Dr. Juan Carlos Iannicelli
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217 visitas Publicada: 12/19/16

CESAREA VS. PARTO VAGINAL

ADAPTACIÓN EXTRAUTERINA

La transición de un feto, a un recién nacido es la adaptación fisiológica más compleja que ocurre en la experiencia humana. El feto tiene un desafío extraordinario que se le presenta al nacer. A menudo, en un corto plazo, a veces sin aviso, se le pide que rápidamente limpie sus espacios aéreos, del líquido que ha estado secretando durante gran parte del embarazo. La capacidad del neonato para “auto-reanimarse” al nacer después de permanecer 'sumergido' en líquido durante gran parte de su vida es realmente notable, considerando que las víctimas de un casi ahogamiento frente a cantidades similares de líquido en los pulmones, responden mal.

Todos los sistemas y órganos, están involucrados en algún nivel, pero las principales adaptaciones inmediatas son, el establecimiento de la respiración del aire, simultáneamente con los cambios de las presiones y flujos dentro del sistema cardiovascular.

El fracaso de la adaptación normal de los pulmones al nacer puede tomar una de dos formas principales, aunque con cierta superposición tanto en la etiología como en las manifestaciones clínicas. Se cree que la taquipnea transitoria en el recién nacido se debe a un aclaramiento tardío del líquido pulmonar y característicamente corre un curso benigno autolimitado.  Pero un retraso en la absorción del líquido pulmonar, puede ser una característica de Enfermedad de Membrana Hialina  por deficiencia de surfactante, consecuencia de la prematuridad.

Anteriormente (Milner - 1978) se sostenía que: “Está bien establecido que durante el parto vaginal la jaula torácica del niño se somete a una compresión externa considerable que tiende a exprimir el fluido pulmonar hacia la nariz y la boca del niño”. 

Esto no sucedía en la operación cesárea, se pensaba que el tono muscular de la pared torácica estaba afectado por la anestesia recibida durante la cesárea. Por otro lado estos RN no habían sido expuestos a la compresión en el canal del parto, a la que se someten los nacidos por parto normal. Como consecuencia en los nacidos por cesárea el liquido pulmonar estaba aumentado y los gases disminuidos, en comparación con los nacidos por parto vaginal.

Para que el intercambio de gases se produzca  en forma efectiva, los espacios alveolares deben ser aclarado del exceso de líquido, y obtener un flujo sanguíneo pulmonar aumentado, acorde con la ventilación/perfusión. El fracaso de cualquiera de estos eventos puede poner en peligro la transición neonatal y hacer que el niño desarrolle dificultad respiratoria. Factores claves en el “microambiente” pulmonar, son los esteroides, las catecolaminas, y el O2. 

'El buen estrés de nacer' (Lagercrantz H.): La evidencia acumulada en los últimos años da una imagen bastante clara de las etapas finales en la adaptación pulmonar a la respiración aérea, en la que las catecolaminas secretadas por el feto durante el parto desempeñan un papel central tanto en iniciar la absorción del líquido pulmonar fetal como en promover la secreción de surfactante. 

Niveles de catecolaminas y compliance pulmonar luego de un parto vaginal vs. nacimiento por Cesárea. 

LA DESCARGA DE CATECOLAMINA ES BUENA PARA EL BEBÉ RECIÉN NACIDO

El feto humano a término puede liberar catecolaminas (norepinefrina, epinefrina, dopamina) de la médula suprarrenal y otros tejidos simpáticos en respuesta a las tensiones fetales de varios tipos, tal como se evaluó por los valores de catecolaminas en sangre de cordón.

En los neonatos atendidos por cesárea electiva, los niveles de catecolaminas sólo fueron ligeramente elevados, en comparación con los adultos en reposo (grafico). Los niveles sólo aumentaron sustancialmente después de una cesárea de emergencia, como lo hicieron después de un parto vaginal. Estos hallazgos indicaron que las contracciones uterinas, que exprimen y aplastan la cabeza fetal, junto con asfixia, desencadenaron la liberación de catecolaminas. Esto es probablemente bueno para el feto en el momento del parto. La noradrenalina aumenta la presión arterial para contrarrestar el hecho de que toda la sangre se exprime fuera de la cabeza. 

Se utilizó la situación experimental de tener un grupo de lactantes que habían sufrido estrés severo debido al parto vaginal y aquellos que no lo tuvieron, por ejemplo después de una cesárea, esto mostró que los bebés nacidos de parto vaginal parecían adaptarse más fácilmente al ambiente extrauterino. Respiraban más fácilmente, y las catecolaminas pueden haber desencadenado esas primeras respiraciones. 

Además, otros investigadores habían demostrado que la adrenalina, en particular, estimulaba la absorción del líquido pulmonar. Esto es importante, ya que los pulmones fetales están llenos de líquido que debe ser absorbido poco después del nacimiento. 

Sin embargo, los bebés nacidos después de cesáreas electivas a menudo sufren de trastornos respiratorios transitorios, debido a la absorción tardía del líquido pulmonar. Esto es probablemente debido a la falta de adrenalina suficiente para mejorar esta absorción. Conjuntamente, sus niveles de glucosa son un poco más bajos.

Los niveles de catecolaminas en el plasma fetal y materno, se midieron al nacer en 40 mujeres con embarazos normales a término que se sometieron a cesárea electiva; 20 mujeres bajo anestesia general, y 20 bajo anestesia epidural. Para la comparación, las mismas medidas también se hicieron en 10 mujeres que se sometieron a parto vaginal sin signos de estrés fetal intraparto. Los bebes nacidos por vía vaginal mostraron una marcada mayor activación simpático-adrenal (norepinefrina y epinefrina) que los nacidos por cesárea electiva. En este último grupo, sin embargo, se encontró que el tipo de anestesia materna influyó en la activación simpático-adrenal fetal, ya que los niveles neonatales de catecolaminas fueron mayores en el grupo de anestesia epidural, que en el grupo de anestesia general (gráfico). Un factor responsable de desencadenar la liberación de catecolaminas durante el parto vaginal podría ser el trauma mecánico del feto, particularmente la cabeza, al pasar por el canal del parto. 

Otro factor conocido como estimulante de la liberación de catecolaminas en el feto es la hipoxia. Aunque no se evidencien signos de hipoxia fetal manifiesta durante el parto, como lo indica una frecuencia cardíaca fetal normal, y valores ácido-base en la arteria umbilical (pH > 7,25) podría haber períodos cortos de hipoxia fetal reversible durante las contracciones uterinas.

¿Qué acontecimientos fisiológicos desencadenan los cambios en el epitelio pulmonar fetal de producir, a reabsorber el líquido alveolar en el período perinatal?

Los factores clave en el 'microambiente' pulmonar son los esteroides, las catecolaminas y el oxígeno. El cortisol, en asociación con el aumento de las hormonas tiroideas, activa la bomba de sodio, que limpia el líquido pulmonar fetal al nacer. Estos cambios modulados por el cortisol son normalmente un proceso progresivo de preparación para el nacimiento, ya que los niveles de cortisol suben antes del nacimiento y llegan al punto máximo después del parto. Este aumento normal de cortisol apoya una transición completada después del nacimiento La liberación de catecolaminas al nacer puede ser vista como el 'combustible' que impulsa las respuestas adaptativas. Sin embargo, la exposición fetal al cortisol, sería el 'carburador', que es un potente regulador de las respuestas del recién nacido a las catecolaminas.

Un escenario clínico frecuente es aquel donde el líquido pulmonar retenido contribuye a la mala adaptación respiratoria en el parto operatorio de un RN que no tuvo trabajo de parto. Estos neonatos no aumentan su saturación de oxígeno tan rápidamente como los recién nacidos a término, y muestran una incidencia aumentada de taquipnea transitoria del recién nacido y otras morbilidades respiratorias. 

Cambios en las recomendaciones OMS, para tasa optima de cesáreas. 

Basándose en análisis más antiguos, la Organización Mundial de la Salud (OMS) recomienda que las tasas de parto por cesárea no excedan de 10-15 cada 100 nacidos vivos, para optimizar los resultados maternos y neonatales. Estos estudios mencionaban que los umbrales de cesárea más bajos fueron óptimos para la mortalidad materna y neonatal, eran incompletos porque examinaron datos de conjuntos limitados de países, y examinaron resultados de países desarrollados.

Para conocer la tasa optima de cesáreas en relación a la mortalidad neonatal y materna, se realizó un estudio que demostró que las tasas de cesáreas óptimas, asociadas con tasas mínimas de mortalidad materna y neonatal, se estimaron a partir de los datos más recientes y se limitaron a las estimaciones para un solo año 2012. 

El número estimado de partos por cesárea en 2012 fue de 22,9 millones en 194 países miembros de la OMS. A nivel de país, las tasas de partos por cesáreas hasta 19,1 por 100 nacimientos vivos, y de 19,4 por 100 nacidos vivos, se correlacionaron inversamente con la tasa de mortalidad materna y la tasa de mortalidad neonatal, respectivamente. 

CONCLUSIÓN: Las tasas de parto por cesárea de hasta aproximadamente 19% de nacidos vivos se asociaron con menor mortalidad materna y neonatal entre los estados miembros de la OMS. Las tasas previamente recomendadas para las cesáreas pueden ser demasiado bajas 

Hasta el 50% de estos partos suceden por cesárea. Un estimado conservador de los recién nacidos por Cesárea que desarrollan dificultades respiratorias sería de 20.000 por año (USA). De estos, un número significativo de bebés desarrollan insuficiencia respiratoria hipóxica grave, lo que resulta en la necesidad de tratamientos adicionales como asistencia ventilatoria, surfactante, óxido nítrico inhalado y oxigenación por membrana extracorpórea (ECMO). Existe una necesidad urgente de intervenciones preventivas y terapéuticas que puedan ayudar a optimizar el resultado de esta población vulnerable.