Dr. Juan Carlos Iannicelli
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2282 visitas Publicada: 07/28/14

DOLOR EN MIEMBROS INFERIORES.

OSTEOCONDROSIS - ALTERACIONES POCO RECONOCIDAS.

DOLOR EN MIEMBROS INFERIORES.      

La variedad más común, y quizás la más difícil de dolor de rodilla en el niño mayor y adolescente, es el dolor benigno de rodilla. Los pacientes tienden a sacudir su mano sobre su rodilla, cuando se apunta a su sitio de mayor dolor. A menudo es bilateral, pero puede ser unilateral, quizás provocado por una contusión la rodilla a través de una colisión. Los pacientes pueden describir que el dolor sigue a la actividad, a veces incluso dolor que impide el juego, aunque la hinchazón se ve raramente.

APOFISITIS DE EXTREMIDADES INFERIORES.

DEFINICIONES:
Apófisis: parte saliente de un hueso que sirve para permitir algún tipo de articulación o para insertar los músculos correspondientes.   
Apofisitis: Distrofia de crecimiento limitada a una apófisis ósea. Es una variedad de osteocondrosis. Osteocondrosis son un grupo heterogéneo de lesiones en las epífisis, fisis y apófisis de los niños. Se constituyen puntos de osificación Independientes del punto de osificación primario, y quedan aisladas de la diáfisis por un vestigio de la maqueta cartilaginosa primitiva, el cartílago de conjunción o fisis, también llamadas cartílagos de crecimiento. Esto se produce en particular en algunas epífisis óseas, lo que viene seguido por necrosis ósea y posteriormente por una curación por medio de un nuevo crecimiento óseo, pero que debido a la forma anómala como se ha producido da lugar a deformidades secuelares y otros problemas. Las osteocondrosis son una familia de enfermedades ortopédicas que se producen en niños y animales que crecen con rapidez. Se caracterizan por la interrupción del aporte sanguíneo al hueso, o bien una deficiencia en este aporte con respecto a las exigencias del hueso en rápido crecimiento.

INTRODUCCIÓN:

La mayoría de las osteocondrosis son auto-limitadas, podrían curar con el tiempo y modificación de la actividad física. Cuando falla el tratamiento médico, hay que considerar un enfoque quirúrgico para aliviar el dolor y/o el realineamiento de la deformidad de la extremidad. Las principales áreas del cuerpo afectadas son las muñecas, codos, cadera, rodilla y tobillo, así como los dedos y pies. En rara circunstancia se puede tener más de una osteocondritis en forma simultánea, o sufrir la segunda algo mas tarde. Es importante diagnosticar el tratamiento de cada osteocondritis correctamente.
La Apofisitis es una lesión por sobreuso, única para el esqueleto inmaduro y cuenta con un porcentaje significativo de las quejas musculo-esqueléticas en niños y jóvenes.
La apófisis es un centro de osificación secundario, que sirve como el sitio de inserción para la unión músculo-tendón.
Las lesiones por exceso  de práctica o entrenamiento, son cada vez más comunes en los  jóvenes a causa de la  práctica  precoz, la participación deportiva durante todo el año, la participación en deportes múltiples en la misma temporada, y el aumento en la demanda de formación.

En el atleta en crecimiento, la apófisis es el punto de la inserción del músculo-tendón-hueso biomecánicamente débil y está sujeta a las lesiones repetitivas de estrés o una avulsión aguda,
Una fractura por avulsión ocurre como resultado de una potente contracción muscular desplazando una pequeña pieza de hueso de su origen. Apofisitis se refiere a la irritación, la inflamación, y microtraumas resultante de lesión por uso excesivo a la apófisis.
Factores que contribuyen
Hay múltiples factores que pueden contribuir al desarrollo de apofisitis. En primer lugar, en una época de rápido crecimiento, el crecimiento del hueso excede la capacidad de estirarse de la unidad músculo-tendón, lo suficiente como para mantener un nivel de flexibilidad, causando aumento de la tensión en el sitio donde se fija.
En el joven atleta, el entrenamiento y la competición, produce un aumento en la  producción de tensión sobre la inserción de los músculos e incrementa las fuerzas de tracción en la apofisistis.
Factores biomecánicos subyacentes tales como pronación del pie o genu valgo pueden exacerbar las fuerzas anormales en la apófisis.
El resultado final de estos procesos es la inflamación y el micro-traumatismo de la apófisis.
Alguna de ellas son: la enfermedad de Sinding-Larsen-Johansson, la enfermedad de Osgood-Schlatter, y la enfermedad de Sever; son osteocondrosis en las apófisis del poloinferior de la rótula, la tibia proximal, y el calcáneo, respectivamente.

presentación

En general, la apofisitis se presenta con la aparición gradual de dolor sin una historia específica de traumatismo; sin embargo, también puede presentar síntomas persistentes y / o que empeoran después de un solo evento traumático.
Los pacientes en general localizan su dolor en  la apófisis. La apofisitis normalmente se desarrolla a partir carga repetitiva submáxima en la apófisis, pero un contracción forzada excéntrica muscular (alargamiento) puede causar una fractura por avulsión aguda en la apófisis, con discapacidad inmediata.
En la anamnesis las preguntas dirigidas a las actividades deportivas, el nivel de competencia, la frecuencia de entrenamiento o competencias, cambio de nivel de actividades, son útiles para entender los factores que contribuyen a la generación de una apofisitis. Los síntomas generalmente desaparecen una vez el crecimiento en la apófisis es completa, pero los síntomas pueden aparecer de forma intermitente hasta ese momento.
Dado que la mayoría de los atletas desean seguir participando en su deporte, el objetivo del tratamiento es disminuir el dolor y los factores que contribuyen.

Apofisitisde la rodilla

Es una entidad que produce dolor en la región anterior de la rodilla  (tuberosidad tibial), conocida como enfermedad de Osgood-Schlatter (EOS).  La condición, es un resultado de una tracción que ocurre en la tuberosidad tibial a causa del tirón del grupo muscular de los cuádriceps a través del tendón de la rótula.  


Actualmente es ampliamente aceptado que la EOS es una tracción del tubérculo tibial debido a esfuerzos repetitivos, y avulsión crónica del centro de osificación secundario de la tuberosidad tibial. El esfuerzo repetitivo es un fuerte tirón del músculo cuádriceps producida durante las actividades deportivas. La avulsión de la tuberosidad tibial puede ocurrir en la fase pre-osificación, o con el centro de osificación secundaria ya osificado.
Una vez que el hueso o cartílago se  separa, sigue creciendo, y osificando  agrandándose. El área intermedia puede llegar a ser fibroso, la creación de una falta de unión localizada (huesecillo persistente separado), o puede mostrar la unión ósea completa con agrandamiento leve de la tuberosidad tibial. 

Los síntomas se correlacionan con edades de rápido crecimiento, como el estirón de la adolescencia, por lo general van desde las edades de 8 a 13 años de las niñas y de 12 a 15 años en los varones. La OSD se observa con mayor frecuencia en los atletas en comparación con aquellos que no participan en los deportes y tiene una prevalencia igual en niños y niñas. Es bilateral en el 50% de los casos.
Generalmente, los pacientes se quejan de inicio insidioso de dolor anterior de rodilla relacionados con sobrecarga crónica, con inflamación localizada en la tuberosidad tibial. El dolor también puede ser iniciado por un evento traumático para la apófisis (un salto enérgico, o trauma directo por una caída, o un golpe en la tuberosidad tibial).
Con frecuencia el dolor se agrava por actividades que requieren correr o saltar. Arrodillarse puede exacerbar el dolor cuando se inflama la apófisis. El dolor puede ser leve e intermitente al principio, pero puede progresar hasta convertirse en grave y constante, a menudo limita la actividad.
Al evaluar el dolor anterior de la rodilla en un paciente pediátrico y adolescente, múltiples etiologías deben ser considerados, incluyendo el síndrome patelofemoral, tendinitis rotuliana, fractura tibial por avulsión de la tuberosidad, la enfermedad de Sinding-Larsen-Johansson (ESLJ) y osteocondritis disecante.
La tendinitis es la alteración del tendón de los cuádriceps, inflamatoria o degenerativa (fases finales de un proceso de micro-traumatismos), en su inserción en el polo superior de la rótula.
Hallazgos del examen físicode la EOS incluyen sensibilidad a la palpación sobre la tuberosidad de la tibia y, a veces, sensibilidad limitada a la mitad distal del tendón de la rótula. Hinchazón localizada sobre la tuberosidad de la tibia puede estar presente, pero no se ven verdaderos  derrames de rodilla. El paciente puede caminar con una marcha antiálgica, favoreciendo la pierna lesionada, que es  a menudo observado por los padres. El dolor se reproduce con la extensión resistida de rodilla  a partir de 90 grados de flexión de la rodilla.
La elevación de la pierna recta por lo general no es dolorosa, pero si el dolor se asocia con un déficit de extensión (falta de extensión activa de la rodilla completa), hay que diferenciar el dolor agudo severo de EOS, de una fractura por avulsión de la tuberosidad tibial.

Hallazgos de la RM incluyen el engrosamiento y edema del tendón rotuliano distal, la bolsa infrarrotuliana distendida por fluido, el edema del tejido blando circundante, y edema de médula ósea subyacente a la tuberosidad tibial.


Radiografías de la rodilla pueden mostrar la fragmentación del tubérculo tibial, hinchazón de los tejidos blandos, y la obliteración del ángulo inferior de la almohadilla de grasa de Hoffa.

La enfermedad de Osgood-Schlatter es un proceso autolimitado que responde bien a la modificación de la actividad y al acetaminofeno o medicamentos antiinflamatorios no esteroides (AINE).
El estiramiento y terapia física para mejorar la flexibilidad de los músculos de las extremidades inferiores puede ayudar a reducir los síntomas. Algunas series de casos han demostrado que el tratamiento quirúrgico puede aliviar los síntomas en pacientes con esqueleto maduro que continúan teniendo síntomas incapacitantes.

Esta apofisitis por tracción se desarrolla debido a la fuerza del tendón rotuliano en el polo inferior de la rótula. A diferencia de OSD, SLJ parece tener una predilección por los varones más que por las mujeres, y se observa en adolescentes activas entre las edades de 10 y 13 años. Debido a su madurez esquelética más temprana, las mujeres se ven afectadas a una edad más joven en comparación con los varones.
El síndrome de Sinding-Larsen-Johansson tiene una patogenia similar a la de la enfermedad de Osgood-Schlatter y los dos trastornos a veces se producen al mismo tiempo. El síndrome de Sinding-Larsen-Johansson es causado por el aumento de la tensión y de presión, debido a la tracción repetitiva por el tendón rotuliano en el polo inferior de la rótula (todavía en parte cartilaginosa en adolescentes) durante la contracción de los músculos cuádriceps.
Esto conduce a daños en los cartílagos, la hinchazón y el dolor, especialmente después de un esfuerzo excesivo, y más tarde al engrosamientodel tendón y la fragmentación del polo inferior de la rótula, y en ocasiones la inflamación de la bursa, situada entre el tendón y la rótula.

El síndrome se observa en adolescentes por lo general entre10 y 14 años deedad, pero es más frecuente en los hombres que practican deportes (fútbol, carrera, voleibol, gimnasia).  
Los pacientes se quejan de dolor en el polo inferior de la rótula, sobre todo actividades como correr y saltar. Los casos graves pueden conducir a dolor subiendo y bajando escaleras, o incluso el desarrollo de una marcha antiálgica para caminar.

Las radiografías pueden demostrar calcificación irregular en el polo inferior de la rótula o pueden ser normales, especialmente en un paciente más joven que aún puede no tener una apófisis visible presente en la radiografía. Por lo tanto, los hallazgos de la historia y examen físico clásicos pueden, y deben, ser utilizados para hacer el diagnóstico, con las radiografías reservadas para casos atípicos u otras características relativas.

Subluxación rotuliana es el diagnóstico más probable en una adolescente que presenta  episodios de la rodilla inestable.  


Esta lesión es más frecuente en las niñas y mujeres jóvenes a causa de un aumento del ángulo del cuádriceps (ángulo Q - figura), por lo general mayor de 15 grados.    


La compresión rotuliana se produce con la subluxación de la rótula lateralmente, y suele estar presente un leve derrame. Inflamación de la rodilla moderada a severa puede indicar hemartrosis, lo que sugiere la luxación patelar con fractura osteocondral y sangrado.

 

Así se denomina a la inflamación de la epífisis posterior del calcáneo. Comienza de forma insidiosa y afecta más a niños entre los 10 y 15 años. Provoca cojera, molestias en el talón y en ocasiones tumefacción. Es la causa mas frecuente de talalgia en niños y adolescentes.
Enfermedad de Server o apofisitis del calcáneo, es una causa común de dolor de talón en los atletas jóvenes. El tendón de Aquiles ejerce fuerzas de tracción en la apófisis del calcáneo con la actividad física. La mayoría de los pacientes asocian sus síntomas con un deporte en particular, el fútbol es el más común. Los síntomas son peores en el comienzo de una nueva temporada de deportes o durante un brote de crecimiento. La actividad de levantamiento de peso y los zapatos, especialmente zapatos de fútbol, pueden agravar los síntomas.
El examen físico a menudo revela un punto de sensibilidad en la inserción del tendón de Aquiles, los tendones del talón que estántensos y en el talón con la compresión medial-lateral.
Las radiografías simples se ven normales.
En la radiografía se aprecia aumento de la densidad y fragmentación de la epífisis posterior del calcáneo. Sin embargo, esta imagen también es compatible con la normalidad, por lo que el diagnóstico de esta enfermedad es siempre clínico. La presión con los dedos en la parte posterior del talón provoca dolor.


El tratamiento es conservador: reposo deportivo, medidas antiinflamatorias, elevación del talón para relajar el tendón de Aquiles y una talonera blanda y elástica para amortiguar el choque del talón con el suelo durante la marcha.

Los pacientes con síntomas persistentes a pesar del cambio de actividad y un programa de estiramiento deben considerarse otras patologías, como la tendinitis de Aquiles, fascitis plantar, o una fractura de calcáneo

Los pacientes con síntomas persistentes a pesar del cambio de actividad y un programa de estiramiento, deben considerarse otras condiciones, como la tendinitis de Aquiles, fascitis plantar, o una fractura de calcáneo.

Existe una controversia sobre la utilidad de las radiografías para identificar apofisitis:

En un estudio se investigó, si la identificación de la enfermedad de Sever es fiable con las radiografías solas. Ochenta radiografías del pie (50 chicos con apofisitis calcáneo y 30 niños sanos) fueron incluidas en este estudio. Dos consultores cirujanos ortopédicos fueron instruidos para realizar un diagnóstico sin información clínica sobre los pacientes. Evaluaciones radiológicas se realizaron en orden aleatorio por cada observador en dos ocasiones diferentes,   Los resultados de este estudio mostraron que la identificación radiológica de apofisitis calcáneo sin la ausencia de información clínica no era fiable. Los hallazgos radiológicos que se atribuyeron a la enfermedad de Sever mostraron una amplia variación entre observadores independientes y entre lecturas separadas por el mismo observador. El diagnóstico de apofisitis del calcáneo, es una decisión clínica, y la evaluación radiográfica parece ser innecesaria.