Dr. Juan Carlos Iannicelli
banner
1294 visitas Publicada: 06/20/13

SIBILANTES MENORES DE 2 AÑOS Y USO DE BRONCODILATADORES


Las sibilancias son un síntoma muy común en los niños en edad preescolar
Estudios de cohortes de recién nacidos han demostrado que aproximadamente un tercio de los niños de entre 1 y 5 años sufren episodios recurrentes de síntomas respiratorios, como sibilancias.
Como referencia, la  prevalencia de sibilancias en los niños del Reino Unido ha aumentado de dos a tres veces en los últimos 40 años. Afortunadamente, la mayoría de los niños pequeños con sibilancias tienden a tener sólo síntomas transitorios y no tienen posteriormente un mayor riesgo de asma o alergias en la edad adulta.
Bisgaard H. Prevalence of asthma-like symptoms in young children. Pediatr Pulmonol 2007; 42:723–8.
Sin embargo, las sibilancias en la  infancia, representan una importante carga de morbilidad en los años preescolares, y hay una progresión significativa de algunas sibilancias de la infancia, al asma del adulto.
En un estudio se observó que más del 25% de los niños, de una cohorte de recién nacidos, no seleccionada, tenían sibilancias que persistieron desde la infancia hasta la edad adulta o tuvieron recaídas después de remisiones. A pesar de lo relativamente común de las sibilancias en la infancia, existe controversia y confusión sobre, que tratamientos son los más eficaces para estos niños. Los médicos y enfermeras que cuidan a estos niños se enfrentan a un dilema en cuanto al tratamiento.
Si bien los broncodilatadores muestran un claro beneficio en los niños mayores con asma, la anatomía y la fisiología de los niños más jóvenes son significativamente diferentes.  
Carroll WD. Bronchodilators in wheezy under 2-year-olds: when and which (if any)?  Arch Dis Child Educ Pract Ed  2013; 98:113–118.
 
EVALUANDO LOS RUIDOS ANORMALES
Existe un gran espectro de interpretaciones en cuanto a los ruidos pulmonares patológicos, las descripciones y la validez de los mismos han sido cuestionadas por varios trabajos.
Los estudios de ELPHICK y col., evaluando el significado y la validez de la auscultación de los ruidos pulmonares concluyen:
“Nuestros resultados, reflejan el grado de inexactitud involucrado en el uso del término sibilancias en la práctica clínica,  lo que puede conducir a un sobre diagnóstico de patologías relacionadas con ese signo. El uso impreciso del término tiene implicaciones potencialmente importantes para la terapia y los trabajos clínicos”.
Elphick HE. Survey of respiratory sounds in infants. Arch Dis Child  2001; 84:35–39.
Se evaluaron, 102 niños menores de 18 meses. La validez convergente para el acuerdo entre el examen estetoscopio y análisis acústico, era pobre para sibilancias y rales y fiable para crepitaciones.
“El estetoscopio es poco fiable para evaluar sonidos respiratorios en los bebés, cuando se compara con el análisis acústico computarizado. Esto tiene trascendencia importante, para su uso como una herramienta de diagnóstico para los trastornos pulmonares en los recién nacidos, y confirma que no se lo puede utilizar como patrón de oro. Debido a la falta de fiabilidad del estetoscopio, la validez del análisis acústico no se ha podido demostrar, a pesar de que podía discriminar entre sonidos y mostraron una buena fiabilidad del observador”. 
Elphick HE. Validity and reliability of acoustic analysis of respiratory  sounds in infants. Arch Dis Child 2004; 89:1059–1063.
 


Una sibilancia es un sonido agudo continuo, de la calidad musical, originado desde el tórax  durante la espiración y/o inspiración.
Varios estudios han demostrado que la comprensión y el uso de la palabra 'sibilancias' por parte de los padres, están a menudo en desacuerdo con la de los médicos.
Cane RS. What do parents of wheezy children understand by ‘wheeze’? Arch Dis Child. 2000; 82:327–32.
El diagnóstico retrospectivo confiable de sibilancias, en un niño entre los episodios de sibilancias, es realmente un desafío clínico.
Con frecuencia, los padres creen que sibilancias, es similar a “jadear”, “tos”, “roncus”   “silbidos” o “carraspeo”, mientras que otros definen sibilancias como un ritmo diferente o el estilo de la respiración.
Un  roncus de la vía aérea, es el ruido más comúnmente confundido con sibilancias,
Dada la alta tasa de error con ''sibilancias referidas por los progenitores'' hay una necesidad de volver a examinar la extensa literatura sobre la epidemiología de las sibilancias en lactantes y niños pequeños, ya que la referencia de sibilancias proviene de los padres (es decir, no están confirmadas por un médico). Es evidente que un gran porcentaje de estos niños, tienen “roncus” en lugar de sibilancias, y es inapropiado considerar esta apreciación de sibilancias por los padres como “síntoma de asma”.
Como resultado de estas estimaciones de los padres hay un aumento del índice de síntomas de asma en niños de edad preescolar 
Por último, es evidente que necesitamos más evidencia de la investigación de alta calidad para obtener mejores pruebas sobre la utilidad clínica de estos ruidos, y su historia natural
Mellis  C. Respiratory Noises: How Useful are They Clinically? Pediatr Clin N Am. 2009, 56: 1–17.
Definición de ruidos respiratorios anormales.
Existe una amplia definición de estos ruidos en la literatura, pero a partir de que su acepción es interpretativa según la literatura francesa, inglesa o española, se presta a controversia y confusión como se muestra a continuación:


Hay varios tipos de ruidos respiratorios anormales. Los cuatro más comunes son:
1- Los estertores o rales (rattle)  son pequeños ruidos chasqueantes, burbujeantes o estrepitosos en el pulmón. Se cree que ocurren cuando el aire abre los espacios aéreos cerrados. Los estertores se pueden describir más ampliamente como húmedos, secos, finos o roncos.
2-Los roncus  son ruidos que parecen ronquidos, y ocurren cuando el aire queda obstruido o se vuelve turbulento, al atravesar las grandes vías respiratorias. Los roncus se producen durante la respiración, al atravesar el aire las secreciones que se acumulan en el interior de la luz de los bronquios, o bien cuando este aire pasa por un conducto estrechado.  Se percibe por la auscultación.
3-Las sibilancias son ruidos agudos musicales, producidos por vías aéreas estrechas y, a menudo, se pueden presentar cuando una persona exhala. Las sibilancias, y otros ruidos anormales algunas veces se pueden escuchar sin necesidad de un estetoscopio.
Los más pequeños son particularmente propensos a este signo, ya que sus vías respiratorias son relativamente blandas (''floppy'') y más propensas a colapsar.
4-El estridor es un ruido similar a las sibilancias que se escucha cuando una persona respira y generalmente se debe a una obstrucción del flujo de aire en la tráquea o en la parte posterior de la garganta.
http://www.nlm.nih.gov/medlineplus/spanish/ency/article/007535.htm


La creencia actual es que un roncus es un resultado de secreciones excesivas en las vías respiratorias grandes, lo que presumiblemente se mueve con la respiración normal.
Incluso entre los profesionales de la salud, los estudios han demostrado variaciones inter-observador, con respecto a la evaluación de sibilancias en el examen con estetoscopio y su análisis acústico.
Estos resultados, reflejan el grado de inexactitud involucrado en el uso del término sibilancias en la práctica clínica, que puede estar conduciendo a un excesivo diagnostico de obstrucción bronquial, cuando no la hay. El uso impreciso del término tiene implicancias potencialmente importantes, tanto clínicas como terapéuticas.
Elphick HE. Validity and reliability of acoustic analysis of respiratory sounds in infants. Arch Dis Child 2004; 89:1059–64.
Una vez que se ha definido la naturaleza de cualquier ruido respiratorio, es útil examinar en detalle el patrón y la periodicidad de los episodios de sibilancias.
definicion del patrón temporal de las sibilancias
La opinion actual de los expertos, sugieren que las sibilancias en niños en edad preescolar es mejor dividirlas en dos fenotipos  principales:

1-     Sibilancias  Episódicas (viral)
Sibilancia  episódica (viral) se define como episodios discretos de sibilancias, en un niño que entre los episodios se encuentra bien. Aunque no es exclusiva, para el grupo de edad preescolar, este fenotipo parece ser más común en los niños de esa edad. Por lo general se asocia con evidencia clínica de una infección viral del tracto respiratorio, aunque los estudios de diagnóstico microbiológico rara vez se realizan en la práctica clínica. Los agentes causales más comunes incluyen rinovirus, virus sincitial respiratorio (RSV), coronavirus, metapneumovirus humano, virus de la parainfluenza y adenovirus. Por lo que los episodios repetidos tienden a ocurrir estacionalmente.
Las sibilancias episódicas (viral) disminuyen con el tiempo, desapareciendo a la edad de 6 años, pero puede continuar como sibilancias episódica en la edad escolar, cambiando a  sibilancias con múltiples disparadores, o desapareciendo a una edad más avanzada.
Lau S. Transient early wheeze is not associated with impaired lung function in 7-yr-old children. Eur Respir J 2003; 21: 834–841.
2-    Sibilancias por Múltiples-disparadores
Aunque una infección viral del tracto respiratorio es el factor desencadenante más común de las sibilancias en niños de edad preescolar, algunos niños pequeños también presentan sibilancias en respuesta a otros factores desencadenantes (sibilancias por múltiples desencadenantes). Otros han utilizado el término sibilancias persistentes para este síndrome, pero esto es confuso, porque este término también se utiliza para describir la evolución temporal a largo plazo de las sibilancias.
En contraste, sibilancias a múltiples disparadores,  tiene no sólo episodios de sibilancias discretas, sino también síntomas entre los episodios y es más probable que persistan.
Los estudios sistemáticos de  estos factores desencadenantes son escasos. Algunos autores sugieren que el humo del tabaco y la exposición a los alérgenos son importantes desencadenantes, y que algunos niños también pueden tener sibilancias en respuesta a la niebla, el llanto, la risa o ejercicio
Martinez FD. Genes, environments, development and asthma: a reappraisal. Eur Respir J 2007; 29: 179–184.
Algunos autores, como P. Brand proponen a los efectos del manejo empírico, las siguientes recomendaciones:
A los efectos clínicos, sibilancias debe describirse en términos de su patrón temporal y clasificado como episódicas (viral) ó  sibilancias por múltiples desencadenantes.  
El uso de los términos sibilancias transitoria, de aparición tardía y persistente probablemente debería limitarse a los estudios de cohorte de base poblacional y no deberían ser utilizados clínicamente.
El término asma probablemente no debería ser usado en los niños preescolares  ya que se desconocen los datos sobre la inflamación subyacente.
Brand P.L.P. Definition, assessment and treatment of wheezing disorders in preschool children: an evidence-based approach. Eur Respir J 2008; 32: 1096–1110.
Dada una gran superposición en los fenotipos, y el hecho de que los pacientes pueden pasar de un fenotipo a otro, los corticosteroides inhalados y el montelukast pueden considerarse a modo de prueba, en casi todos los niños en edad preescolar con sibilancias recurrentes, pero se debe suspender si no hay beneficio clínico claro.
Desarrollo pulmonar y su anatomía:
El desarrollo pulmonar y su fisiología, durante la vida fetal y principios de la infancia han sido ampliamente estudiados. A pesar de estos estudios, algunas falacias importantes aún persisten entre los médicos y estudiantes por igual, sobre todo una presunta falta de músculo liso bronquial durante la vida temprana. El desarrollo pulmonar en el feto humano se divide en cuatro etapas superpuestas después de la fase embrionaria inicial (0-7 semanas), la fase pseudo-glandular (semanas 7-17), el estadio canalicular (16-26 semanas), el estadio sacular (24-36 semana) y la etapa alveolar (36 semanas).
El músculo liso bronquial está claramente presente desde las 8 semanas de gestación cuando la desmina se expresa (La desmina es una de las proteínas de tipo III de los filamentos  del citoesqueleto intracelular en particular de células musculares, tanto estriadas como lisas). Por la semana 16, la maduración de la inervación   avanza  con dos grandes troncos nerviosos que recorren, toda la longitud del árbol bronquial. Los receptores β1 y β2, se sabe que están presentes a lo largo de la vía aérea fetal incluyendo la pequeña vía aérea.
Jeffery PK. The development of large and small airways. Am J Respir Crit Care Med 1998; 157:174–80.
Hislop A. Airway and blood vessel interaction during lung development. J Anatomy 2002; 201:324–34.
La presunción de que se carece de músculo liso bronquial en la infancia, parece originarse en los estudios clínicos en donde los broncodilatadores demostraron ser ineficaces, en lugar de basarse en los estudios anatómicos e histológicos.
Carroll WD.  Bronchodilators in wheezy under 2-year-olds: when and which (if any)? Arch Dis Child Educ Pract Ed 2013; 98: 113–118.
Broncodilatadores PARA EL MANEJO DEL EPISODIO DE sibilancias  AGUDAS

Salbutamol

A pesar de la escasez de pruebas, el salbutamol es indicado frecuentemente para los episodios de sibilancias en los niños pequeños. La farmacología y farmacocinética del salbutamol han sido relativamente bien documentado en los niños mayores y adultos. En los niños mayores con asma, el salbutamol inhalado actúa rápidamente con efectos observados en pocos minutos con la máxima eficacia, 10-15 minutos después de la administración. La vida media de salbutamol en adultos es de entre 2 y 4 h y se ha propuesto que este efecto es similar durante la infancia.
Aunque algunos estudios han demostrado un efecto beneficioso de los β2 agonistas de acción corta, sobre la función pulmonar y los parámetros clínicos, algunos muestran efectos insignificantes y otros muestran un empeoramiento de los síntomas y / o los parámetros de función pulmonar.
Una revisión Cochrane realizada en 2002 concluyó que no existen pruebas claras que apoyen el uso de β2- agonistas  para las sibilancias recurrentes en niños menores de 2 años.
Esta revisión incluyó ocho ensayos y comparó el efecto de los β2-agonista contra placebo en 229 pacientes con menos de 2 años de edad, en cuatro escenarios diferentes.
Es importante destacar que, el salbutamol no tuvo un impacto en la necesidad de ingreso hospitalario o la duración de la internación.
La evidencia, o más bien la falta de ella, es aún más apremiante para los lactantes con bronquiolitis. Una revisión de Cochrane analizó 28 ensayos con 1912 niños con bronquiolitis, que se les dio, ya sea broncodilatadores o placebo y no encontró mejoría significativa en las medidas de oxigenación, la tasa de hospitalización o la duración de la hospitalización, entre grupos.


La experiencia sugiere que un gran número de pacientes, habrán recibido  broncodilatadores, a pesar de la falta de evidencia clínica, de una verdadera eficacia terapeutica.
De hecho, es común  enfrentar  una situación en la que los padres informan de que estos tratamientos han sido “eficaces”, pero hay poca evidencia objetiva que soporte este concepto.  
Irónicamente, los tratamientos que tienen más probabilidades de ser eficaces en la sala de emergencias, como la solución salina hipertónica nebulizada con o sin broncodilatador, rara vez se utilizan en la práctica clínica de rutina.
Zhang L. Nebulized hypertonic saline solution for acute bronchiolitis in infants. Cochrane Database Syst Rev. 2008;(4): CD006458
Ralston S. Nebulized Hypertonic Saline Without Adjunctive Bronchodilators for Children With Bronchiolitis.  Pediatrics 2010; 126: e520–e525
Estos escenarios clínicos nos colocan en un dilema. Es difícil  negar tratamientos, que los padres creen que son eficaces, sin parecer terco e inflexible. En efecto, los padres pueden solicitar estancias prolongadas en el hospital o incluso reingreso para continuar tratamientos nebulizados que son de utilidad terapéutica baja.


La base científica cuando existe sugiere que los broncodilatadores tienen un valor limitado en los niños pequeños. Sin embargo, esto no es debido a la falta de músculo liso de las vías respiratorias que están presentes desde temprano en el desarrollo fetal.
A veces, los broncodilatadores pueden aumentar paradójicamente obstrucción de las vías respiratorias en la infancia, debido a que bajo circunstancias normales, la contracción tónica del músculo liso mantiene abierta las vías respiratorias pequeñas. La administración de broncodilatadores que relajan el músculo liso puede conducir a un mayor colapso las vías respiratorias.

Carroll WD.  Bronchodilators in wheezy under 2-year-olds: when and which (if any)? Arch Dis Child Educ Pract Ed. 2013; 98: 113–118.

'Por lo tanto, no se debería recomendar el uso rutinario de broncodilatadores en cualquier niño sibilante'
Una evaluación cuidadosa puede ser todo lo que se requiere.
Sin embargo, si se inicia una prueba con salbutamol, se recomienda ser cuidadoso y una re-evaluación objetiva, de un niño a los 10 a 15 min después de la administración es obligatoria, y sólo se debe continuar con el uso reglado de broncodilatadores, si se puede demostrar un beneficio objetivo.
Desde luego, hay que desalentar el uso rutinario de los broncodilatadores y sólo continuar  su uso en el caso que se pueda demostrar un beneficio objetivo en el niño.

    

PRONOSTICO: Aproximadamente el 25% de los niños con asma persistente había empezado a sibilar a los 6 meses y el 75% tienen sibilancias a los 3 años de estudios a largo plazo.
En los niños con sibilancias tempranas graves, el 50% de los niños hospitalizados menores de 2  años se encontraron libres de síntomas a 5 años y  el  70%  a los 10 años.
Probablemente, debido a la tendencia a recaídas en la adolescencia, esto disminuye a un 57%, hacia los 17-20 años. Los estudios también mostraron que el sexo femenino, el tabaquismo pasivo durante la infancia, y sensibilizaciones tempranas a alérgenos, fueron factores de riesgo para que los síntomas continúen hasta la adultez.