Dr. Juan Carlos Iannicelli
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22816 visitas Publicada: 07/11/14

CUIDADO DEL PREPUCIO

FIMOSIS – ADHERENCIAS BALANOPREPUCIALES - TRATAMIENTO

INTRODUCCIÓN:

Casi todos los niños nacen con prepucio estrecho, no retráctil, que se fusiona con el glande por debajo. Esta es una condición fisiológica del desarrollo normal y no es motivo de preocupación. Algunos padres se preocupan innecesariamente por que la apertura no es lo suficientemente grande.

DESARROLLO EMBRIOLOGICO del pREPUCIO / GLANDE.

El prepucio es la parte de la piel que recubre el glande. Aproximadamente en la octava semana de gestación la piel cubre completamente el cuerpo del pene formando así el prepucio, el cual está adherido a la superficie del glande. Inicialmente, no hay separación del epitelio escamoso entre el glande y el prepucio.

 

El prepucio crece más rápidamente en sentido dorsal que ventralmente,  el desarrollo completo, depende de la formación final de la uretra glanular (ventral). Esto explica por qué el prepucio es generalmente deficiente en la zona ventral, en los casos de hipospadias. (Prepucio en capuchón).

 

Si todo sucede normalmente, el prepucio se completa hacia las 16 semanas de gestación.

La superficie interna del prepucio, y la superficie del glande están recubiertas por un epitelio común, que se separa más o menos al momento del nacimiento, o más adelante, posiblemente mucho más tarde (Deibert, 1933; Gairdner, 1949). Este epitelio común se denomina erróneamente '' adherencias' y, del mismo modo, la separación se denomina, también, por desgracia '' resolución de adherencias'

 

El revestimiento epitelial  del prepucio interior, es contiguo con el glande, en esta etapa, por lo que las adherencias prepuciales son una parte normal del desarrollo, y no un estado patológico.

Estas adherencias no pueden observarse cuando existe una fimosis, ya que el prepucio no se puede rebatir, y oculta las adherencias.

Si bien esto condiciona un prepucio que no se puede rebatir, no se debe derivar ni tratar, confundido con fimosis.

La separación incompleta del prepucio y el glande es normal y común en recién nacidos, progresando a la separación espontánea, entre prepucio/glande, hacia la adolescencia, que es completa en la mayoría de los individuos.

De acuerdo a estos conceptos, y los hallazgos de la investigación actual (tratamiento médico), la circuncisión tiene muy poca indicación en la infancia, al igual que la dilatación forzada del prepucio.

Pero algunos autores sugieren la circuncisión rutinaria, por algunos motivos de importancia clínica a saber:

Existen estudios prospectivos que corroboran que:

  1. La incidencia de ITU es 10-20 veces mayor en niños no circuncidados. La circuncisión puede prevenir las infecciones de orina. Las causas de esta relación incluyen una mayor adherencia de ciertas bacterias al prepucio.
  2. El cáncer de pene ocurre en pacientes no circuncidados.
  3. Las enfermedades de transmisión sexual tienen mayor incidencia en los varones no circuncidados (HIV).

La conformación del prepucio ha sido clasificada, una de las más mencionadas es la de Kayaba, que considera 5 tipos:

Tipo I: leve retracción sin que se vea el glande.

Tipo II: exposición del meato uretral con retracción ligeramente mayor del prepucio.

Tipo III (intermedio): con exposición del glande hasta la parte media de él.

Tipo IV: exposición del glande hasta la corona.

Tipo V: con exposición fácil de todo el glande, con inclusión del surco balanoprepucial, sin las adherencias que siempre se encuentran en todos los tipos anteriores, hasta donde es posible llevar el prepucio.

Kayaba, médico japonés, registra los resultados en un examen de 603 niños japoneses. Kayaba clasifica los tipos de prepucio en cinco categorías. Kayaba observó una progresión constante a aumentar la retracción del prepucio con edad 

Esta clasificación es de relativa utilidad pronostica, y no es mencionada por muchos de los autores, cuando se refieren a este tema.

Otros lo clasifican en 3 tipos definidos como:
Tipo I: retracción improbable; fue definido como no retracción del prepucio, o solamente exposición solamente del meato uretral.
Tipo II: definido como la exposición del glande de aproximadamente la mitad del trayecto hasta el surco coronal.
Tipo III: completamente retráctil, exposición total o casi total del glande.

 

 

¿A qué edad debe rebatirse  el prepucio?

Existe una  antigua disparidad de criterios, ya que durante muchos años se usaron los criterios originados en los estudios de Gairdner (1949), quién en su clásico informe reportó que utilizó una sonda para romper la fusión normal entre la superficie interna del prepucio y el glande del pene subyacente, para crear un prepucio retráctil, y por lo tanto evitar una circuncisión”. Pero también dijo que 'no es recomendable como procedimiento de rutina”.

Los datos de Gairdner muestran un fuerte aumento de retractilidad desde el nacimiento hasta la edad de 3 años.

Esto no ocurre en la naturaleza, sino que es posible que estos valores fueran obtenidos por el uso de sonda para dilatar el orificio prepucial. En cualquier caso, han sido desmentidos por investigaciones posteriores. En la actualidad, el desarrollo de retractilidad tiende a ser mucho más lento

La descripción de  Gairdner contiene una inexactitud. El dijo que el prepucio debe ser totalmente retráctil a los 3 años de edad. La observación clínica revela que esto no es cierto, debería estar abierto y empezar a retraerse a los tres años de edad, pero la completa retractilidad no puede ser alcanzada, hasta muchos años después.

En realidad la naturaleza no tiene asignado un calendario estricto a este proceso”. 

Oster en mas de 9500 observaciones en niños escolares de 6-17 años examinados anualmente durante 8 años, encontró que, la fimosis que se encuentra en el 4% de todas las observaciones, pero con una incidencia decreciente a lo largo de los años, del 8% en 6-7 años de edad al 1% en 16-17 años de edad.  

 

A continuación se muestran algunos estudios sobre edad de retractilidad del prepucio normal.

 

1 - El desarrollo del prepucio y su retractilidad fueron evaluados en 400 niños de 0-16 años de edad.

Resultados: La retractilidad del prepucio (que se midió sólo en los niños que no habían sido dilatados forzadamente) fue, en los < 1 año, en el tipo I (foto) en el 71,5%; mientras el tipo V (completamente retráctil) fue tan solo de 5,5%.

Entre tanto en los niños adolescentes el prepucio tipo I se observó en un solo niño (1,6%), mientras que el tipo V fue observado en 82,3%.

 

2- Se examinaron 404 niños, siendo incluidos en el estudio 350 (86,6%) y excluidos 54 (13,4%); de los excluidos, 42    fueron por ser pacientes tratados de adherencias  balanoprepuciales en otra institución.

En aproximadamente el 90%  de los niños no circuncidados, el  prepucio llega a ser retráctil antes de la pubertad, siendo en este estudio 62,5%, pudiendo algunos permanecer fimótico hasta la  pubertad.

También se puede encontrar adherencias balanoprepuciales con acumulo de esmegma en un pequeño número de estos niños no circuncidados durante la niñez y la adolescencia.

3- La incidencia de un prepucio completamente retráctil aumentó gradualmente de 0% a la edad de 6 meses al 62,9 a los 11 - 15 años, mientras que la de un anillo apretado disminuyó con la edad, 84,3 a 8,6 por ciento, a las mismas edades. Nueve niños tenían balanopostitis pero ninguno tenía una infección urinaria sintomática.
Conclusiones: la separación incompleta del prepucio es común y normal en recién nacidos y lactantes, y la separación prepucial avanza hasta la adolescencia. Con el conocimiento de estos hallazgos será necesario eliminar la circuncisión en niños.

EVOLUCIÓN DE LA SEPARACIÓN PREPUCIO / GLANDE

La  separación de  las capas  epiteliales,  que  puede  ser  solamente  parcial   en el nacimiento, se produce  como consecuencia de la secreción glandular y la descamación de tejido (esmegma), formando así el espacio prepucial y facilitando eventualmente la retracción

Las células de la piel descamadas pueden quedar atrapadas en el glande debajo del prepucio adherido, lo que lleva a la formación de quistes prepuciales, también conocidos como perlas o quistes de queratina.

 

¿Qué es la fimosis?

La fimosis es una condición en la que el prepucio no puede retraerse sobre el glande del pene. Existe verdadera fimosis patológica cuando el no retractarse es secundario a la cicatrización distal del prepucio. Esta cicatrización a menudo aparece como un anillo fibroso blanco contraído alrededor del orificio prepucial.

Por el contrario, la fimosis fisiológica consiste en un, orificio prepucial elástico, no cicatrizado. La fimosis fisiológica es común en los pacientes de hasta 3 años de edad, pero a menudo se extiende a grupos de edad.

Los términos fimosis patológica o fisiológica, a criterio de otros autores, son confusos, y ellos proponen el término de prepucio no rebatible  en lugar de fimosis fisiológica, denominación que usa el vocablo fimosis para lo patológico y lo normal.

 

FIMOSIS:

La fimosis se define como la incapacidad para retraer el prepucio a una edad a la cual normalmente debería retraerse.

La fimosis, es una condición de los anexos cutáneos del pene que altera la mecánica de este órgano. La fimosis se debe a la estenosis del orificio prepucial que impide la retracción completa del prepucio para dejar el glande descubierto

El orificio prepucial en la fimosis puede variar, pero aquellos que parecen puntiformes, al realizar la tracción (foto) hacia arriba del prepucio - como si fuera una manga -  muestra un orificio realmente más amplio de lo que impresiona, sin ejecutar esta maniobra.

De todas maneras cuando el flujo de orina emitido por el meato uretral, es superior al flujo que puede pasar por el orificio prepucial reducido, se produce un “globo” por acumulación de orina en el prepucio, y una vez que cede la emisión de orina se continua vaciando el globo prepucial. (Micción en dos tiempos )

“El prepucio no retráctil es asintomático, excepto, de vez en cuando, durante la micción se  agloba, que es un fenómeno inofensivo y transitorio y, en virtud de su historia natural, no requiere tratamiento, y menos a la circuncisión”.

 

Tratamiento

La circuncisión es el procedimiento quirúrgico más común realizado en los niños en la actualidad, y su historia se remonta a la antigüedad. El Grupo de Trabajo sobre la circuncisión de la Academia Americana de Pediatría, en su informe, ha llegado a la conclusión de que si bien existen beneficios potenciales de la circuncisión masculina neonatal, estos datos no son suficientes para recomendar la circuncisión neonatal de rutina.

Nunca debe intentarse la retracción forzada del prepucio de un niño como procedimiento ambulatorio en la consulta del médico. Es innecesario, doloroso, puede ocasionar parafimosis, y es traumático para la psiquis del niño.

 

El tratamiento médico de la fimosis se hace con la aplicación de cremas con corticoides (Betnovate®), unido a tracciones suaves diarias.

La betametasona es un corticosteroide potente y actúa mediante la inhibición de los mediadores de la inflamación y ejerciendo un efecto antifibrótico. También inhibe la síntesis dérmica de glicosaminoglicanos, lo que lleva a un efecto de adelgazamiento de la piel. El corticoides elastiza y adelgaza la piel del prepucio.

La madre debe colocar la crema sobre la “estrechez fimótica” y luego de unos 2-3 días comenzar con ejercicios de tracción suaves del prepucio intentando su elongación tratando cuidadosamente de hacer pasar el glande a través del orificio del prepucio.

Se proponen diversos esquemas, varias veces (2-3), por día, durante 2-3 semanas, pudiéndose repetir el ciclo si no se obtiene un resultado favorable.

Hay, sin embargo, una posibilidad de que la fimosis secundaria no fisiológica  suceda en relación con los intentos de retraer el prepucio, porque pueden producirse daños en los tejidos y la formación de cicatrices, una secuela de los intentos de la retracción forzada, como “tratamiento doméstico” de la fimosis.   

El tratamiento de la parafimosis (atascamiento del glande por el prepucio) consiste en la compresión del edema del prepucio durante unos minutos, y luego la reducción manual.
 

Existe una entidad llamada  Balanitis Xerótica Obliterante (BXO), que puede causar una fimosis adquirida.

La BXO es  una enfermedad crónica mediada por linfocitos, descripta en 1887 y aún hoy de etiología desconocida. Algunos autores consideran que es causada por la infección  crónica  por una espiroqueta llamada Borrelia burgdorferi. Otros relacionan la BXO con la Acrodermatitis atrófica o como manifestación de la enfermedad de Lyme y Morfea.

La BXO es poco frecuente y ocurre en 0.6% de los varones a cualquier edad. Puede causar estrechez progresiva del meato prepucial o uretral y ambas  situaciones tienen riesgo de obstrucción urinaria aguda. Su tratamiento es quirúrgico.

 

 

Higiene adecuada del prepucio.
El cuidado apropiado de un pene no circuncidado es simple y ayuda a prevenir las condiciones patológicas del prepucio. El prepucio se debe “dejar en paz”  hasta que el mismo demuestre la capacidad de retraerse. Si el prepucio todavía no se retrae, no hay nada para 'limpiar debajo'.  

Una vez que el prepucio puede ser retraído, su higiene    puede comenzar, en los niños que aprenden a retraer con suavidad sus propios prepucios durante la micción o bañarse. Normalmente, los niños dejan de retraerse el prepucio si tienen alguna molestia. Es importante evitar la retracción forzada.

Con la retracción forzada se producen microlesiones en el orificio del prepucio, lo que lleva a la formación de cicatrices que pueden  causar la formación de un anillo fimótico. Por lo tanto, el prepucio debe retraerse suavemente a su máxima extensión y no forzar más que eso.

El puede ser limpiado durante el baño de rutina. El prepucio debe ser retirado con suavidad y se enjuaga con agua y jabón. Una vez que se seca, el prepucio siempre debe ser llevado de vuelta a su  posición original,  de cubrir el glande.