas y monos).

• Dhurandhar NV. et al. Human adenovirus Ad-36 promotes weight gain in male rhesus and marmoset monkeys. J Nutr. 2002; 132: 3155–60.
• Salehian B. Adenovirus 36 DNA in Adipose Tissue of Patient with Unusual Visceral Obesity. Emerging Infectious Diseases. 2010; 16, 5.

Los estudios in vitro y ex vivo, muestran que Adv-36 modula la diferenciación de adipocitos, la producción de leptina y el metabolismo de la glucosa.
Futuros estudios deberían investigar si la inhibición de la producción de leptina contribuye a la mejora de la adipogénesis o al balance positivo de energía y por lo tanto a la obesidad en animales y  seres humanos expuestos a Adv-36.  

• Vangipuram SD. Adipogenic human adenovirus-36 reduces leptin expression and secretion and increases glucose uptake by fat cells. International Journal of Obesity (2007) 31, 87–96.

2- Aumento rápido de peso en los primeros meses.

Un rápido aumento de peso en la infancia, se asocia con un mayor riesgo de obesidad más tarde, en un gran número de estudios observacionales se demuestra que, comparado con los lactantes alimentados con leche materna, los alimentados a fórmula tienen una mayor ganancia de peso corporal en la infancia.
El mayor aumento de peso en los bebés alimentados con fórmula, comparados con lactantes alimentados, podría explicarse por ingerir sustratos diferentes, en particular de proteínas: la ingesta de proteína por kilogramo de peso corporal es 55-80%  mayor en alimentados con fórmula que en lactantes amamantados.

• Gunther AL, et al. Protein intake during the period of complementary feeding and early childhood and the association with body mass index and percentage body fat at 7 y of age. Am J Clin Nutr 2007;85:1626–33

Algunos estudios observacionales encontraron que una mayor ingesta de proteínas en los primeros 2 años de vida, fue predictivo de sobrepeso en la infancia tardía, mientras que no lo fueron las calorías totales, hidratos de carbono, o la ingesta de grasas.
Un gran ensayo, controlado aleatorizado, mostró efectos significativos, de que una menor ingesta proteica de los alimentos para lactantes, impactaba en el peso, el peso para la talla y el índice de masa corporal (IMC) en los primeros 2 años de  vida. Limitar el contenido de proteínas de forma general, la ingesta de proteínas de la dieta fórmula de continuación para lactantes y, durante la infancia, podría constituir un enfoque potencialmente importante para reducir el riesgo de sobrepeso y obesidad infantil.

• Koletzko B. et al.  European Childhood Obesity Trial Study Group. Lower protein in infant formula is associated with lower weight up toage 2 y: a randomized clinical trial. Am J Clin Nutr 2009; 89:1836–45. 

Un reciente estudio demostró que: “La fórmula infantil con un menor contenido de proteína reduce el IMC y el riesgo de obesidad en la edad escolar. Evitar los alimentos infantiles que proporcionan una  excesiva ingesta de proteínas, podría contribuir a la reducción de la obesidad infantil”.

• Weber, Martina. Lower protein content in infant formula reduces BMI and obesity risk at school age: follow-up of a randomized trial. Am J Clin Nutr 2014; 99:1041–51.

3- Biberón.

Pocos estudios han explorado la asociación entre el uso prolongado del biberón, y el riesgo de obesidad en los niños.

• Bonuck KA, Kahn R. Prolonged bottle use and its association with iron deficiency anemia and overweight: a preliminary study. Clinical Pediatr 2002; 41:603-7.

Un estudio encontró una asociación positiva entre el uso del biberón de la noche y la obesidad en los niños de 3 años de edad.
El uso prolongado del biberón, puede llevar a que el niño consuma calorías en exceso, sobre todo cuando los padres están utilizando el biberón para consolar al niño, en lugar de hacer frente a las necesidades de hambre o nutricionales del niño.

• Gooze Rachel A. Prolonged Bottle Use and Obesity at 5.5 Years of Age in US Children. J Pediatr 2011; 159:431-6.

Los pediatras y otros profesionales de la salud buscan ofrecer consejo sobre comportamientos específicos, modificables que pueden prevenir la obesidad. El uso prolongado del biberón puede ser uno de esos comportamientos. Asesorar a los padres a evitar el uso del biberón después del año de edad es poco probable que cause daño y puede prevenir la obesidad, junto con otros problemas de salud.

• Bonuck KA. Inappropriate bottle use: an early risk for overweight? Literature review and pilot data for a bottle-weaning trial. Maternal and Child Nutrition (2010),6, pp. 38–52.

4- Cesárea.

La cesárea (CS) y el uso de antibióticos durante el embarazo pueden alterar el intercambio materno-descendiente de una microbiota normal*, contribuyendo así a la colonización microbiana aberrante del intestino del bebé y una mayor susceptibilidad a la obesidad más adelante en la vida. Diversas investigaciones trabajaron la hipótesis de que el uso materno de antibióticos en el segundo o tercer trimestre del embarazo y la CS se asocia de forma independiente con un mayor riesgo de obesidad infantil en la descendencia.     
*Conocida como microflora es el conjunto de microorganismos que se localizan de manera normal en distintos sitios del organismo.

• T Mueller. Prenatal exposure to antibiotics, cesarean section and risk of childhood obesity. International Journal of Obesity , (11 November 2014) | doi:10.1038/ijo.2014.180.
• H-t Li. The impact of cesarean section on offspring overweight and obesity: a systematic review and meta-analysis. International Journal of Obesity (2013) 37, 893–899.

Los niños nacidos por cesárea tienen dos veces más probabilidad probabilidades  de obesidad infantil, comparado con los partos vaginales, incluso después de ajustar por índice de masa corporal materna, peso al nacer y otras variables de confusión.
Las futuras madres que eligen el parto por cesárea en ausencia de una indicación médica, deben ser conscientes de que sus hijos pueden tener un mayor riesgo de obesidad.

• Susanna Y Huh. Delivery by caesarean section and risk of obesity in preschool age children: a prospective cohort study. Arch Dis Child  2012;97:610–616.

Un mecanismo posible es que las diferencias en la composición de la microbiota intestinal adquiridas al nacer entre cesárea y recién nacidos por vía vaginal, pueden contribuir a un riesgo de obesidad. Las diferencias en la flora intestinal del niño de acuerdo con el tipo de parto se han observado en el primer año de vida, cuando se da un período de cambios dramáticos en el número y la diversidad de los microbios del intestino, así como un  crecimiento rápido.
Los bebés nacidos por cesárea tienen mayores cantidades de heces de bacterias del grupo Firmicutes, y cantidades inferiores del grupo Bacteroidetes.
Las Firmicutes o Endobacterias (Gram positivas) y bacteroidetes (bacterias Gram negativas y anaerobias) constituyen la mayoría de la microbiota del intestino humano adulto.

• Salminen S. et al. Influence of mode of delivery on gut microbiota composition in seven year old children. Gut 2004; 53:1388–9.

5- Uso de ATB en los primeros 2 años de vida

Varias publicaciones muestran que la exposición repetida a los antibióticos de amplio espectro en edades de 0 a 23 meses, está asociado con obesidad infantil.

Debido a que las infecciones comunes de la infancia fueron el diagnóstico más frecuente, lo que  llevaba a la prescripción de antibióticos de amplio espectro, la elección de antibióticos de espectro reducido, disminuye un factor potencialmente de riesgo modificable para la obesidad infantil.
Debido a que los primeros 24 meses de vida comprenden grandes cambios en la dieta, el crecimiento, y el establecimiento de la microbioma intestinal, en este intervalo puede comprender una ventana de especial susceptibilidad a los efectos del antibiótico.
Los antibióticos de espectro reducido (amoxicilina, penicilina) son recomendados como tratamiento de primera línea para las infecciones comunes de la infancia, y no están asociados con la obesidad, incluso después de múltiples exposiciones.

• Bailey L. et al. Association of Antibiotics in Infancy With Early Childhood Obesity. JAMA Pediatr. 2014; 168 (11):1063-1069.

Los autores especulan, que el uso repetido de antibióticos puede tener un impacto en la flora intestinal que altera la homeostasis energética a largo plazo, como un factor más en una mezcla compleja de factores fisiológicos, ambientales, socio-económicos y médicos que aumentan el riesgo, en particular para la obesidad.
Recientes estudios evaluaron la exposición a antibióticos durante la infancia y el riesgo de obesidad en la infancia temprana en una gran cohorte de niños, de los Estados Unidos. Demostraron  que el uso repetido de antibióticos, particularmente fármacos de amplio espectro, en menores de 24 meses de edad es un factor de riesgo para la obesidad más tarde. Esta asociación persiste después de considerar una serie de factores de riesgo conocidos, como el sexo, la práctica de salud urbana, el tipo de seguro, el diagnóstico de asma y el uso de esteroides.

• Cox LM, et al. Altering the intestinal microbiota during a critical developmental window has lasting metabolic consequences. Cell. 2014; 158 (4):705-721.
• Trasande L, et al. Infant antibiotic exposures and early-life body mass. Int J Obes (Lond). 2013; 37(1):16-23.

El desarrollo de un medio para promover una microbiota saludable, puede tratar o prevenir la enfermedad metabólica, los ATB alterarían el desarrollo de esta microbiota, aumentando el riesgo de S. Metabólico. Normalmente, las bacterias están en la capa mucosa a una cierta distancia lejos de las células epiteliales.
Los investigadores demostraron que la microbiota intestinal alterada es más agresiva en la infiltración del huésped y se ubica más cerca del epitelio. Esta población alterada produce flagelina y lipopolisacáridos, que promueven la inflamación adicional.
La comprensión de cómo se produce la activación de las células epiteliales intestinales y cómo ayudan a mantener el orden microbiano en la capa de moco, puede permitir el desarrollo de los medios para prevenir las enfermedades, impulsados por una alteración en la relación huésped-microbiota.

• Benoit Chassaing.  Intestinal Epithelial Cell Toll-like Receptor 5 Regulates the Intestinal Microbiota to Prevent Low-Grade Inflammation and Metabolic Syndrome in Mice. Gastroenterology 2014; 147:1363–1377.

El microbioma intestinal juega un papel importante en el metabolismo energético del huésped incluyendo la expresión de genes que influyen en la energía disponible, a partir de ácidos grasos de cadena corta y para el procesamiento de polisacáridos indigeribles. Estudios anteriores han sugerido la microflora intestinal se asocian con obesidad en el futuro y que la exposición a antibióticos, interviene sobre la diversidad y composición microbiana.

• Pérez-Cobas AE, et al. Gut microbiota disturbance during antibiotic therapy: a multi-omic approach. Gut. 2013; 62(11): 1591-1601.

6- Sueño

Los niños pequeños que no duermen lo suficiente tienen un mayor riesgo de tener sobrepeso, incluso después del ajuste de múltiples factores de confusión, el estado del peso inicial y otros. Esta ganancia de peso es un resultado del aumento de la deposición de grasa en ambos sexos, en lugar de, acumulación adicional de masa libre de grasa.

• Philippa J Carter Longitudinal analysis of sleep in relation to BMI and body fatin children: the FLAME study.   BMJ 2011; 342: d 2712 doi:10.1136/bmj.d2712.

Varios estudios recientes han demostrado una relación relativamente constante entre el sueño más corto y un mayor riesgo de sobrepeso en la infancia, sobre todo en los niños más pequeños.

• Cappuccio FP. et al. Meta-analysis of short sleep duration and obesity in children and adults. Sleep 2008; 31:619-26.

Los mecanismos que explican el efecto generador de obesidad en el sueño acortado incluyen factores conductuales y hormonales. El sueño reducido podría aumentar la ingesta dietética puramente mediante el aumento de la alimentación en ausencia de hambre, especialmente los “bocadillos”, o por estar más tiempo disponible para comer, o, alternativamente, a través de la regulación hormonal más compleja. Los estudios experimentales han demostrado que la falta de sueño disminuye la leptina y la grelina (intermediarios bioquímicos que regular el apetito) aumenta las concentraciones  con un aumento concomitante en el apetito.
La falta de sueño también puede influir en el gasto de energía, a través de la fatiga que conduce a reducir el ejercicio voluntario o tal vez al influir en la termorregulación.
La relación temporal entre el sueño y el peso corporal futuro, sugiere que la asociación es causal, aunque, al igual que todos los estudios naturalistas, fuentes de confusión, no reconocidas o no observadas, podrían no haber sido tenido en cuenta. Sin embargo, los hábitos de sueño adecuados deben aconsejarse para todos los niños como una medida de salud pública apropiada.

• Chen X, Beydoun MA. Is sleep duration associated with childhood obesity? A systematic review and meta-analysis. Obesity 2008; 16:265-74.

OBESIDAD Y RIESGO DE CANCER EN LA VIDA ADULTA.

Un alto índice de masa corporal se asocia con un mayor riesgo de cáncer. Recientes estudios revelan que el cáncer relacionado con la obesidad es un problema mayor para las mujeres que para los hombres, en gran parte debido al endometrio y los cánceres de mama después de la menopausia.
En los hombres, el exceso de peso fue responsable de 136.000 nuevos casos de cáncer en 2012, y en las mujeres fue de 345.000 nuevos casos.
La post- menopáusia, mama, endometrio y colon fueron responsables de casi tres cuartas partes de los casos de cáncer relacionados con la obesidad en las mujeres (casi 250.000 casos), mientras que en los hombres el cáncer de colon y riñón representaron más de dos tercios de toda la obesidad relacionada cánceres (cerca de 90.000 casos).
En los países desarrollados, alrededor del 8% de los cánceres en las mujeres y el 3% en los hombres estaban asociados con el exceso de peso corporal, en comparación con sólo el 1,5% de los cánceres en las mujeres y un 0,3% de los cánceres en los hombres en los países en desarrollo (IDH bajo).
La proporción de los cánceres relacionados con la obesidad varió ampliamente entre los países.

• Melina Arnold, et al. Global burden of cancer attributable to high body-mass index in 2012: a population- based study.The Lancet Oncology, 2014; DOI: 10.1016/S1470-2045(14)71123-4

Conclusiones de un trabajo reciente: Las personas con mayor IMC en la infancia estaban en alto riesgo de adenocarcinoma de esófago, a pesar de que estos cánceres se produjeron muchas décadas más tarde en la vida. Aunque los mecanismos requieren investigación adicional, nuestros resultados proporcionan evidencia adicional de los riesgos para la salud a largo plazo de la obesidad infantil.

• M B Cook. Childhood body mass index in relation to future risk of oesophageal adenocarcinoma. British Journal of Cancer 112, 601-607 (3 February 2015).