PREPUCIO NORMAL Y PATOLÓGICO

PREPUCIO NORMAL Y PATOLÓGICO

INTRODUCCIÓN

El prepucio es el pliegue de piel que cubre el extremo del pene. Cumple muchas funciones, incluidas funciones de protección, erógena e inmunológicas.

Durante el desarrollo neonatal, el prepucio normalmente no es retráctil, ya que el revestimiento epitelial interno del prepucio y el glande se adhieren entre sí. Los prepucios no retráctiles son comunes entre los niños pequeños y son una parte normal del desarrollo prepucial.  

Con el tiempo, el prepucio se va separando del glande, este es un proceso natural que ocurre en el transcurso de5 a 10 años. El prepucio se elonga y se retrae poco a poco. Las erecciones normales durante la infancia causan la mayoría del cambio, al estirar el prepucio

Hace más de medio siglo, se propuso que los prepucios de los recién nacidos no son retráctiles, mientras que a los 3 años de edad, hasta el 10% de los prepucios permanecen no retráctiles – dudosa afirmación propuesta por Gairdner en 1949. Cabe señalar que, en estos niños pequeños, incluso con prepucios retráctiles podrían no ser totalmente retráctiles, como consecuencias de las adherencias prepuciales internas.  

Gairdner, informó en su clásico artículo,  el cual fue tomado como una norma para el manejo de la fimosis, que usó una sonda para romper la fusión normal entre la superficie interna del prepucio y el glande subyacente para crear un prepucio retráctil y así evitar una circuncisión. Pero también dijo que “es desaconsejable como procedimiento de rutina”.

• Gairdner D. The fate of the foreskin, a study of circumcision. BMJ 1949;2 (4642):1433-7

La descripción de Gairdner contenía una inexactitud, dijo que el prepucio debería ser completamente retráctil a los tres años de edad. El gráfico de barras de Gairdner muestra un fuerte aumento en la retractilidad desde el nacimiento hasta los 3 años.

Esto no ocurre en la naturaleza; es posible que estos valores se hayan obtenido mediante el uso de la sonda, rompiendo las adherencias. La observación clínica revela que esto no es cierto. En cualquier caso, ha sido refutado por investigaciones posteriores, en realidad, el desarrollo de la retractilidad tiende a ser mucho más lento. Debe estar abierto y comenzar a retraerse a los tres años de edad, pero es posible que la retracción total no se logre hasta muchos años después. De hecho, la naturaleza no permite asignar un cronograma a este proceso.

• George C. Denniston and George Hill. Gairdner was wrong. Canadian Family Physician October 2010, 56 (10) 986-987;

La fimosis se define como la incapacidad para retraer el prepucio. Es importante diferenciar la fimosis fisiológica, de la fimosis patológica, ya que la primera es fácil de tratar mientras que la segunda requiere cirugía. Aunque bien podríamos reemplazar la palabra fimosis por irretractibilidad, entonces tendríamos irretractibilidad fisiologica y patologica, evitando confusion con el termino fimosis que puede llevar a intervenciones inecesarias, ya que fimosis se puede interpretar siempre como algo patologico.

Un prepucio no retráctil despierta mucha ansiedad en pacientes y padres. La mayoría de los pacientes que son derivados a las clínicas de urología pediátrica por fimosis tienen prepucios fimóticos fisiológicamente normales.

El pene normal, no circuncidado no requiere ningún tratamiento especial. La mayoría de los prepucios eventualmente se volverán retráctiles si se lavan normalmente con agua y jabón y se retiran, o se retraen suavemente durante el baño.

• McGregor T.B. Pathologic and physiologic phimosis Approach to the phimotic foreskin. Can Fam Physician 2007; 53:445-448.

L. Harryman (2004) encontró en 90 fuentes examinadas en busca de información e imágenes de las definiciones, fotos, ilustraciones y dibujos del pene, que el 67% de las representaciones del pene humano son anatómicamente incorrectas. De las imágenes primarias del pene humano, el 71% son incorrectas. El autor opina que es evidente que el pene está tergiversado en la literatura médica utilizada en las facultades de medicina.

Al nacer y en los primeros años de vida, la parte interna del prepucio está adherido al glande y, por lo tanto, no es retráctil. Esto se separa gradualmente con el tiempo, lo que conduce a una mayor capacidad de retracción.

• Fahmy, Mohamed A. Baky. Normal and abnormal prepuce. Springer, 2020.
• Harryman GL. An analysis of the accuracy of the presentation of the human penis in anatomical source materials. In: Denniston GC, Hodges FM, Milos MF, editors. Flesh and blood. Boston: Springer; 2004

Alrededor del 96 % de los niños tienen un prepucio no retráctil al principio. Esto se debe a las adherencias naturales entre el prepucio y el glande, y la piel tensa del prepucio y el frenillo corto. El prepucio se volverá gradualmente retráctil durante un período de tiempo variable desde el nacimiento hasta los 18 años o más.

Al año de edad, aproximadamente el 50% de los niños tienen prepucio no retráctil. El 10%, a la edad de 4 años, y a la edad de 16 años, solo el 1% de los niños tienen prepucio adherente y no retráctil. El 2% de los hombres adultos normales siguen sin tener capacidad de retracción durante la vida a pesar de que, son normales.

• Meshram M.  The conceptual review on Nirudhaprakash (Phimosis). Pediatr Urol Case Rep 2021; 9 (2):160 -164. 

La separación ocurre lentamente, por lo general con la acumulación de esmegma debajo del prepucio, pero es posible que el proceso no se complete hasta más tarde en la niñez. El esmegma (material sebáceo amarillo) a menudo es visible debajo del prepucio y puede diagnosticarse erróneamente como un 'quiste', o peor, como 'infección'. Su extrusión a medida que se separa el prepucio a menudo se denomina erróneamente 'pus'. Lejos de indicar la circuncisión, esta situación debería ser una contraindicación.

http://pediatriapractica.com.ar/note.php?id=66

• Wright JE. Further to 'the further fate of the foreskin' Update on the natural history of the foreskin Med J Aust 1994; 160: 134-135.

FIMOSIS

La fimosis (del griego φá¿‘μÏŒς, phimós, «hocico») ocurre cuando el orificio del prepucio es demasiado estrecho para dejar salir al glande. Dicho de otro modo, la fimosis es una condición del pene donde el prepucio no puede ser totalmente retraído sobre el glande.  

La fimosis por definición es la incapacidad o dificultad para retraer el prepucio, secundaria a un hiato prepucial estrecho; esta situación puede ser fisiológica o patológica, y es completamente diferente de la adhesión entre el prepucio interno y el glande, que se denomina “Sinequia o adherencia balano-prepucial”.

La verdadera fimosis patológica existe cuando la falla en la retracción es secundaria a la cicatrización distal del prepucio. Esta cicatrización a menudo aparece como un anillo fibroso blanco contraído alrededor del orificio prepucial. Por el contrario, la fimosis fisiológica consiste en un orificio prepucial flexible y sin cicatrices. La fimosis fisiológica es común en pacientes de hasta 3 años de edad, pero a menudo se extiende a grupos de mayor edad.

La irretractibilidad es la regla en los recién nacidos. El prepucio está adherido al glande y este se separa con el tiempo. Los intentos forzados de retraer el prepucio en la fimosis fisiológica causan microdesgarros, infección y sangrado con cicatrices secundarias y fimosis verdadera. La mala higiene  y la balanitis recurrente (infección de glande del pene), la postitis (inflamación del prepucio) o ambas pueden provocar dificultad en la retracción del prepucio y la fimosis verdadera consecuente.

Estas 2 condiciones separadas son, en general, claramente distinguibles en el examen físico.

• McGregor TB. Pathologic and physiologic phimosis Approach to the phimotic foreskin. Can Fam Physician 2007; 53:445-448.
  

La fimosis no es sinónimo de irretractabilidad prepucial o sinequias prepuciales. La irretractabilidad prepucial es una manifestación de la fimosis, pero no todos los casos de irretractabilidad necesariamente se deben a la fimosis, la incidencia de ambas condiciones es variable a diferentes edades.

Fimosis clasificada en: congénita, adquirida y cicatricial (post circuncisión). La etiología de la fimosis es variable en diferentes grupos de edad

• Mohamed A. Baky Fahmy (2020). Normal and abnormal prepuce. Springer.

https://link.springer.com/book/10.1007/978-3-030-37621-5?noAccess=true.

La fimosis en los niños es una situación sobrediagnosticada ya que en su mayoría es fisiológica más que patológica.

La fimosis fisiológica suele resolverse espontáneamente durante los primeros años de vida sin ninguna complicación.

La fimosis fisiológica (visible en los lactantes) se debe a la insuficiente separación de la piel interna del prepucio del glande, o un orificio prepucial pequeño, ambas situaciones se resuelven con el tiempo. Si bien la fimosis patológica ocurre debido a la cicatrización, la infección y la inflamación que llevan a  la cicatriz fibrótica de la abertura prepucial requieren tratamiento.

• Meshram M. The conceptual review on Nirudhaprakash (Phimosis) Pediatr Urol Case Rep 2021; 9 (2):160-164.

Dado que en el recién nacido el prepucio casi siempre no es retráctil, manteniéndose así generalmente durante gran parte del primer año al menos, y dado que no es normalmente retráctil debido a la estrechez del prepucio en relación con el glande, sino a separación incompleta de estas dos estructuras, se infiere que la fimosis (que implica una constricción patológica del prepucio) no puede aplicarse correctamente al lactante.

La fimosis patológica y fisiológica, y la distensión asintomática durante la micción son motivos frecuentes de derivación; sin embargo, sólo en casos de fimosis patológica, causada por balanitis xerótica obliterante, los urólogos pediátricos abogan por la intervención, la mayoría con circuncisión. La balanitis xerótica obliterante (BXO) es una enfermedad crónica inflamatoria progresiva. Esta compromete la piel del prepucio y el glande e inclusive puede llegar a afectar al meato y la uretra.

La fimosis patológica define la incapacidad de retraer el prepucio después de que se retraía previamente o después de la pubertad. Los episodios recurrentes de balanitis o balanopostitis, o la retracción forzosa del prepucio provocan microdesgarros que conducen a la formación de cicatrices y terminan en el estrechamiento de la abertura prepucial, y la estrechan, se vuelven tensas, lo que resulta en una fimosis patológica.  

Globo prepucial: la distención del prepucio  puede ocurrir  como consecuencia  de  un  prepucio tenso. Si bien esto puede producir ansiedad, es completamente un proceso benigno, que se resuelve con el tiempo, a medida que el prepucio se vuelve más retráctil.

• Metcalfe P.D. Foreskin management Survey of Canadian pediatric urologists. Can Fam Physician 2010; 56:e290-5

CONCLUSIÓN

Continúa la confusión sobre el término fimosis, por lo que se piensa que muchos niños tienen una condición patológica cuando a menudo no la hay. Una mayor comprensión entre los cirujanos pediátricos y los médicos pediatras sobre la definición de diagnósticos y el desarrollo normal del prepucio debería conducir a una menor tasa de derivación y reducir la ansiedad de los padres y los pacientes.

• Williams N. Why are children referred for circumcision? BM7 1993; 306:2

El prepucio normal debe dejarse solo, sin intentar retraerlo hasta que el niño sea capaz de hacerlo por sí mismo, como mínimo a los tres años de edad. Un prepucio no retráctil menor de tres años no es fimosis a menos que la abertura sea tan estrecha que se hinche durante la micción. Es posible que no se logre la retracción total del prepucio hasta la niñez tardía. Las adherencias prepuciales  son normales en la primera infancia.La fimosis en la mayoría de los niños puede tratarse médicamente con éxito y no es una indicación universal para la circuncisión. Si el tratamiento médico falla, como lo hará con la fimosis causada por liquen escleroso y atrófico o cicatrización, la circuncisión es el mejor procedimiento. Las modalidades no quirúrgicas actuales, como los esteroides tópicos y la adhesiolisis, son eficaces, seguras y económicas para tratar la fimosis en los niños. Los padres deben conocer otras medidas que alternan la circuncisión para el tratamiento de la fimosis. Si realmente se necesita cirugía, se deben realizar técnicas de cirugía plástica conservadora en lugar de la circuncisión tradicional.

Dado que los médicos de familia y los pediatras constituyen la mayor fuente de referencia para la “fimosis”, se deben realizar esfuerzos dirigidos a educarlos para distinguir entre la fimosis patológica y la fisiológica.  

• Wright JE. Further to 'the further fate of the foreskin' Update on the natural history of the foreskin. Med J Aust 1994; 160: 134-135.
• Maddileti V. Primary care of preputial adhesions in children – a retrospective cohort study. Malays Fam Physician. 2022; 17 (1); 52–56.