RESPUESTA A LA VACUNA PARA HEPATITIS B EN CELIACOS

Varios estudios han reportado una respuesta inadecuada a la vacuna para virus de la hepatitis B (VHB) en pacientes afectados por la enfermedad celíaca (EC). Por desgracia, las causas de esta respuesta alterada son desconocidas.

• Park SD, et al. Failure to respond to hepatitis B vaccine in children with celiac disease. J Pediatr Gastroenterol Nutr 2007;  44: 431-435.

En la población general, se reconoce que varios factores influyen en la producción de niveles protectores de anticuerpos contra VHB después de la inmunización estándar. Modificadores bien conocidos incluyen: la edad, la obesidad, el tabaquismo, la drogadicción, el alcoholismo, las infecciones, la supresión inmune, y la ruta de la vacunación. Además, se ha asociado la falta de respuesta de la vacuna de la hepatitis B, debido a la presencia de antígeno específico del genotipo antígeno leucocitario humano (HLA).

• Lin HH. HLA and response to booster hepatitis B vaccination in anti-HBs-seronegative adolescents who had received primary infantile vaccination. Vaccine, 2008, 26:3414–3420.

Como EC es una enfermedad que afecta a todo el mundo, esta observación sugiere que hay una gran población susceptible al VHB, a pesar de la vacunación generalizada. Las estrategias de vacunación, deben reevaluarse para lograr la protección universal y la revacunación debe ser reconsiderada para estos pacientes.

• Blasco Alonso J.  et al. Hepatitis B vaccine nonresponse in healthy and celiac children. Efficacy of single booster dose. Pediatrics Online August 3, 2009.

Introducción:

Se estima que más de un tercio de la población mundial ha sido infectada con el VHB, causando enfermedades hepáticas agudas y crónicas, que van desde hepatitis fulminante a cirrosis y carcinoma hepatocelular, con una incidencia de 620.000 muertes por año.

• Bozorgi SH,  et al. Risk factors of viral hepatitis: yet to explore. Transfus Apher Sci, 2012; 47: 145-149.
• Vitaliti G. et al. Hepatitis B vaccine in celiac disease: Yesterday, today and tomorrow. World J Gastroenterol; 2013, 14; 19(6): 838-845.

Los niños con enfermedad celíaca tienen una respuesta alterada a la vacuna del VHB, y una dosis de refuerzo de la vacuna contra el VHB sola no es efectiva para lograr una respuesta inmune adecuada.

• Park SD, et al. Failure to respond to hepatitis B vaccine in children with celiac disease. J Pediatr Gastroenterol Nutr 2007;  44: 431-435.

Se  originó una controversia sobre si la falla en la respuesta a la vacunación para hepatitis B, era debida a la ingesta de gluten, y anteriores publicaciones decían que: “en los pacientes con dieta libre de gluten, la respuesta de anticuerpos era similar a lo pacientes no celiacos”.
“La falta de respuesta al antígeno de superficie de la hepatitis B recombinante puede ser un signo de enfermedad celíaca no diagnosticada. Sin embargo, hay una buena respuesta a la vacuna en los pacientes tratados adecuadamente. Alelos DQ, de antígenos leucocitarios humanos (HLA) no parecen tener un papel primordial. Se recomienda la revacunación durante una dieta libre de gluten controlada.”

• Nemes, Éva. Gluten Intake Interferes With the Humoral Immune Response to Recombinant Hepatitis B Vaccine in Patients With Celiac Disease. Pediatrics 2008, 121, 6:e1570 -e1576.

Pero los trabajos científicos más recientes, no concuerdan con estas afirmaciones, y parece que el gluten no influye en la respuesta inmune a la vacuna.   
Aproximadamente el 4% y el 10% de los individuos sanos, inmunocompetentes, no elevan los anticuerpos contra el antígeno de superficie de la hepatitis B recombinante (HBsAg) a niveles protectores, luego de completar el calendario de vacunación VHB estándar. (No respondedores)
El antígeno específico de leucocitos humanos (HLA), se considera el marcador genético más importante para la identificación de pacientes que no responden. Los alelos HLA-B8, DR3, DQ2, se encontraron presentes en el grupo de los no respondedores.
Aunque el mecanismo para el fracaso de la vacunación contra la hepatitis B en pacientes con EC no está claro, se proponen algunas hipótesis. Es bien sabido que en EC, la lesión intestinal es causada por la interacción entre los residuos específicos de glutamina deamidadas, de la molécula de gliadina, y los HLA-DQ2 o DQ8.
Se cree que ambos fragmentos de proteína, de HBsAg y los péptidos de gliadina, se unen a moléculas HLA-DQ2, y su competencia para unirse al HLA-DQ2, puede resultar en una respuesta defectuosa contra la vacuna HBsAg recombinante en EC activos.

• Ertekin V. et al. Is There Need for a New Hepatitıs B Vaccine Schedule for Children with Celiac Disease? Hepat Mon. 2011; 11(8):634-7.

Ambos fragmentos de proteína de HBsAg y los péptidos de gliadina se unen a moléculas HLA-DQ2; su competición potencialmente puede resultar en falta de desarrollo de, anticuerpo contra el antígeno de superficie de la hepatitis B (HBsAb). Dado que aproximadamente el 90% de los pacientes con EC portan el haplotipo HLA DQ2, esta relación puede explicar la alta tasa de falta de respuesta en pacientes con EC.  

• Dorota Walkiewicz-Jedrzejczak Evaluation of the response to vaccination with hepatitis B vaccine in pediatric patients diagnosed with celiac disease. SAGE Open Medicine January-December 2014 vol. 2 2050312114563346. 

Los no respondedores de vacuna Hepatitis B, puede tener un fracaso de la inducción de la respuesta Th2 necesario para la diferenciación de células B y la formación de las células B de memoria necesarios para la inmunización. La misma falta de respuesta Th2 necesaria para regular la reacción inflamatoria mediada por células modulada por la respuesta Th1 se ve en el desarrollo de la enfermedad celíaca. Esta falta de respuesta Th2 se cree que es un resultado del genotipo HLA particular del individuo.

• Noh KW. Hepatitis B Vaccine Nonresponse and Celiac Disease. Am J Gastroenterol 2003; 98:2289 –2292.

Evidencia:

Algunos estudios han demostrado una respuesta inadecuada a la vacunación contra la hepatitis B en pacientes afectados por la enfermedad celíaca. Con el objetivo de evaluar la respuesta de la vacunación contra la hepatitis B, en relación al estado de exposición al gluten en los pacientes con enfermedad celíaca; se estudiaron 3 grupos, con diferentes momentos de exposición al gluten, en relación a la inmunización y su respuesta a la vacuna para VHB.
Para medir el estado de exposición al gluten en el momento de la vacunación, se consideraron tres grupos:

• Grupo A (expuestos al gluten), incluyó los pacientes vacunados, como los adolescentes de 12 años de edad (el diagnóstico de la enfermedad celíaca se estableció después de la vacunación);
• Grupo B (No expuestos al gluten), incluidos los pacientes vacunados como los adolescentes de 12 años de edad con una dieta libre de gluten en el momento de la vacunación.
• Grupo C (lactantes), incluidos los pacientes vacunados al nacer.

A todos se los comparó contra el:

• Grupo D sujetos sanos, es decir, el grupo control.

Este estudio incluyó a 163 pacientes celíacos (grupo A, 57 pacientes; el grupo B, 46 pacientes; y el grupo C, 60 pacientes) y 48 controles (grupo D).
Una respuesta inadecuada a la vacunación contra la hepatitis B estaba presente en:

Aunque la evidencia de que títulos más bajos de HBsAb se corresponden a un mayor riesgo de infección por VHB en la población de ED es limitado, la reevaluación de los títulos de anticuerpos, con la posibilidad de revacunación con VHB, debe ser una parte del protocolo de seguimiento de los pacientes con EC adultos.

• Zingone F. Role of Gluten Intake at the Time of Hepatitis B Virus Vaccination in the Immune Response of Celiac Patients. Clinical and Vaccine Immunology; 2013, 20,5:660 – 662.  

En los niños con enfermedad celíaca, la respuesta inmunológica a la vacuna contra la hepatitis B se deteriora, y ni una dieta libre de gluten, ni refuerzos de vacuna, parece mejorar que estos resultados, según una nueva investigación que se presentó en la 33ª Reunión Anual de la Sociedad Europea de Enfermedades Infecciosas Pediátricas (2015).
En este estudio,  Pérez et al. evaluaron la respuesta inmune a la vacuna en niños con enfermedad celíaca. El equipo evaluó 214 niños con enfermedad celíaca y 346 pacientes de control que habían completado el esquema de vacuna contra la hepatitis B en el primer año de vida. Todos los pacientes fueron vacunados antes de que el gluten se introdujera en sus dietas.
Los títulos de anticuerpos se midieron en cada niño para determinar la respuesta a la vacuna. La falta de respuesta se define como un nivel de anticuerpo de superficie de la hepatitis B por debajo de 10 mUI / ml.
Para los niños menores de 5 años, esta diferencia fue significativa (50,0% vs 30,1%, p = 0,015).

¿REVACUNAR?

Un estudio prospectivo implicó 72 niños con enfermedad celíaca que fueron vacunados en el primer año de vida y cuyos niveles de anticuerpos estaban debajo de 10 mUI/ml.
Los investigadores no encontraron cambios, en los niveles de anticuerpos en los niños que recibieron un solo refuerzo. 'Una sola dosis de refuerzo de la vacuna contra la hepatitis B no es eficaz en el logro de una respuesta inmune adecuada', especialmente en los niños con niveles indetectables de anticuerpos, según informan los investigadores. Se aconseja que los niños con enfermedad celíaca y niveles no detectables de anticuerpos deben ser revacunados con la pauta completa de vacunación.

• Leonardi S. Hepatitis B vaccination failure in celiac disease: is there a need to reassess current immunization strategies? Vaccine. 2009; 27(43):6030-3. 

Aunque algunos científicos sugieren que la protección contra la hepatitis B es probable que no dependa de los anticuerpos por sí solos”. También implica la respuesta de las células T, por lo que la falta de anticuerpos medibles no es prueba absoluta de déficit de protección. '
Otros especialistas, recomiendan reforzar la vacuna después de 1 año de dieta libre de gluten, con base en estudios anteriores que sugieren que enfermedad activa afecta la respuesta.
En los niños con enfermedad celíaca, la respuesta inmunológica a la vacuna contra la hepatitis B se ve afectada, y ni una dieta libre de gluten, ni refuerzos parece mejorar este escenario.
En conclusión, los datos sugieren que los factores inmunológicos y / o genéticos, en lugar de la exposición gluten por sí misma, están implicados en la respuesta alterada a la vacunación contra el VHB en pacientes con EC.    

La respuesta a la vacuna contra el VHB se debe investigar en los niños con EC y un calendario de vacunación diferente pueden ser necesario. Por otra parte, la falta de respuesta a la vacuna contra el VHB puede considerarse como un signo de una posible enfermedad celíaca no diagnosticada.