Dr. Juan Carlos Iannicelli
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371 visitas Publicada: 03/06/16

INTRUDUCCIÓN DE ALIMENTOS COMPLEMENTARIOS – Y RIESGO DE ALERGIA

¿SE PUEDE PREVENIR LA ALERGIA A LOS ALIMENTOS?

INTRODUCCIÓN: El destete o la introducción de la alimentación complementaria, es un momento importante en el crecimiento de un niño, tanto para la familia y el propio niño, y puede desempeñar un papel substancial en la salud futura del niño. Las diferentes prácticas de destete han caracterizado a esta etapa de la vida, de acuerdo a las tradiciones, orígenes étnicos y creencias científicas.
En la práctica se observó que, los momentos típicos que indican los tiempos correctos de introducción del sólido, eran bastante rígidos, influyendo así negativamente actitud natural del niño hacia un ajuste progresivo, a una nueva dieta.
Esta etapa ha sido denominada de distintas formas: ablactación, destete, y es el período de tiempo en que los niños introducen alimentos diferentes de la leche en su dieta, junto con una reducción gradual de la ingesta de leche (leche materna o fórmula), para adquirir finalmente y poco a poco el modelo de dieta familiar. Esta definición se basa en una propuesta de la Autoridad Europea de Seguridad Alimentaria (AESA) y por la Sociedad Europea de Gastroenterología, Hepatología y Nutrición Pediátrica (ESPGHAN).

El comienzo y la terminación gradual del destete son el resultado de un equilibrio entre un número de factores que permiten a los niños, alimentarse de una manera cada vez más autónoma y completa:

Adquisición de los hitos fundamentales en el desarrollo neuromotor.
Desarrollo del gusto e inclinaciones personales.
Maduración de funcionalidad renal y gastrointestinal.
Interacción de factores culturales y socioeconómicos, con las tradiciones locales y familiares.

Uno de los muchos dilemas experimentados por las madres que amamantan por primera vez es si debe y cuándo, introducir alimentos complementarios a la dieta de su bebé.
Walsh, 2015 - en un estudio realizado en Australia, identifica una serie de factores modificables, los cuales pueden ser abordados por los profesionales de la salud, para mejorar el bajo nivel de cumplimiento actual con la recomendación de la OMS sobre amamantar exclusivamente por seis meses, esto impacta sobre el momento de la introducción de los alimentos semisólidos. Las madres que amamantan por primera vez en este estudio no demostraron una buena comprensión de la razón de las recomendaciones, ni tampoco son plenamente conscientes de las pautas que deben cumplir los lactantes para comenzar con los alimentos sólidos.
La adecuación nutricional de la lactancia materna exclusivamente entre las edades de 4-6 meses fue cuestionada por una serie de madres, percibiendo que los bebés amamantados eran más pequeños y podría mejorar con el apoyo extra de calorías, de los alimentos semisólidos.
Los factores que ayudaron a esperar hasta el sexto mes, fueron una relación de confianza con un profesional de la salud cuya práctica y asesoramiento era consistente con las recomendaciones; y, un bebé listo en su desarrollo para incorporar semisólidos, al aceptarlos con facilidad y entusiasmo cuando se retrasa hasta seis meses.

QUE SE RECOMIENDA Y QUE OCURRE EN LA REALIDAD.

Recomendaciones: Las recomendaciones generales de la Organización Mundial de la Salud (OMS) y el  Consejo de Investigación Médica y Salud Nacional de Australia  (NHMRC), actualmente recomiendan lactancia materna exclusiva hasta los seis meses, con la introducción de alimentos sólidos nutritivos para complementar la lactancia materna en curso.

La introducción oportuna de alimentos complementarios durante la infancia es necesaria tanto por razones nutricionales y de desarrollo, y para permitir la transición de la alimentación con leche a los alimentos de la familia. La capacidad de la leche materna (LM) para satisfacer las necesidades de macronutrientes y micronutrientes se ve limitada al aumentar la edad del niño. Por otra parte, los niños desarrollan gradualmente la capacidad de masticar, y empiezan a mostrar interés en los alimentos distintos de la leche. A los 6 meses el 25% de las calorías se aportan como semisólidos. A los 12  meses el  65% se  aportan  como semisólidos, y el 35% de las calorías se aportan como lácteos.  

La realidad: Un estudio multicéntrico reciente de Europa (5 países participantes: Bélgica, Alemania, Italia, Polonia, España) estudió, entre otras cuestiones, la media de edad del destete. Los datos muestran que, en general, alrededor del 25% de los niños inician el destete antes de los 4 meses de edad y, a los 6 meses de edad, al menos 90% ya ha comido alimentos sólidos. El estudio también muestra que la edad del destete es menor para los niños alimentados con fórmula en comparación con los niños alimentados con leche materna. A los 4 meses, el 37,2% de los lactantes alimentados con fórmula se ha iniciado el destete, en comparación con un porcentaje del 17,2% para los niños alimentados con leche materna; a los 6 meses de edad, estos porcentajes se elevan al 96,2% y 87,1%, respectivamente

En el año 2011 en nuestro país a los 4 meses, solo el 45% continuaba con una lactancia materna exclusiva.

Las necesidades de agua, energía, proteína, calcio y otros nutrientes pueden ser satisfechas por la lactancia materna exclusiva durante seis meses. Sin embargo, la leche materna puede no proporcionar suficiente hierro y zinc para algunos niños de edades comprendidas entre los 4 y 6 meses, y estos bebés requerirán alimentos complementarios. 

La definición de la lactancia materna exclusiva por el Organización Mundial de la Salud (OMS) implica que el bebé recibe solamente LM y ningún otro líquido o sólidos a excepción de gotas y jarabes que consisten en vitaminas, minerales suplementos o medicamentos.
La lactancia materna completa incluye la lactancia materna en combinación con el suministro de agua o bebidas a base de agua, incluyendo, por ejemplo, soluciones de rehidratación oral.
En esta revisión se utiliza el término ''alimentación complementaria'' para abarcar todos los alimentos sólidos y líquidos, que no sean la leche materna o fórmula para lactantes, y preparados de continuación. Otros términos utilizados comúnmente en este contexto son '' destete'', ''alimentos de destete’’, y ''Beikost''.
La OMS ha detallado el período de alimentación complementaria como ''el período durante el cual se proporcionan otros alimentos o líquidos, además de la leche materna'' y afirma que ''cualquier alimento o líquido, distinto de la leche materna administrada a los niños pequeños durante el período de la alimentación complementaria, se definen como alimento complementario''.

 

ALIMENTOS COMPLEMENTARIOS Y ALERGIA

La alergia alimentaria entre los niños es frecuente, afecta hasta un 8% de los niños menores de 3 años de edad. Puede ser grave, incluso mortal, según datos de altas hospitalarias de Estados Unidos, que documentan una tendencia al aumento de la anafilaxia inducida por alimentos.

Se ha encontrado un aumento progresivo de la frecuencia de la enfermedad alérgica y la alergia a los alimentos, especialmente entre los niños del mundo occidental.                                                    

Según Prescott, 2011 - la alergia alimentaria es un tema importante y en evolución, de la salud pública, y ha surgido recientemente en los últimos 10-15 años como una 'segunda ola' de epidemia de alergia. No queda claro por qué este nuevo fenómeno ha quedado décadas detrás de la 'primera ola' del asma, rinitis alérgica y sensibilización por inhalación. Demostrando un fallo más temprano y dramático, de la tolerancia oral durante el 1° año de vida. Prescott continúa: ….más preocupante es que los niños de esta segunda generación parecen ser menos susceptible a superar la alergia alimentaria que sus predecesores, y tiene obvias consecuencias a largo plazo para el sistema de salud y los servicios de alergia en particular.

 

MOMENTO DE INTRODUCCIÓN DE LOS ALIMENTOS Y ALERGIA. 

Varios años atrás se emitieron recomendaciones sobre el destete de niños con riesgo de alergia, que incluía una introducción tardía de alimentos alergénicos, como la leche después de los 12 meses de edad y el huevo después de 24 meses. Estas recomendaciones se basaban en la creencia de una  'inmadurez' de la inmunidad de la mucosa de los recién nacidos, que se suponía iba a favorecer a una sensibilización hacia los antígenos alimentarios.

Las últimas sugerencias propuestas por  distintas instituciones científicas (AAP - ESPGHAN) reconoce que no hay evidencia científica para justificar la introducción tardía de alimentos sólidos, incluso aquellos reconocidos como más alergénicos, con el fin de prevenir las enfermedades alérgicas.

La estrategia de retrasar la introducción de determinados semisólidos (destete tardío) y la lactancia materna exclusiva prolongada, así como otras estrategias basadas en la evitación de alimentos sólidos han demostrado ser ineficaces y probablemente perjudicial. De hecho, las evidencias actuales permiten afirmar que la alimentación complementaria debe iniciarse antes de los seis meses de edad, junto a la continuación de la lactancia, sobre todo en niños de alto riesgo.

ROL DE LA MICROBIOTA EN LA PROTECCIÓN INMUNOLOGICA

Hay pruebas convincentes de estudios en animales y en humanos, que sugieren que la microbiota intestinal infantil*, juega un papel importante en la regulación de las respuestas inmunes asociadas con el desarrollo de enfermedades alérgicas.

* Un ecosistema abierto que comprende una amplia variedad de poblaciones microbianas metabólicamente activas que coexisten en una región espacio temporal definida y que juegan un importante papel en la salud del huésped.

El microbioma humano ha cambiado y evolucionado con la especie humana, y estudios recientes indican que el microbioma juega un papel crucial en el desarrollo del sistema inmune. Los factores que alteran o cambian la composición y diversidad de la microbiota, tales como el método de nacer del  bebé (parto normal vs. cesárea), número de hermanos, o el uso de antibióticos durante el 1° año de vida (alteración de la microbiota intestinal), tienen un fuerte efecto sobre la respuesta inmune, la alteración de la respuesta inmune es coherente con un estado disfuncional de hiper-respuesta, que está asociado con el asma y las enfermedades alérgicas.

La hipótesis de la 'desaparición de la microbiota”, postula que los cambios en la forma en que los seres humanos interactúan con los microbios y su entorno, han dado lugar a una disminución de la exposición a los microbios y animales.

Los cambios en el estilo de vida, tales como las migraciones desde el campo a ambiente urbanos, la intervención con antibióticos, y otros efectos de la industrialización, han alterado las forma en que los seres humanos interactúan con los animales y microbios, cambiando nuestro microbioma, lo que resulta en un aumento de la prevalencia de asma y enfermedades alérgicas en los países industrializados.
En otras palabras el organismo necesita “contactarse” con alérgenos microbianos o alimentarios, en un momento crítico de su desarrollo, de esa manera va adquiriendo información, que le permitirá reconocer más adelante a los “viejos amigos”, ante los cuales no reaccionara de manera disfuncional – asma, alergias etc.  Si por el contrario, el contacto se produce antes o después de ese periodo optimo, el riesgo de alergias, intolerancias o enfermedades inmunes, aumenta.
Para comprobar si la introducción temprana del maní (alérgeno frecuente) era perjudicial en niños con riesgo de alergia, se compararon 2 grupos, uno con consumo precoz de maní y otro que evitó la introducción del mismo en su dieta. (Du Toit, 2015).
Entre los lactantes con alto riesgo de enfermedad atópica, el consumo de maní en los primeros 11 meses de vida, en comparación con la evitación del maní, se tradujo en una proporción significativamente menor de niños con alergia al maní a la edad de 60 meses. La prevalencia de alergia al maní a los 60 meses de edad fue de 13.7% en el grupo que evito el maní y del 1.9% en el grupo que los consumió (P<0.001)
La introducción temprana de maní disminuyó significativamente la frecuencia de desarrollo de la alergia al maní entre los niños con alto riesgo de este tipo de alergia y modula la respuesta inmune a los maníes. Por el contrario, la evitación de maní se asoció con una mayor frecuencia de alergia clínica al maní, con el consumo de maní, lo que plantea dudas sobre la utilidad de evitar deliberadamente el maní como una estrategia para prevenir la alergia.

Importancia de la tolerancia inmune

El desarrollo de la tolerancia inmune a diversos “alérgenos”, es un proceso crítico en la vida temprana. Las tasas de aumento de las enfermedades alérgicas y autoinmunes, destacan la susceptibilidad de estas vías de tolerancia a los cambios ambientales.
Los modelos humanos y en animales, sugieren que la tolerancia es un proceso impulsado por antígeno (alérgeno) y que la exposición a estas proteínas durante una ventana temprana crítica del desarrollo puede ser esencial para este proceso.
 


La tolerancia a antígenos de los alimentos está estrechamente controlada por el sistema inmune innato y adaptativo. Los factores ambientales que pueden intervenir en el desarrollo de la tolerancia son la dieta materna durante el embarazo y la lactancia, la dieta del lactante, el tipo de parto, micronutrientes, y la microbiota intestinal.                                                                                                                        
Un efecto ventana durante un período crítico, en el cual el sistema inmune del lactante es más probable que se adapte a antígenos de los alimentos, con el desarrollo de una tolerancia oral, se ha planteado como hipótesis.

Recomendaciones que aumentan el riesgo de alergia a los alimentos, tales como el hábito común para eliminar un alimento de la dieta de un niño atópico después de una ingestión anterior sin síntomas agudos mediados por IgE, debe ser abandonada. De hecho, esto no es eficaz para controlar el eczema y podría conducir a un mayor riesgo de anafilaxia en la re-exposición al alimento  en cuestión después de un período de eliminación..

Conclusiones: La estrategia de alimentación temprana debería ser efectiva a nivel poblacional. La evidencia está demostrando que el consumo temprano, en lugar de la introducción tardía de los alimentos, es probable que sea más beneficiosa como una estrategia para la prevención primaria de la alergia a los alimentos

INTRODUCCIÓN ALIMENTOS (gluten) Y RIESGO DE ENFERMEDAD CELIACA.

La relación entre el riesgo de la enfermedad celíaca y  la edad a la que el gluten se introduce en la dieta de un niño, y el modelo de la dieta temprana de un niño, no está claro.
Estudios anteriores sugieren….un efecto protector significativo sobre la incidencia de la enfermedad celíaca por la duración de la lactancia materna (lactancia materna parcial, así como la lactancia materna exclusiva). Pero no apoyaban una influencia de la edad de la primera exposición al gluten de la dieta sobre la incidencia de la enfermedad celíaca. Sin embargo, la edad de la primera exposición al gluten parece afectar la edad de inicio de los síntomas.

Una revisión sistemática (2012) concluye: ….en ausencia de pruebas claras, con el fin de disminuir el riesgo de enfermedad celíaca posteriormente, es razonable para evitar ambas posibilidades introducción precoz del gluten ( 7 meses), e introducir el gluten, mientras el bebé todavía está siendo amamantado.

Estudios recientes (2014 - 2016) basados en revisiones sistemáticas y meta-análisis, parecen aclarar algo sobre esta discusión.  

Lionetti, 2014 – en su estudio afirma que, ni la introducción tardía del gluten, ni el periodo de lactancia, modificó el riesgo de enfermedad celíaca entre los lactantes en riesgo (familiares celíacos, factores genéticos, síndromes genéticos etc.) aunque esta última introducción de gluten se asoció con un retraso en la aparición de la enfermedad. Un genotipo HLA de alto riesgo fue un importante predictor de la enfermedad.

Silano, 2016 - No existe actualmente ninguna evidencia para recomendar evitar, ya sea una introducción temprana (a los 4 meses de edad) o una tardía (durante o después de 6 o incluso 12 meses) de gluten en niños con riesgo de EC. Incluso en ausencia de evidencia del efecto protector de la lactancia, debe reiterarse que la lactancia materna debe implementarse siempre que sea posible en todos los bebes, incluyendo los que están en riesgo genético para EC, por sus múltiples beneficios, bien documentados.

Según un reciente meta-análisis (Pinto-Sanchez-2016) no existe actualmente suficiente evidencia para sustentar una asociación entre la introducción temprana del gluten en la dieta de un niño y un mayor riesgo de desarrollo de EC. En contraste con un reciente meta-análisis, los resultados de este estudio, sugieren que la introducción tardía de gluten puede estar asociada con un mayor riesgo de EC. Además, la evidencia es insuficiente para determinar si la lactancia materna tiene ningún efecto sobre el riesgo de EC.

Sigue siendo indiscutible que el gluten es el factor ambiental desencadenante clave de la enfermedad celíaca, y es fundamental para su patogénesis. Sin embargo, el aumento de la prevalencia de la enfermedad celíaca en las últimas décadas, frente a una genetica estable, en un período de tiempo relativamente corto, exige una búsqueda de otros elementos ambientales que se han inclinado   hacia la pérdida de la tolerancia al gluten

Un estudio de observaciónal reciente de niños, encontró que la residir en Suecia se asoció con una duplicación del riesgo de enfermedad celíaca, en comparación con los Estados Unidos, independientemente del sexo, antecedentes familiares, o el tipo de HLA, esto apunta a una cierta exposición ambiental desconocida. Una gran cantidad de factores de riesgo ambientales para la enfermedad celíaca se han propuesto en los últimos años sobre la base de los estudios de observación.

  • Benjamin  Lebwohl. Gluten Introduction, Breastfeeding, and Celiac Disease: Back to the Drawing Board. Am J Gastroenterol. 2016; 111:12–14
Son necesarios futuros estudios observacionales, que controlen cuidadosamente posibles factores de confusión y que evalúen estos factores.