Dr. Juan Carlos Iannicelli
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177 visitas Publicada: 01/04/18

ALERGIA A ALIMENTOS

ENFOQUE ACTUAL

ALERGIA A ALIMENTOS

La alergia a los alimentos se define como una reacción adversa a alimentos específicos, mediada inmunológicamente. Este problema es cada vez más generalizado y afecta hasta 8% de los niños y 5% de los adultos. Actualmente no hay estrategias efectivas para inducir la tolerancia permanente: el manejo de las alergias a los alimentos consiste en reconocer las reacciones adversas y tratar los síntomas.

INTRODUCCIÓN – TENDENCIAS ACTUALES

El fuerte aumento en la prevalencia de enfermedades alérgicas en las sociedades occidentalizadas en los últimos 50 años, aproximadamente el doble cada 15 años, sugiere que factores ambientales específicos tienen influencia en el resultado de la la alergia en sujetos específicos.

Durante décadas, se intentó detener la creciente ola de alergias alimentarias instando a los padres a evitar exponer a sus hijos a alimentos como el huevo, el maní y el pescado, etc. (considerados como alérgenos frecuentes) temprano en la vida, una recomendación basada en la idea de que, la exposición temprana llevaba a sensibilización alérgica.

Aunque los factores genéticos pueden predisponer a los individuos al desarrollo de alergias, no pueden explicar los cambios en la epidemiología en este corto período de tiempo, lo que sugiere que los factores ambientales pueden desempeñar un papel en el desarrollo de los trastornos alérgicos, incluyendo la vía de parto, el uso de antibióticos, la microbiota intestinal, la falta de lactancia materna y la dieta temprana del lactante.

Las alergias en numerosos casos, se desarrollan cono consecuencia de la pérdida de tolerancia inmune, que da como resultado la sensibilización alérgica y la posterior manifestación y progresión de la enfermedad.

Desarrollo de la Tolerancia Inmune: La tolerancia inmunológica es el estado de falta de respuesta del sistema inmune a las sustancias o tejidos que tienen el potencial de inducir una respuesta inmune.

La exposición inicial a alérgenos alimentarios se produce predominantemente a través del tracto gastrointestinal, o la piel. En el tracto gastrointestinal, los dos factores principales que influyen en la tolerancia inmune son los factores dietéticos, y la composición/ función de la microbiota intestinal.

La microbiota intestinal, podría definirse como los trillones de microbios que habitan colectivamente en la luz intestinal,  una evidencia creciente muestra que los patrones alterados de la exposición microbiana (disbiosis) temprano en la vida, pueden conducir al desarrollo de AA al influir negativamente en el desarrollo del sistema inmune. Por lo tanto, la microbiota intestinal podría considerarse un objetivo potencial para la intervención preventiva y terapéutica contra las alergias alimentarias.

En general, la alergia alimentaria afecta aproximadamente al 6% de los lactantes menores de tres años, y la prevalencia disminuye durante la primera década.  

La AA representa un problema de salud importante en la infancia. La prevalencia parece estar aumentando tanto en los países desarrollados, como en los países en transición, donde un verdadero aumento ha sido difícil de demostrar

Más del 90% de las alergias alimentarias son causadas por 8 alérgenos comunes; a saber: huevos, maní, leche de vaca, soja, nueces, mariscos, pescado y trigo.

 

Un posible factor para la mayor prevalencia de alergia a los alimentos, puede ser retrasar la introducción de alimentos de “alto riesgo”. Hay evidencia de que es probable que el consumo temprano, en lugar de la introducción tardía de alimentos sea más beneficioso como estrategia para la prevención primaria de la alergia a los alimentos.

 

Al nacer, el sistema inmune ha heredado genéticamente mecanismos de acción, pero carece de datos. Tiene cierto conocimiento de sí mismo (antígenos propios), adquirido a medida que los linfocitos maduran en el timo y un conocimiento mínimo del mundo exterior, transferido desde la madre a través de la placenta. Después del nacimiento necesita exposiciones microbianas por varias razones. Unas son parte de las señales dependientes de microbios para el desarrollo del sistema inmune, anteriormente mencionado.

La exposición a una amplia biodiversidad de organismos construye un recuerdo (base de datos) de diversas estructuras moleculares, que activa el posterior y rápido reconocimiento de nuevos organismos peligrosos: esto funciona porque todas las formas de vida comparten bloques moleculares básicos. Por otra parte, los componentes microbianos como los peptidoglicanos y los lipopolisacáridos (LPS) tomados del intestino mantienen la activación de base, del sistema inmune innato.

¿Qué microorganismos  tienen un papel inmunorregulador?

Los organismos inmunorreguladores son aquellos con los que hemos evolucionado conjuntamente, y que deben ser tolerados. Estos incluyen a la microbiota normal, o flora microbiana normal, o microbioma humano, es el conjunto de microorganismos que se localizan de manera normal en distintos sitios de los cuerpos de los seres vivos pluricelulares, tales como el cuerpo humano (intestino, vía aérea, piel, genitourinario, orofaríngeo) que como comensales,  desempeñan funciones fisiológicas cruciales, y claramente no deben ser atacados.

También evolucionamos para tolerar organismos inofensivos (bacterias, arqueas, hongos, virus, protozoos, etc.) del medio ambiente natural, en el agua, el aire y el suelo, ya que estos son inevitablemente llevados al cuerpo diariamente en grandes cantidades (algunos de estos podrían, de hecho, incorpórarse a la microbiota). Finalmente, evolucionamos para tolerar un subconjunto específico de infecciones de nuestro pasado evolutivo, a veces denominadas 'infecciones antiguas'.

Actualmente, hay suficiente evidencia de que la introducción temprana de alimentos en lugar de la tardía es más beneficiosa como estrategia para la prevención primaria de la alergia alimentaria.

Un reciente ensayo controlado aleatorizado mostró que, 1 huevo por día, entre los 6-9 meses de edad (alimento considerado uno de los alérgenos más frecuentes – y prohibido en la introducción temprana de los semisólidos durante muchos años) aumentó el puntaje z de longitud para la edad en 0,63, y redujo el retraso en el crecimiento en un 47%; en una población andina (Ecuador). No hubo evidencia de alergias al huevo. El huevo, generalmente asequible y accesible, tienen el potencial de contribuir a los objetivos globales de retraso en el crecimiento.  

En comparación con otros alimentos, el huevo contiene altas concentraciones de colina, un nutriente que ha demostrado favorecer el crecimiento, en modelos animales principalmente.

DIAGNOSTICO

Las alergias alimentarias son heterogéneas en relación a su fisiopatología subyacente (p. Ej., mediada por vías inmunológicas IgE y no IgE) y sus manifestaciones clínicas (desde erupciones leves, hasta anafilaxia potencialmente mortal).

La bibliografía sobre alergias alimentarias carece de un consenso claro con respecto a los enfoques diagnósticos y de manejos más eficaces incluso para las afecciones más comunes.

Diagnóstico de alergias a los alimentos

No existen criterios bien aceptados para diagnosticar alergias alimentarias. Numerosas pruebas de diagnóstico se han propuesto como útiles  juntos a la historia clínica para establecer el diagnóstico. Los más comúnmente estudiados son los skin prick testing (SPT) pinchando la piel con una aguja o alfiler que contiene una pequeña cantidad del alergeno, determinaciones de IgE específicas de alimentos en suero y pruebas del parche para atopia (APT:Atopy Patch Testing) las pruebas de parche ayudan a identificar qué sustancias pueden estar causando una reacción alérgica de tipo retardado en un paciente, y pueden identificar alérgenos no identificados mediante análisis de sangre o pruebas cutáneas, aunque APT no tiene un uso clínico generalizado.

Debido a la falta de pruebas estandarizadas y la falta de estudios que muestren las ventajas de la prueba del parche de atopía sobre SPT o  IgE, las APT no se recomiendan para el diagnóstico de rutina de la alergia alimentaria.

La prueba de provocación alimentaria controlada con placebo generalmente se considera el criterio estándar.

Pruebas de diagnóstico para la alergia a los alimentos

In vivo skin prick testing  y  IgE serica,  para alérgenos alimentarios son las pruebas de primera línea para evaluar la sensibilización a IgE. Sin embargo, al igual que el historial del paciente, estas pruebas no siempre pueden diagnosticar con precisión la alergia a los alimentos.

A fin de definir la relevancia clínica de las investigaciones iniciales, una dieta eliminando los alimentos involucrados, y un desafío oral son requeridos para la alergia alimentaria mediada por IgE y no IgE.

La metodología general de una prueba de desafío oral es administrar el alimento sospechoso en dosis gradualmente crecientes en un entorno médico. Un desafío abierto se refiere a una prueba de desafio oral en la que el paciente puede reconocer el alimento objetivo sin cegamiento.

El propósito de 'diagnosticar' una alergia alimentaria no es solo para confirmar si el paciente es alérgico, sino también para determinar el 'nivel de seguridad' del consumo. En este momento, las pruebas de desafío oral son el único procedimiento de diagnóstico que puede determinar el nivel de umbral, y la gravedad de los síntomas.

Incluso después de un desafío positivo, proporcionar instrucciones cuantitativas sobre la dieta permite al paciente introducir la comida alergénicas. Las evaluaciones repetidas, y las instrucciones dietéticas pueden lograr la liberación de una dieta de eliminación, antes que continuarla.

En ausencia de anafilaxia, los resultados de la prueba de IgE específica para alimentos en suero para determinar la necesidad de una dieta de eliminación de alimentos no son suficientes, especialmente en niños con dermatitis atópica. En esas circunstancias, los desafíos orales de alimentos pueden estar indicados para confirmar el estado de alergia a los alimentos.

La evaluación recomendada para la alergia a los alimentos, que incluye un historial detallado y un examen físico, seguida de pruebas in vivo e in vitro basadas en la historia, la eliminación de alimentos determinada por los resultados y un desafío oral cuando es incierto, no ha cambiado a lo largo de los años

Los test dérmicos positivos, no son suficientes para determinar una alergia a un determinado alimento, con la consecuencia de su exclusión en la alimentación del niño. Muchos de los niños que bajo estas circunstancias se les ha pohibido un alimento determinado, a veces muy necesario para su nutrición, al ser desafiados con el alimento prohibido, resulta que el mismo es tolerado en un gran porcentaje, mostrando que no tienen una hipersensibilidad al mismo.

Como se observa, niños a los que se les habia recomendado evitar los alimentos que figuran en el cuadro, al ser enfrentados a un desafio oral, en ~ 90% el desafió eran negativo.

El estudio de Fleischer demostró que, el 84% - 93% de los alimentos que se evitaron, se restablecieron a la dieta después de un desafío oral a los alimentos “prohibidos”, lo que indica que la gran mayoría de los alimentos que se habían restringido podrían tolerarse.

Manejo de la alergia a alimentos

El tratamiento clínico de la alergia alimentaria incluye intervenciones a corto plazo para controlar las reacciones agudas, y las estrategias a largo plazo para minimizar el riesgo de nuevas reacciones.

El último objetivo se logra principalmente a través de la modificación de la dieta, la educación, enfoques conductuales para evitar alérgenos, y estrategias de manejo farmacológicas y no farmacológicas para reacciones posteriores.

Como con todas las alergias, el primer tratamiento de la alergia a los alimentos es evitar los alérgenos. Los padres deben recibir instrucciones sobre cómo leer las etiquetas, evitar la contaminación cruzada cuando preparan alimentos y el riesgo de exposición al comer fuera del hogar y en los restaurantes.

Después de identificar los alérgenos alimentarios y recibir instrucciones sobre medidas de evitación, a todos los pacientes y cuidadores se les debe enseñar a reconocer y tratar las reacciones alérgicas a los alimentos. Los planes de acción de alergia a los alimentos ampliamente disponibles son útiles para ayudar a los pacientes y sus familias a reconocer las reacciones y cuándo usar la epinefrina.

La epinefrina causa vasoconstricción y broncodilatación, disminuye el edema de la mucosa de la vía aérea superior e impide la liberación posterior de mediadores de las reacciones. Los autoinyectores de epinefrina, son el principal tratamiento utilizado para controlar la anafilaxia.

Los antihistamínicos no son óptimos en el tratamiento de la alergia a los alimentos debido a un inicio de acción lento, la falta de efecto sobre los síntomas respiratorios, y el uso para la anafilaxia no está aprobado por la FDA. En general, los antihistamínicos se pueden usar como terapia adjunta para prevenir y aliviar las reacciones de la piel.

Los Parámetros de Práctica de Anafilaxia del Departamento de Emergencias encontraron poca evidencia del uso de esteroides orales para tratar la anafilaxia. Los estudios revisados demostraron que los esteroides necesitan de 4 a 6 h para que funcionen, lo que indica que no tienen ningún rol en el manejo de los síntomas agudos. Tampoco encontraron evidencia de que los antihistamínicos o los esteroides sean necesarios después de que el paciente abandona el departamento de emergencias.

Existe un interés creciente en la efectividad de los posibles enfoques de tratamiento inmunomodulador, incluida la inmunoterapia sublingual y oral para inducir tolerancia.

 

Al primer impacto lo nuevo da miedo, para conseguir avanzar es necesario superar esa sensación de alarma.'

SUSANA TAMARO -  Escritora y novelista italiana