Dr. Juan Carlos Iannicelli
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314 visitas Publicada: 06/22/18

BRONQUIOLITIS AGUDA

ACTUALIZACIÓN BIBLIOGRÁFICA - CONTROVERSIAS TERAPEUTICAS.

La bronquiolitis aguda, una infección viral del tracto respiratorio inferior, es una de las cargas de salud más importantes para los bebés y niños pequeños en todo el mundo. El virus sincicial respiratorio (VSR) es la causa viral más prevalente de la bronquiolitis en los bebés. Las estimaciones globales sugieren que alrededor de 34 millones de nuevos casos de infección de las vías respiratorias inferiores por el virus sincicial respiratorio ocurren globalmente en niños menores de 5 años, con 3-4 millones de ingresos en hospitales y alrededor de ~200.000 muertes por año, predominantemente en el mundo en desarrollo.

EPIDEMIOLOGíA:

América latina. Un meta-análisis (2014) que tomó en cuenta datos de 74 de estudios publicados, que informan pacientes con infección probable o confirmada por VSR en bases de datos médicas. Al considerar todos los países, el porcentaje más alto de VSR (41.5%), en pacientes con infección respiratoria baja se encontró en el grupo de 0 a 11 meses de edad.

En todos los países, los porcentajes fueron cada vez más bajos a medida que se incluyeron niños mayores en los análisis. El porcentaje de VSR en  infecciones respiratorias del tracto inferior, en las personas mayores fue de 12,6. El porcentaje de infección por VSR en recién nacidos hospitalizados fue del 40,9%.

La tasa de mortalidad combinada para la infección por VSR fue de 1.74% en los primeros 2 años de vida. La duración promedio de la hospitalización excluyendo las unidades de cuidados intensivos entre los niños con factores de riesgo de enfermedad grave fue de ~13días, mientras que promedió ~7 días en niños sanos.

La bronquiolitis es una infección estacional, con un lapso que comienza a mediados del otoño y principio de primavera. Globalmente, independientemente de la región, la infección por el virus sincicial respiratorio alcanza un pico constante durante las epidemias anuales o bianuales. Aunque el pico y la duración de estas epidemias varían en todo el mundo, son consistentes año tras año dentro de un país.

Algunos datos sugieren que el clima también podría estar asociado con la prevalencia de la infección por el VSR, con una vigilancia mundial que sugiere que la infección alcanza su punto máximo durante los meses húmedos en las zonas con alta precipitación y durante los meses más fríos en las regiones cálidas. El hacinamiento en zonas densamente pobladas, en épocas de lluvia, o meses más fríos podría ser un factor que facilita la transmisión viral.

La infección se adquiere mediante la inoculación de secreciones contaminadas en la mucosa nasal o conjuntival, o mediante la inhalación de gotitas respiratorias grandes (> 5 μm de diámetro) que contienen virus de un paciente infeccioso, ubicado al menos a 2 metros.  

Los humanos no se hacen resistentes a la infección por VSR adquirida naturalmente, en parte debido a la variación antigénica entre cepas y en parte por factores de inmunidad humoral y celular pobremente entendidos. La introducción de VSR en una guardería lleva a enfermedad virtualmente en el 100 % de los niños expuestos. El contagio se modifica, aunque no se anula por inmunidad específica. El VSR también sobrevive por horas en tejidos, avalando un rol para la transmisión por objetos inanimados.

En un meta-analisis reciente, donde se consideraron la hospitalización y la mortalidad relacionadas con la infección por VSR se encontró que:

Una proporción sustancial de la morbilidad asociada al VSR ocurre en el primer año de vida, especialmente en los niños que nacen prematuramente. Estos datos confirman la importancia de la enfermedad por VSR como causa de hospitalización, y como un contribuyente significativo a la mortalidad pediátrica, y demuestran, aún más la edad gestacional como un determinante crítico de la gravedad de la enfermedad.

En los estudios incluidos en el meta-analisis llamativamente no figuraban registros adecuados de las caracteristicas individuales de los paciente que fallecian por bronquiolitis, en consecuencia, no se puede excluir el papel de la comorbilidad en las muertes relacionadas con el VRS.

Fisiopatología

Después de un período de incubación de 4 a 6 días, la replicación viral en el epitelio nasal produce congestión, rinorrea, irritabilidad y mala alimentación. La fiebre ocurre en aproximadamente el 50% de los bebés infectados. Una vez en el tracto respiratorio inferior, el virus infecta las células epiteliales ciliadas de la mucosa de los bronquiolos y neumocitos en los alvéolos. Dos glicoproteínas de superficie VSR, F y G, median la unión viral al glicocalix de la célula diana. La unión viral inicia un cambio conformacional en la proteína F a una estructura posfusión que facilita la fusión de la envoltura viral y la membrana plasmática de la célula huésped, lo que da como resultado la entrada viral en la célula. Las respuestas inmunitarias innatas y adaptativas están involucradas en la eliminación viral, y la mayoría de los niños hospitalizados son dados de alta después de 2 a 3 días. La regeneración del epitelio bronquiolar comienza dentro de los 3 a 4 días posteriores a la resolución de los síntomas.

La bronquiolitis se caracteriza por inflamación extensa y edema de las vías respiratorias, aumento de la producción de moco y necrosis de las células epiteliales de las vías respiratorias. El virus sincicial respiratorio se une a las células epiteliales y replica, lo que resulta en necrosis epitelial y destrucción ciliar. La destrucción celular desencadena una respuesta inflamatoria con proliferación de células polimorfonucleares y linfocitos. La submucosa y los tejidos adventicios se vuelven edematosos con una mayor secreción de moco. Los tapones compuestos de residuos celulares y moco, se forman en los bronquios y conducen a obstrucción bronquiolar, atrapamiento de aire y diferentes grados de colapso lobar.

Microbiología

Las pruebas moleculares han llevado a una mejor comprensión de los virus asociados con la bronquiolitis. El virus sincicial respiratorio sigue siendo el virus más comúnmente identificado, detectado en el 41-83% de los pacientes. Otros virus asociados con bronquiolitis incluyen rinovirus, metapneumovirus, coronavirus, bocavirus humano, virus de influenza, adenovirus y virus parainfluenza. Los datos de algunos estudios han demostrado que en las infecciones que involucran un solo virus, el VSR se asocia con un curso más severo en comparación con otros virus.

Hasta el 30% de los niños con bronquiolitis tienen coinfecciones con otros dos virus, con la combinación del virus sincicial respiratorio y el rinovirus siendo el más comúnmente reportado. Alguna evidencia sugiere que la coinfección en bronquiolitis, particularmente el virus sincicial respiratorio en combinación con rinovirus o metapneumovirus, podría estar asociados con un curso de enfermedad más grave en comparación con la infección por un solo virus, sin embargo otros estudios no confirman esta asociación.

Los niños menores de 6 meses de edad tienen significativamente más probabilidades de ser VSR positivos, que los niños mayores, pero hubo una correlación positiva significativa entre la edad (en meses) y la concentración de VSR.

Agrupadamente, estos datos implican que las concentraciones más altas de VSR en el tracto respiratorio superior, no se asocian a una enfermedad más grave, porque los niños mas grandes con VSR, tenían concentraciones más altas de VSR, y tenían menos probabilidades de ser hospitalizados.

TERAPEUTICA y CONTROVERSIAS

Es decepcionante que a pesar de que la bronquiolitis es una condición muy común que causa una morbilidad y mortalidad significativas en la infancia, solo unos pocos tratamientos específicos hayan demostrado hasta ahora claramente mejoras importantes desde el punto de vista clínico. Los tratamientos usados, y cuestionados son los siguientes entre otros: 

1- Uso de broncodilatadores

2- Uso de corticoides

3- Uso de solución salina hipertónica

4- Uso de antibioticos

BRONCODILATADORES

¿DEMASIADO USADOS?

Uno de los tratamientos disponibles, los broncodilatadores, han mostrado cambios estadísticamente significativos, aunque clínicamente insignificantes, en los puntajes clínicos entre pacientes ambulatorios. El efecto para los pacientes hospitalizados es menos claro e incluso contradictorio.

Las pautas de bronquiolitis de la Academia Americana de Pediatría (AAP) no recomiendan el uso rutinario de broncodilatadores.

Aunque varios estudios y revisiones han evaluado el uso de medicamentos broncodilatadores para la bronquiolitis viral, la mayoría de los ensayos controlados aleatorios no han demostrado un beneficio consistente de los agentes α- o β-adrenérgicos. Varios metanálisis y revisiones sistemáticas han demostrado que los broncodilatadores pueden mejorar los puntajes de los síntomas clínicos, pero no afectan la resolución de la enfermedad, la necesidad de hospitalización, ni la duración de la internación.

Los broncodilatadores no reducen la tasa de ingresos hospitalarios después del tratamiento ambulatorio, no acortan la duración de la hospitalización ni acortan el tiempo hasta la resolución de la enfermedad en los estudios domiciliarios. Producen pequeñas mejoras a corto plazo en los puntajes clínicos de los bebés tratados como pacientes ambulatorios. Sin embargo, este beneficio a corto plazo debe sopesarse contra los costos y los efectos adversos de estos agentes. Los estudios más recientes se suman a la creciente evidencia de que los broncodilatadores causan taquicardia y temblores. Estos factores inclinan el equilibrio de  riesgo/beneficio, hacia un riesgo mayor que el beneficio del uso de broncodilatadores para la bronquiolitis.

En una importante revisión los autores (Cochrane 2104) concluyen que los brocodilatadores no son eficaces en el tratamiento habitual de los niños con sibilancias por primera vez que se presentan con los hallazgos clínicos de la bronquiolitis, ya sea en el ámbito hospitalario o ambulatorio.

Según otros autores- un subgrupo de lactantes con bronquiolitis puede tener una obstrucción reversible de la vía aérea como resultado de la constricción del músculo liso, es decir responden a los broncodilatadores,  y los intentos de determinar a este subgrupo de pacientes, hasta ahora no han tenido éxito, porque los metodos de evaluación de mejoría luego de la administración del broncodilatador no son conocidos ni confiables.

Después de una sola dosis inhalada, la concentración plasmática máxima se produce a los 10 minutos y el máximo efecto broncodilatador se produce entre 12-15 minutos en la práctica clínica. 

Algunos autores se inclinan por las recomendaciones mas antiguas publicadas por la Academia Americana de Pediatria (2006 vs. 2014), sobre el uso de los broncodilatadores en la bronquiolitis aguda.

AAP 2006: “Los broncodilatadores no deben usarse de forma rutinaria en el tratamiento de la bronquiolitis (recomendación: con limitaciones, preponderancia del daño del uso, sobre el beneficio). Una prueba cuidadosamente supervisada de los medicamentos α- Adrenérgicos o β- Adrenérgicos es una opción. Los broncodilatadores inhalados deben continuarse solo si existe una respuesta clínica positiva documentada al ensayo utilizando un medio objetivo de evaluación”.

Es más apropiada que la expresada en las guías AAP 2014: “Los médicos no deben administrar albuterol (o salbutamol) a bebés y niños con un diagnóstico de bronquiolitis. Aunque varios estudios y revisiones han evaluado el uso de medicamentos broncodilatadores para la bronquiolitis viral, la mayoría de los ensayos controlados aleatorios no han demostrado un beneficio consistente de los agentes α-o β-adrenérgicos”.

Debido a que ni el agente, el número de dosis, la duración, ni el mejor procedimiento para realizar este ensayo están claramente establecidos en la literatura, futuros estudios deberían resolver estos problemas, para reforzar una recomendación más concreta y práctica.

¿DEBEMOS AUMENTAR LA DOSIS?

Es una práctica habitual la administración de 2 ó más aplicaciones de un broncodilatador  administradas con un aerosol de dosis medida, y espaciador, en niños con bronquiolitis aguda, de acuerdo con algunos autores el uso de una dosis fija de salbutamol, causa una exposición reducida del fármaco en niños más pequeños, con el riesgo de una dosis subóptima. Para una exposición sistémica similar independientemente de la edad, la dosificación de  salbutamol con un aerosol de dosis medida, y espaciador; debe ajustarse a la edad o al tamaño, pero no a una base fija

A veces, los broncodilatadores pueden aumentar paradójicamente la obstrucción de las vías respiratorias en la infancia, debido a que bajo circunstancias normales, la contracción tónica del músculo liso mantiene abierta las vías respiratorias pequeñas. La administración de broncodilatadores que relajan el músculo liso puede conducir a un mayor colapso las vías respiratorias.

CORTICOIDES

¿SON ÚTILES O NO?

Una revisión Cochrane que incluyó 13 ensayos de 1198 niños de 0 a 30 meses no pudo demostrar mejoras en la duración de la estadía, puntaje clínico, tasas de ingreso hospitalario o tasas de readmisión, para corticosteroides sistémicos o inhalados administrados en el hospital, o en el servicio de emergencia hospitalario. 

Sin embargo, Weinberger citó varios estudios pequeños que sugieren que los esteroides sistémicos en dosis altas tempranamente en el curso de la bronquiolitis pueden ser efectivos para prevenir la progresión de la inflamación o, al menos, para modificar su curso.

Plint et al. Encontraron que la combinación de dexametasona y epinefrina puede reducir los ingresos hospitalarios para los bebés con bronquiolitis tratados en el servicio de urgencias. En este ensayo, 800 niños fueron asignados a 1 de 4 grupos de tratamiento (epinefrina nebulizada y dexametasona oral, epinefrina nebulizada y placebo oral, placebo nebulizado y dexametasona oral, o placebo nebulizado y placebo oral). Solo los bebés en el grupo de epinefrina-dexametasona tuvieron una probabilidad significativamente menor de ser ingresados en el hospital dentro de los 7 días de tratamiento.

Sumner y cols., usando datos del ensayo canadiense Bronquiolitis Epinephrine Steroid Trial, descubrieron que la epinefrina y la dexametasona son el tratamiento más rentable para la bronquiolitis en bebés de 6 semanas a 12 meses.

Los corticosteroides pueden ser útiles en pacientes con antecedentes de enfermedad reactiva de las vías respiratorias. No se ha demostrado que el tratamiento con esteroides disminuya la incidencia a largo plazo de sibilancias o asma después de la infección por VSR. El tratamiento con esteroides nebulizados no ha demostrado ser eficaz.

En un estudio con un número no muy importante de pacientes, seleccionados por antecedentes de eczema o asma, la dexametasona oral administrada con salbutamol redujo significativamente la duración hasta la recuperación clínica para el alta, en el tratamiento de la bronquiolitis en pacientes con eczema o antecedentes familiares de asma en un familiar de primer grado. Un régimen de dosificación algo más prolongado también puede reducir la necesidad de visitas después del alta. 

Solución salina hipertónica

Mientras que la solución salina hipertónica nebulizada se ha utilizado para tratar a niños hospitalizados y ambulatorios con bronquiolitis viral con diversos grados de éxito, existe una evidencia convincente que no respalda el efecto de la solución salina hipertónica en la reducción de la estancia hospitalaria aguda viral bronquiolitis en una población típica de los EE. UU. (Donde la duración de la estadía es de 2.4 días en promedio)

El tratamiento con solución salina hipertónica nebulizada no redujo significativamente la tasa de ingresos hospitalarios entre los bebés con un primer episodio de bronquiolitis aguda moderada a grave que ingresaron en un servicio de emergencia pediátrico, en relación con la solución salina normal, pero los eventos adversos leves fueron más frecuentes en el grupo de solución salina hipertónica.

Para comparar la eficacia y la seguridad de una solución salina al 5%, 3% y 0,9% para tratar la bronquiolitis aguda en el contexto prehospitalario, se realizó un ensayo doble ciego que incluyó lactantes< 18 meses de edad tratados en un entorno urbano de atención urgente. Un total de 165 pacientes fueron asignados al azar para recibir solución salina nebulizada al 5%, 3% o 0.9% (normal) con epinefrina cada 4 horas.

Se concluyó que la nebulización con solución salina hipertónica al 5% es segura y puede ser superior al tratamiento actual para el tratamiento ambulatorio de bronquiolitis en la enfermería temprana.  

ANTIBIOTICOS

Los virus son los principales agentes etiológicos en la bronquiolitis; por lo tanto, no se ha demostrado que la administración habitual de antibióticos influya en el curso de esta enfermedad. En recién nacidos con enfermedades agudas, excluir la presencia de infección bacteriana secundaria por motivos clínicos puede ser difícil. Por lo tanto, la administración de antibióticos de amplio espectro en estos lactantes críticamente enfermos se puede justificar hasta que los resultados del cultivo bacteriano sean negativos. Los estudios han demostrado que el riesgo de infecciones bacterianas serias concurrentes en lactantes de apariencia no tóxica con bronquiolitis es bajo.

EPINEFRINA

La epinefrina racémica para bebés y niños con bronquiolitis no se recomienda. Una revisión sistemática de la evidencia con respecto al uso de epinefrina en la bronquiolitis no encontró diferencias en la necesidad de ingreso hospitalario o la duración de la estadía, y no hubo diferencia en la resolución de los síntomas.