MARCHA CON PIES HACIA ADENTRO

MARCHA CON PIES HACIA ADENTRO

Problemas de rotación de los miembros inferiores (MI) son un motivo frecuente de consultas al pediatra. Es importante tener en cuenta  que los pies dirigidos hacia la línea media en la marcha o en bipedestación, prácticamente nunca es causado por problemas en los pies. Sin embargo, muchos niños son tratados con zapatos especiales, u otros dispositivos más sofisticados.

La intrarrotación de los MI durante la marcha, se debe a uno de los tres tipos de deformidad: metatarso aducto,  torsión tibial interna y el aumento de la anteversión femoral. La causa de intrarrotación de la marcha varía con la edad del niño. (La torsión tibial ya ha sido tratada en otra nota de esta página)

• Fabry G. Static, axial, and rotational deformities of the lower extremities in children. Eur J Pediatr. 2010 169:529–534.

En el primer año de vida, el metatarso aducto, solo o combinado con torsión tibial interna, suele ser la causa.   
En niños pequeños, la causa es la torsión tibial interna sola o combinada con metatarso aducto, y puede involucrar a uno o ambos lados.
En la primera infancia, la causa suele ser anteversión femoral, y casi siempre es bilateral y simétrica.

·    METATARSO ADUCTO O VARO

Metatarso aducido (MTA) es una de las deformidades más comunes de los pies, que se producen en uno o dos casos por cada 1.000 nacidos vivos. Se define como una deformidad en el plano transversal en las articulaciones del tarso en el que los metatarsianos se desvían medialmente.

• Gore A. The Newborn Foot.  Am Fam Physician 2004;69:865-72.

Se considera una deformidad congénita del pie en la cual, el antepié se dirige hacia adentro. Se piensa que se produce por falta de espacio en el útero (oligohidramnios, embarazos múltiples, posición de nalgas). Semiológicamente se observa una convexidad externa del pie y una concavidad interna, con un dedo gordo que se “dispara del resto”, en bipedestación.

Ante cualquier alteración del pie, lo primero que debemos diferenciar es si se trata de un pie “rígido” o un pie “flexible”. Tomando el retropié con una mano y con la otra el antepie, se trata de flexionar la parte anterior, si se puede (figura) estamos ante un pie flexible, lo cual nos permite descartar malformaciones más importantes, como un pie bot.

Tratamiento: (en caso de ser necesario) se debe comenzar desde el nacimiento. Indicación precoz de manipulaciones (que los padres estiren el pie del niño, tomando y fijando con firmeza el talón y estirando la parte anterior del pie hacia afuera por 5 segundos varias veces al día). Algunos recomiendan vendaje adhesivo nocturno y yesos correctivos que se cambian a intervalos cada 10 a 15 días. La cirugía debe evaluarse luego de los 4 años (derivación al especialista - capsulotomía, osteotomía).

•  Bohne W .Metatarsus adductus. Bull N Y Acad Med. 1987 November; 63(9): 835–838.

Una revisión sistemática de la literatura se realizó para responder a la siguiente pregunta: ¿para un niño que presenta MA, cuál es la opción de tratamiento más conservadora  basada en la evidencia?

Trece artículos fueron revisados, las opciones de tratamiento conservador informadas fueron los siguientes: ausencia de tratamiento, entablillado, férulas, yesos seriados, posiciones para dormir y sentarse, y calzado ortopedico.
Hubo una fuerte evidencia que respalda ningún tratamiento en el caso de MA flexible. Se encontraron algunas pruebas limitadas para el tratamiento de MA semi-rígido. Los médicos deben utilizar estas recomendaciones, junto con la experiencia clínica al aconsejar a los padres sobre el tratamiento de MA.

• Cylie MW.  Metatarsus adductus: Development of a non-surgical treatment pathway. Journal of Paediatrics and Child Health. 2013 may.  doi: 10.1111/jpc.12219.

      Anteversión femoral – TORSIÓN FEMORAL INTERNA

Es el defecto torsional más frecuente, el eje del cuello femoral gira exageradamente hacia delante con relación al eje transcondíleo del fémur. Su mayor expresión clínica ocurre entre los 4 y 8 años, con tendencia a la corrección espontánea alrededor de los 7 años, y puede compensarse por una torsión tibial externa, o un cambio en la inclinación del acetábulo y agravarse por una rotación tibial interna.

Es generalmente bilateral, afecta más el sexo femenino (2:1), suelen dormir boca abajo con las caderas flexionadas y los pies en rotación interna, al deambular a veces los pies giran hacia adentro 90°, tienen caídas frecuentes, se sientan en posición de W y la rotación externa de las caderas disminuye.

• Sass P. Lower Extremity Abnormalities in Children. Am Fam Physician 2003; 68:461-8.

 El niño con el aumento de la anteversión femoral camina con sus rótulas y los pies apuntando hacia adentro. El andar parece torpe y el niño puede caer como resultado del cruce de sus pies. El niño va a tener una fuerte tendencia a sentarse en una posición 'W'.  El examen físico revela mayor rotación interna de la cadera (hasta 90 grados) y la disminución de la rotación externa. El aumento de la anteversión femoral generalmente se diagnostica después de tres años de edad, los picos de cuatro a seis años, y luego se resuelve gradualmente.

La resolución espontánea ocurre en más del 80 por ciento de los casos de la segunda infancia. [Nivel de evidencia B, estudios no aleatorios]

El rango de movimiento de la cadera se puede medir cada seis a 12 meses para documentar  disminución gradual de la anteversión femoral. El tratamiento médico no es efectivo. Anteversión femoral es una condición benigna y las complicaciones de la cirugía son frecuentes. Condiciones que pueden apoyar un enfoque quirúrgico incluyen (1) ser mayor de ocho años de edad, (2) deformidad severa, que crea discapacidad significativa, cosmética y funcional, (3) anteversión en exceso de 50 grados.

DIAGNOSTICO: rotación interna de la cadera (Fig.)

La rotación interna es mayor en la primera infancia y luego disminuye durante la infancia tardía y la adultez. A partir de mediados de la infancia  la media en niños, es de unos 50 grados y el rango normal era de 25 a 65 grados. Para niñas la media era de unos 40 grados y el rango normal era de 15 a 60 grados.

Es decir que, la maniobra de rotación interna de la cadera con el paciente en decúbito ventral (al llevar la pierna hacia afuera la cadera rota hacia adentro), el ángulo de la pierna con la perpendicular al plano de apoyo no debe superar los 60°. (En la imagen se forma un ángulo de 90°)

• Staheli l. Lower-extremity rotational problems in children.Normal values to guide management. J. Bone Joint Surg. Am. 1985, 67:39-47. 

La rotación de la pierna hacia adentro es normal en un niño pequeño y por lo general se resuelve a medida que él o ella crecen. Con la torsión tibial interna, la pierna se endereza gradualmente a los tres años, con la anteversión femoral, hacia los ocho años.

Los pediatras y ortopedistas pueden utilizan zapatos especiales y férulas nocturnas. Sin embargo, el tratamiento no cambia el curso natural de las condiciones y, por lo tanto, no se recomienda. Enderezar las piernas con cirugía rara vez es necesario y no se realiza hasta que la corrección natural ha detenido.

• Morrissy RT, Weinstein SL, eds. Lovell and Winter's Pediatric Orthopaedics. 4th ed. Philadelphia, PA: Lippincott-Raven; 1996.