Dr. Juan Carlos Iannicelli
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599 visitas Publicada: 11/03/16

TRAUMATISMO DE CRANEO LEVE.

EVALUACIÓN DE TAC / MALIGNIDAD

El número de visitas anuales de urgencias pediátricas debido a lesiones en la cabeza ha aumentado drásticamente durante la última década. La creciente preocupación sobre la exposición a la radiación de la TC craneal, ha hecho que la evaluación de los niños con traumatismo craneal leve, sea particularmente difícil.

EPIDEMIOLOGÍA:

Los traumatismos son la principal causa de muerte entre los niños >1 año en los países desarrollados. Alrededor del 70% de las muertes, y de lesiones que ocasionan discapacidad permanente se deben a un traumatismo craneal.

De los niños que acuden a emergencias cada año, 1-2% concurren por un traumatismo craneal. De éstos, 50-80% tienen un trauma leve o menor en la cabeza (Score Glasgow: 14-15, y un examen neurológico normal), sólo < 1% requiere intervención neuroquirúrgica. En los Estados Unidos, los resultados del trauma  craneal en la niñez, producen aproximadamente 3.000 muertes, 50.000 hospitalizaciones y 650.000 visitas anuales a departamentos de emergencia.   

Aproximadamente la mitad de estas consultas implican imágenes de tomografía computarizada  de cráneo (TC), y la frecuencia de su uso ha aumentado considerablemente en la última década.

En el Reino Unido la tasa de hospitalización para el TEC leve, varía actualmente entre el 10%-20%. Pero de los admitidos, el riesgo de complicaciones intracraneales es muy baja: entre el 1%-3%. Por lo tanto la elección de internar a estos niños resulta ser incorrecta en el 97% de los casos.

DEFINICIÓN DE TRAMATISMO DE CRANEO LEVE  

Los sistemas de clasificación para la gravedad de la lesión pueden incluir la escala de Glasgow, la duración de la pérdida de conciencia y la duración de la amnesia postraumática. El síndrome de post-concusión es una constelación de síntomas, que pueden desarrollarse después de una lesión cerebral traumática. Los síntomas pueden ocurrir en las áreas cognitivas, somáticas y/o afectivas/emocionales. Sigue habiendo controversia acerca de la definición de lesión cerebral traumática leve, la importancia del síndrome postconcusión, y el desarrollo de otros cambios neuropsicológicos postraumáticos.

(Se mencionan diferentes fuentes, para que el lector pueda evaluar).

1- El término conmoción cerebral se ha utilizado de manera intercambiable con, lesiones leves de cabeza, o lesión traumática cerebral leve. Las variaciones en las definiciones de traumatismo craneano leve (TCL) pueden confundir la forma en que se clasifican, evalúan y tratan los pacientes.

Si bien en el TCL, se ve en un espectro de gravedad de las lesiones, el término conmoción cerebral, por lo general se refiere a lesiones leves.
La definición más comúnmente utilizada es la propuesta por la Academia Americana de Neurología: ''La conmoción cerebral es una alteración en el estado mental inducida por trauma que puede o no puede implicar la pérdida de la conciencia. Confusión y amnesia son las características de la conmoción cerebral ''

2- El traumatismo de cráneo leve puede también ser referido como una lesión poco importante cerrada de la cabeza, lesión leve cerrada de la cabeza, y concusión. Esta cambiante terminología es parcialmente debida a las diferencias en la consideración de si el traumatismo leve está asociado o no con daño subyacente del cerebro después del trauma.

3- Traumatismo de cráneo leve se define como una historia, o signos físicos, de un traumatismo directo en el cuero cabelludo, el cráneo o cerebro de un bebé, en un niño que está alerta, o despierta a la voz, o a un estímulo ligero.

Después del trauma, el paciente puede desarrollar una constelación persistente de síntomas rotulados como síndrome post-concusión. Los síntomas generalmente se pueden agrupar en 3 categorías: cognitivos (disminución de la memoria, atención y concentración),  somáticos (dolor de cabeza, fatiga y mareos) y afectivos/emocionales (depresión, irritabilidad y ansiedad). 

Existe una controversia en torno al desarrollo del síndrome y post-concusión, y ha sido descrita en términos de psicogénesis (los síntomas son adjudicados a factores psicológicos posteriores a la lesión u otras influencias sociales pre-mórbidas); frente al origen fisiológico del cuadro (los síntomas post-concusión, serían originados por una neuropatología aguda, y cambios en la función cerebral, secundarios a un traumatismo cerebral leve).

factores de riesgo que nos permiten seleccionar a niños que  deben estudiarse con neuroimagenes, y aquellos que deben hospitalizarse.

Existe una gran controversia en el manejo de niños con traumatismo menor de cráneo cerrado, en particular con respecto a:

  1. Uso de la TC por sus riesgos asociados a las radiaciones,
  2. Evaluación del riesgo de lesión cerebral traumática (sobre todo en niños menores de 2 años de edad)  
  3. El diagnóstico y tratamiento de las conmociones cerebrales y el síndrome de post-concusión.

Evaluación del riesgo de complicaciones

Entre los niños con una lesión menor de cráneo, el reto es identificar aquellos que tienen bajo riesgo de complicaciones intracraneales, y que la opción de no hospitalizarlo, no implica riesgo. 

El resto pertenece a un grupo de alto riesgo, que requieren combinaciones de, hospitalización e imágenes.

Varios son los estudios que proponen diversos métodos para identificar a los niños con un riesgo bajo de complicaciones.

En un importante meta-análisis de la literatura con el objetivo de evaluar la significación de los probables factores de riesgo de hemorragia intracraneal en pacientes pediátricos; se concluyó que:

Son predictores de hemorragia intracraneal (HIC) en la población pediátrica con un traumatismo leve de cráneo.  

También se encontró que ni el dolor de cabeza ni los vómitos aumentó el riesgo de HIC.

La evidencia actual no permite la construcción de una herramienta altamente específica para clasificar  lesiones de  la cabeza en los niños.

La tomografía computarizada (TC) se ha utilizado  ante un traumatismo cerebral pediátrico, para determinar lesiones neurológicas. Sin embargo, esta práctica está asociada con efectos adversos. Los informes publicados sugieren casos de morbilidad y mortalidad en niños debido a la exposición a la radiación.

Por lo tanto, es imperativo poder seleccionar una población de mayor riesgo de lesiones intracraneales para practicar una TC.

La Red de Atención Pediátrica de Emergencia, denominada PECARN (Pediatric Emergency Care Applied Research Network), cuyo objetivo es llevar a cabo investigaciones multiinstitucionales significativas y rigurosas, sobre la prevención y el tratamiento de enfermedades agudas y lesiones en niños, propone que en los casos de lesión cerebral traumática, se usen reglas de predicción clínica basadas en la edad, para identificar a los niños con muy bajo riesgo con una lesión craneal importante que puede evitar con seguridad la TC.

En una publicación reciente (2014), cuyo objetivo era validar independientemente estas reglas de predicción; que incluyó 2439 niños con TEC que consultaron a los departamentos de emergencias, y en quienes al 15% se les realizó TAC.

Los niños con ningún predictor de TEC, fueron clasificados como de muy bajo riesgo. Los niños con uno o más predictores de TEC de alto riesgo se clasificaron como de alto riesgo, y aquellos sin riesgo alto pero uno o más predictores de riesgo intermedio se clasificaron en riesgo intermedio.

En los 372 niños a  quienes se aplicaron las reglas PECARN para TEC, y a quienes se realizaron una TAC, se midió la capacidad de estas reglas para identificar a niños con TC positiva: se observó una sensibilidad 97%, especificidad 10,5% y valor predictivo negativo (VPN) 94%.

Los niños con un riesgo muy bajo de TEC pueden no necesitar una TC craneal, dado que la posibilidad de lesión intracraneal es muy baja, ya que la radiación ionizante de la TC se ha asociado con un aumento en el riesgo de malignidades asociadas a la radiación.

El reconocimiento de este riesgo ha impulsado los esfuerzos para limitar los estudios innecesarios de imágenes. Las reglas de predicción clínica de lesiones cerebrales traumáticas (PECARN) de la Red de Investigación Pediátrica de Atención de Emergencia (PECARN) identifican con precisión a los niños con bajo riesgo de un TBI clínicamente importante. Como parte de la campaña 'Elegir Sabiamente', una iniciativa de la Junta Americana de Medicina Interna, junto con la Academia Americana de Pediatría (AAP) sugieren que las reglas PECARN / TEC en combinación con la observación clínica se deben utilizar para determinar si la imagen está indicada.

RIESGO DE MALIGNIDAD POR EXPOSICIÓN A TC

En el Reino Unido, se recomienda que una tomografía computarizada sólo debería hacerse cuando esté clínicamente justificado, lo que podría explicar los bajos niveles de uso de la TC en el Reino Unido, en comparación con otros países que no cuentan con dichos reglamentos.

Para una TC abdominal o pélvica, los riesgos de por vida para los niños, son 1 caso de cáncer por cada 500 exploraciones, con independencia de la edad a la exposición. Este exceso de riesgo de cáncer por vida absoluto (a la edad de 100 años) son muy pequeñas en comparación con el riesgo de desarrollar cáncer en la población general, que es aproximadamente 1 cada 3, y también es probable que sean pequeñas en comparación con los beneficios de la exploración, si está clínicamente justificada.

Los beneficios inmediatos de la TC son mayores que los riesgos a largo plazo en muchos entornos, y debido a la precisión diagnóstica de la TC y la velocidad de escaneado, eliminando en particular la necesidad de anestesia y sedación en pacientes jóvenes, se piensa que permanecerá en la práctica general por mucho tiempo.

Las proyecciones de riesgo más recientes sugieren que, para los niños con una esperanza de vida normal, el exceso de riesgo de por vida de cualquier incidencia de cáncer para una TC de cabeza (con niveles de dosis típicos utilizados en los EE.UU.) se trata de un caso de cáncer por cada 1.000 exploraciones de TC de la cabeza para niños pequeños ( disminuyendo a cerca de 1 cáncer por cada 2000 exploraciones para la exposición a la edad de 15 años.

El uso de TC en niños entrega dosis acumuladas de aproximadamente 50 mGy,  y podría casi triplicar el riesgo de leucemia, y dosis de aproximadas de 60 mGy podría triplicar el riesgo de cáncer cerebral.

Debido a que estos cánceres son relativamente raros, los riesgos absolutos acumulados son pequeños: en los 10 años después de la primera exploración de pacientes < 10 años, se estima 1 casos en el exceso de leucemia, y 1caso en el exceso de tumor cerebral por 10000 TC de la cabeza que se realicen.

Sin embargo, aunque los beneficios clínicos deben ser mayores que los pequeños riesgos absolutos, las dosis de radiación de las TC deben mantenerse lo más bajo posible y procedimientos alternativos, que no impliquen radiaciones ionizantes, se deben evaluarse apropiadamente.