IVERMECTINA PARA EL TRATAMIENTO DE LA PEDICULOSIS EN NIÑOS.

Tratamiento de la pediculosis del cuero cabelludo.

Los piojos son insectos parásitos, que se encuentran en la cabeza, las cejas y las pestañas,  de las personas. Se alimentan de sangre humana varias veces al día, pero no se conoce que transmitan enfermedades. Los piojos se propagan principalmente por contacto directo de cabeza a cabeza, con una persona que ya tiene piojos. Los piojos se arrastran y pueden pasar de un niño a otro, porque los niños juegan muy cerca y, a menudo en grandes grupos.

• http://www.cdc.gov/parasites/lice/head/

El piojo hembra pone hasta 10 huevos en 24 horas, generalmente por la noche. Coloca sus huevos en la base del eje del pelo, a una distancia de 1-2 mm del cuero cabelludo, con una predilección por la línea del pelo posterior y zonas postauriculares.  “Poner” el huevo y fijarlo con el pegamento,  en el eje del pelo le lleva aproximadamente  16 segundos.
La hembra no puede sobrevivir por más de 3 días alejada de su fuente de alimentación, el cuero cabelludo. Los piojos pueden viajar hasta 23 cm/min. Pueden ser desalojados por los peines, toallas, y el movimiento del aire (incluido secador de pelo, ya sea en nivel bajo o alto).
El peinado del cabello y sacarse la ropa pasando por la cabeza, puede despedir piojos adultos a más de 1 metro de cueros cabelludos infestados. Los piojos ponen huevos en la mayoría de los tejidos, a menudo dentro de los 5 minutos de contacto, y más de 50% de los huevos generalmente eclosionan.
El prurito es resultado de una reacción de hipersensibilidad retrasada al ácaro, su saliva, huevos, o excrementos. 

• Ulrich R Hengge. Scabies: a ubiquitous neglected skin disease. Lancet Infect Dis2006; 6: 769–79.

De acuerdo con  el CDC, los casos de piojos de la cabeza, han ido en aumento en los EE.UU., y afecta aproximadamente de 6 a 12 millones de niños de entre 3 y 11 años.
PEDICULICIDAS  

Actualmente está aprobado,  un tratamiento tópico de las infestaciones de piojos del cuero cabelludo en base a Ivermectina,  en pacientes de 6 meses de edad.
La ivermectina loción (Loción Sklice, 0,5%, Sanofi Pasteur).
En ensayos de fase 3, la loción se probó para tratar la mayoría de las infestaciones de piojos de la cabeza con 1- 10 minutos de   aplicación.
Dos semanas después del tratamiento, el 71- 76% de los pacientes que fueron tratados con el producto estaban  libres piojos, y menos de 1% experimentaron efectos secundarios.
Las reacciones adversas más frecuentes fueron irritación ocular, enrojecimiento ocular o dolor, sensación de ardor en la piel y caspa.
La ivermectina es un agente anti-parasitario, derivado de una bacteria (actinobacteria Streptomyces), que provoca la parálisis y la muerte en ciertos parásitos.
En caso de administración oral, se absorbe bien, en un tiempo máximo de unas 4 horas. Actúa sobre nervios y células musculares del parásito.La Ivermectina paraliza el ácaro uniéndose selectivamente a receptores de neurotransmisores específicos que funcionan en las sinapsis periféricas motoras de los parásitos.
Se une  con el glutamato de los canales de cloro, en los nervios  y las células musculares de  los invertebrados, causando la muerte celular.
La vida media es de 16 h; se metaboliza en hígado. Ha demostrado ser eficaz contra la pediculosis y la escabiosis.     

La loción se debe utilizar en el contexto de un programa amplio, para combatir los piojos, que incluye:

• Lavar con agua caliente toda la ropa usada recientemente o su limpieza en seco: sombreros, ropa de cama y toallas. 
• Lavar los productos de pelo, como peines, cepillos y pinzas para el cabello en agua caliente.
• El uso de un peine de dientes finos, o un peine para quitar los piojos muertos y las liendres, esta recomendado.
• Es importante también el tratamiento en forma simultánea de todos los sujetos infestados, con los que el paciente convive diariamente, ya que de otra forma, la reinfestación será muy frecuente.

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La ivermectina oral se ofrece como una posibilidad en poblaciones pediátricas con  un acceso limitado a agua corriente, donde el uso de pediculicidas tópicos es extremadamente difícil.
El estudio  de Ameen-PIDJ 2010, demuestra una buena eficacia y tolerabilidad de la ivermectina en el tratamiento de la pediculosis capitis en niños. Hasta la fecha, la resistencia a la ivermectina no ha sido reportada en piojos de la cabeza, por lo que es una opción muy útil en  los casos resistentes a los pediculicidas habituales.
La actividad insecticida de los piretroides, por ejemplo, ha descendido notablemente de 100% en la década de 1980 en los Estados Unidos a sólo 28% en el 2000. También se ha observado doble resistencia, al malatión y piretrina en algunas partes del Reino Unido, y el patrón de resistencia en cualquier región parece seguir el patrón del pediculicida utilizado.
La resistencia puede  desarrollarse, como resultado de los cambios en la formulación, el uso indebido, la acción pediculicida lenta, y los efectos de pediculicidas residuales.
La ivermectina se administra en 200 µg/kg,  en forma oral junto con las comidas, y repetida en 2 semanas, ya que no es ovicida. Una dosis única de ivermectina es suficiente para matar todos parásitos adultos, pero una segunda dosis se requirió en el 41% de los niños debido a la presencia de liendres viables.  
El beneficio de la ivermectina se hace evidente cuando es necesaria una erradicación de la sarna en familias numerosas, epidemias o situaciones endémicas en asilos y comunidades cerradas,  ya que la ivermectina conduce al control confiable la enfermedad.

• Ameen M.  Oral Ivermectin for Treatment of Pediculosis Capitis. Pediatr Infect Dis J. 2010; 29: 991–993.

La ivermectina oral no está recomendada en niños por debajo de los 15 Kg.

• Frankowski B L. Committee on Infectious Diseases. Head Lice. Pediatrics 2002;110;638-643.

Por último, en la población general, aproximadamente 45 millones de personas en más de 30 países han recibido 150 millones de dosis de ivermectina, sin acontecimientos adversos graves, aunque la dosis era menor que la utilizada para erradicar los piojos de la cabeza.
La ivermectina se ha utilizado ampliamente para el tratamiento de la oncocercosis desde 1987.  

• Pariser D M. Topical 0.5% Ivermectin Lotion for Treatment of Head Lice. N Engl J Med 2012; 367:1687-93.

El lindano no se recomienda como tratamiento de primera línea debido a su toxicidad. Sólo debe ser utilizada como una alternativa, si el paciente no puede tolerar otros tratamientos o si otros tratamientos han fallado.

El lindano (1%) 30 ml. de loción (o 30 g de crema) que se aplica en una capa delgada en todas las áreas del cuerpo desde el cuello hacia abajo y se lava completamente después de 8 horas.
El lindano no debe utilizarse inmediatamente después de un baño o una ducha, y no debe ser utilizado por personas que tienen dermatitis extensa, las mujeres que están embarazadas, lactando o niños < 2 años. 
Han ocurrido convulsiones,  cuando el lindano fue aplicado después de un baño o utilizados por los pacientes que tenían dermatitis extensa. También ha sido reportada, anemia aplásica después del uso del lindano .
La permetrina es eficaz y segura y menos costosa que la ivermectina. La crema enjuague de permetrina al 1% , se aplica a las zonas afectadas y luego se retira después de 10 minutos.

•       http://www.cdc.gov/std/treatment/2010/ectoparasitic.htm

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La Administración de Alimentos y Medicamentos (FDA),  aprobó en el año 2011,  el medicamento llamado,  Natroba (espinosad)  suspensión tópica 0,9% para el tratamiento de la infestación por piojos de la cabeza en pacientes de  4 años o más.

• http://www.fda.gov/NewsEvents/Newsroom/PressAnnouncements/2011/ucm240302.htm.

Se trata de  un insecticida llamado, espinosad,  derivado de un compuesto que se encuentra en la especie bacteriana Saccharopoly sporaspinosa. El espinosad, con un nuevo  modo de acción, deriva de una familia de productos naturales obtenidos por fermentación de S. spinosa. Las espinosinas se producen en más de 20 formas en la naturaleza, y más de 200 formas sintéticas (espinosoides) se han producido en el laboratorio.
“Espinosad, no necesitó 'peinado' de las liendres, fue significativamente más eficaz que la permetrina en 2 estudios, que reflejan las condiciones reales de uso, y la mayoría de los participantes tratados con espinosad requiere sólo una aplicación. El espinosad es un tratamiento conveniente y eficaz para la pediculosis capitis”.

• Stough D. Efficacy and safety of Spinosad and Permethrin creme rinses for Pediculosis Capitis (Head Lice) Pediatrics 2009; 124: e389-e395

Algunos productos comerciales,   se ofrecen para aflojar el  'pegamento' que une las liendres al pelo, con lo que, el proceso de “peinar” la liendre es más fácil. El  vinagre (Ac. Acético) o productos en base a vinagre, están disponibles para ser aplicados al cabello durante 3 minutos antes de peinar las liendres.
Estos productos, así como el vinagre no previenen ni sirven para el tratamiento de la pediculosis, solamente facilitarían el desprendimiento de la liendre.

• Frankowski B L. Committee on Infectious Diseases. Head Lice. Pediatrics. 2002; 110: 638-643.