HIERRO: SUPLEMENTACIÓN Y TRATAMIENTO - EN NIÑOS

Actualmente, la literatura médica nos ofrece información la cual genera una controversia sobre conceptos tradicionales, referidos a la incoporación de hierro, en niños sin déficit del mismo.

INTRODUCCIÓN:

REGULACIÓN DE LA ABSORCIÓN:

En un estudio conducido por Domellöf  se observó inesperadamente que, la absorción de hierro a los 9 meses de edad no se correlacionó con el nivel de hierro de los pacientes (en teoría, los que tenían déficit deberían absorber mas, que los no deficientes), pero si se correlacionó significativamente con la ingesta de hierro en la dieta (>ingesta, >absorción), incluyendo los suplementos de hierro.

 Los cambios en la regulación de la absorción de hierro entre los 6 y 9 meses, mejora la capacidad del niño para adaptarse a una dieta baja en hierro y proporcionar un mecanismo por el cual algunos niños, pero no todos, evitan la deficiencia de hierro a pesar de una ingesta  pobre en hierro  durante la infancia tardía (aumentando su capacidad de absorción)

• Domellöf M.  Iron absorption in breast-fed infants: effects of age, iron status, iron supplements, and complementary foods. Am J Clin Nutr. 2002; 76:198–204  

Los estudios sugieren que los bebés con bajo nivel de hierro son capaces de compensar el deterioro de su estado mediante el aumento de la absorción de hierro, mientras que los niños con nivel adecuado de hierro, a los cuales se les da hierro adicional no son capaces de disminuir la absorción de hierro para protegerse contra un aporte exagerado, producto de las estrategias de fortificación o suplementación, que pueden conducir a un aporte de hierro  por encima de las recomendaciones o que podría tener inesperadas consecuencias negativas.

• Hicks D. Iron Deficiency, but Not Anemia, Up regulates Iron Absorption in Breast-Fed Peruvian Infants. J. Nutr. 2006. 136: 2435–2438.

 El exceso de hierro puede no ser inocuo.

Actualmente existen controversias en cuanto a la suplementación de hierro en niños no anémicos, ya que el supuesto, de que la suplementación de hierro medicamentoso no es dañina, (el intestino regularía la absorción dependiendo del estado del hierro del niño) en niños que no lo necesitan, podría ser erróneo.

En el estudio conducido por Idjaradinata, donde se evaluó los resultados de la suplementación de hierro en niños no deficientes de hierro. Se comparó un grupo suplementado con hierro vs. un grupo con placebo, se  observo que el grupo tratado con Fe tuvo una ganancia de peso menor que el grupo placebo (p 0.02)

 Estos resultados sugieren que la suplementación de Fe en niños sin deficiencia de hierro, pueden retardar su crecimiento.

• Idjradinata P. , Pollitt, E. Adverse effect of iron supplementation on weight gain of iron-replete young children. Lancet, 1994, 343: 1252 – 1254.  

La suplementación de hierro es una conducta habitual, recomendada para prevenir la deficiencia de hierro durante la infancia, aún en poblaciones con una  prevalencia baja de anemia por deficiencia de hierro.

Domellof, en su trabajo, concluye que la suplementación de hierro a lactantes amamantados puede beneficiar a aquellos con Hb bajas, pero puede representar un riesgo, en aquellos con una Hb normal. Demostrando que bajas dosis diarias de hierro, en amamantados a los 4-9 meses de edad, tuvieron un efecto negativo en el crecimiento linear y en la circunferencia craneal, en niños suecos. La explicación a este concepto es que los niños a esa edad no regulan la absorción del hierro ingerido.

Refiere en su estudio, que la regulación del metabolismo del hierro es inmaduro antes de los 6 meses, es decir no puede auto-regular la absorción en relación a su estado férrico, y que ambas, Hb y ferritina en plasma aumentaron con suplementos de hierro a esta edad, incluso cuando los valores iniciales están muy por encima de los puntos de corte estándar.

• Dewey G., Domellof M. - Iron Supplementation Affects Growth and Morbidity of Breast-Fed Infants: Results of a Randomized Trial in Sweden and Honduras. J. Nutr. 2002. 132: 3249 – 3255

Los mismos autores en otra publicación, donde compararon niños amamantados, de dos poblaciones con distinto riesgo para anemia (Honduras y Suecia), concluyeron que la suplementación de hierro, en poblaciones donde la anemia por deficiencia de hierro no es frecuente (Suecia) no es beneficiosa, sino que puede ser perjudicial, particularmente antes de los 6 meses de edad. En la misma cohorte se observó que la suplementación alteraba el crecimiento lineal.

• Domellöf et al. Iron supplementation of breast-fed Honduran and Swedish infants from 4 to 9 months of age.  J Pediatr 2001; 138:679-87

En un interesante estudio realizado por Lozoff,  los niños que recibieron fórmula fortificada con hierro “alto” 12,7 mg /L, durante la infancia tenían puntuaciones más bajas cognitivas y visuo-motor a los 10 años que aquellos que recibieron la fórmula baja en hierro (2.3 mg/L). 

Esto se observó con los niños que tenían un alto nivel de Hb, en cambio los que tenian Hb bajas, se beneficiaban con el aporte del hierro suplementados en las fórmulas.

Los niños con niveles altos de hemoglobina tenían puntajes inferiores a  los 10 años de edad, como resultados de las pruebas, si recibieron la fórmula fortificada con hierro-alto, mientras que aquellos con niveles bajos de hemoglobina tenían las puntuaciones más altas.

El pobre desarrollo, en los niños con altos niveles de hemoglobina en la infancia,  que recibieron la fórmula fortificada de hierro, se justificaría por que,  el suplemento de hierro en niños hierro-suficientes, al no poder regular su absorción, puede tener efectos adversos sobre el resultado del neurodesarrollo.

• Lozoff, B. Iron-Fortified vs Low-Iron Infant Formula. Developmental Outcome at 10 Years. Arch Pediatr Adolesc Med.  2012; 166: 208 – 215.         

Marcadores genéticos específicos, en adultos sanos, han sido previamente identificados e influencian  los niveles de la transferrina, la proteína que transporta el hierro en los tejidos, en la sangre y el cerebro.
Se descubrió, que los niveles de transferrina están relacionados con diferencias detectables en la macro y micro estructura del cerebro vivo.   
Este descubrimiento puede esclarecer sobre los mecanismos neuronales por los cuales el hierro afecta la cognición, neurodesarrollo y neurodegeneración.  Algunas regiones del cerebro implicadas en la neurodegeneración mostraron volúmenes estructurales más bajos en aquellos con alto contenido de hierro, y bajos niveles de transferrina, por  lo que la sobrecarga de hierro puede promover la atrofia neuronal en las estructuras que contienen hierro.

Tanto la  deficiencia como el exceso de hierro pueden afectar la función del cerebro, la regulación del transporte de hierro en el cerebro es crucial para la cognición. Aunque los niveles de transferrina sean bajos, la transferrina en el LCR está totalmente saturada con Fe. 

• Jahanshad, N. Brain structure in healthy adults is related to serum transferrin and the H63D polymorphism in the HFE gene. PNAS 2012; published ahead of print January 9, 2012, doi: 10.1073/pnas. 1105543109 
  

Aunque falta esclarecer esta controversia, esto al menos, nos condiciona a conocer el estado férrico del niño, a cualquier edad, para evaluar si es necesario o no administrar hierro, a través de parámetros de laboratorio confiables; así solo suplementaríamos con hierro a los niños en déficit y dejaríamos bajo supervisación  a los suficientes, no deficientes

Otra cuestión es, con que parámetros de laboratorio nos manejamos, y cuales son los valores normales, para los distintos grupos etareos. Se sabe que la Hb no es un buen parámetro para diagnóstico de anemia ferropénica. Por otro lado se cuentan con muy pocos trabajos que definan los puntos de corte de Hb, para una población normal, en niños menores de 6 meses.

Además, sería interesante plantear que la suplementación empírica, en niños en riesgo de anemia, debería iniciarse después de los 6 meses de vida, porque como muestran los trabajos, por debajo de esa edad la inmadurez en el control de la auto regulación de la absorción de hierro, en niños quienes no necesitan la suplementación, podría llevarlos a un exceso de hierro corporal, con las desventajas mencionadas.